DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POLIKLINIK POS KESEHATAN 05.10.07

KEPUTUSAN KEPALA POLIKLINIK POS KESEHATAN 05.10.07

NOMOR : SK/...... /LKBP/VI/2019

TENTANG
MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN SEDASI

KEPALA POLIKLINIK POS KESEHATAN 05.10.07

Menimbang : a. Bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan maupun

penanganan kegawat daruratan perlu dilakukan pemberian
anestesi lokal maupun sedasi.
b. Bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi perlu dilakukan monitoring
terhadap status fisiologis pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Poliklinik pos kesehatan 05.10.07
tentang Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama Pemberian
Anestesi Lokal dan Sedasi.

Mengingat : a. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;

b. UU Nomor 35 tahun 2009, tentang Narkotika;
c. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
d. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN POLIKLINIK POS KESEHATaN 05.10.07

TENTANG MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI.
Pertama : Menentukan monitoring status fisiologis selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi sebagaimana terlampir.
Kedua : Monitoring status fisiologis pasien sebagaimana dimaksud dalam
diktum Pertama dilakukan oleh petugas kesehatan baik dokter,
perawat maupun bidan yang bertugas.
Ketiga : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap
status fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan
pasien kepada dokter penanggung jawab pelayanan klinis.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tuban
Pada Tanggal : Juni 2019
Kepala Poliklinik Pos Kesehatan 05.10.07,

Agung Budiono
Pelda NRP.21960278390176
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POLIKLINIK POS KESEHATAN 05.10.07

Lampiran : SK monitoring status fisiologis pasien

selama pemberian anastesi lokal
Nomor :SK/ /LKBP/VI/2019
Tanggal : Juni 2019

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi layanan harus melakukan
monitoring pasien mengenai:
1. Keadaan umum pasien
2. Kesadaran pasien
3. Tanda vital pasien yang meliputi:
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respiratory rate
d. Suhu