Kwitansi Form Klaim
Kwitansi Form Klaim
Kwitansi Form Klaim
BULAN …………………………
TOTAL TAGIHAN
TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU
TOTAL
................................................... ...................................................
(Tanggal Diajukan ) (Tanggal Disetujui )
(.....................................) (.....................................)
Nama Jelas Jabatan
:.........................
:.........................
:.........................
:.........................
:.........................
S KESEHATAN)
MLAH
BIAYA
...........................
Disetujui )
....................)
batan
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
………………….,…………….20….
Jumlah Rp.
(………………………….)
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
…………………,……………20….
Jumlah Rp.
(………………………………..)
PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN GDP & GDPP
No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
Diagnosa :……………………….…………………………..
Keterangan :……………………….…………………………..
Kediri, ……………………….
Peserta Dokter yang melayani
(……………...) (………………….)
PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN GDP & GDPP
No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
Diagnosa :……………………….…………………………..
Kediri, ……………………….
Peserta Dokter yang melayani
(……………...) (………………….)