Form Pengajuan Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik

Nama Lengkap:
(termasuk gelar)

Ditujukan untuk:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Keterangan:
Dokter Pemohon
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis
tindakan lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh dokter
pemohon dan menanda-tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda (√) pada kolom yang bertanda ”DIMINTAKAN”, dan tandai
dengan tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu ”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).

Ketua Subkomite Kredensial

1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan
Klinis” yang diminta oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda (√)
apabila DISETUJUI dan tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”
Bagian I : KEWENANGAN KLINIS
DIMINTAKAN DISETUJUI
OLEH DOKTER OLEH KETUA JENIS TINDAKAN
PEMOHON KSM
Anamnesa
1. Mewawancara pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosa
5. Menentukan pelaksanaan dan pengobatan
6. Melakukan tindakan kedokteran
7. Menulis resep obat dan alat kesehatan
8. Menerbitkan surat keterangan dokter

1. Rehabilitasi Distrophia Musculorum

Progresiva
2. Rehabilitasi Spina Bifida
3. Rehabilitasi Congenital Talipes Equino Varus
4. Rehabilitasi Palsy Cerebral
5. Rehabilitasi Cedera Medulla Spinalis
6. Rehabilitasi Parkinsonism
7. Rehabilitasi Pasca Stroke
8. Rehabilitasi Pasca cedera otak traumatik
9. Rehabilitasi Artritis Rematik
10. Rehabilitasi Pasca Amputasi anggota gerak
11. Rehabilitasi Osteoporosis
12. Rehabilitasi HIP Arthroplasti
13. Rehabilitasi Skilosis
14. Rehabilitasi Pasca Operasi Tendon Flexor
15. Rehabilitasi Gagal Jantung Kongestif (CHF)
16. Rehabilitasi Pasca Infark Miokard akut
17. Rehabilitasi Penyakit Paru Obstruktif Kronik
18. Rehabilitasi Penyakit Paru Restruktif
19. Rehabilitasi Sindroma Dekondisi
Jenis tindakan lain yang di minta oleh Dokter Pemohon :

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)
Bagian II : REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR

TANGGAL & TANDA TANGAN TANGGAL & TANDA TANGAN

KETUA KSM KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL

(.................................................) (........................................................)