JOURNAL READING

NECROTISING FASCIITIS OF THE BREAST : A RARE BUT DEADLY DISEASE

Bertram Marks∗, Tarannum Fasih, Sunil Amonkar, Mujahid Pervaz

terjemahkan oleh :
Zherafhenni Praha Elshiana
J510185053

Pembimbing:
Dr. Budi Yuwono, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH

RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

NECROTISING FASCIITIS OF THE BREAST : A RARE BUT DEADLY DISEASE

Bertram Marks∗, Tarannum Fasih, Sunil Amonkar, Mujahid Pervaz

Yang diajukan Oleh:

Zherafhenni Praha Elshiana
J510185053

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Bedah Program Pendidikan Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing
Nama : dr. Budi Yuwono, Sp. B (.................................)

Dipresentasikan di hadapan
Nama : dr. Budi Yuwono, Sp. B (.................................)
 Fascititis Nekrotikans Payudara: Sebuah Penyakit Langka tapi Mematikan

Abstrak
PENDAHULUAN: Fasciitis nekrotikans adalah infeksi bakteri yang jarang namun
mematikan, yang menyebabkan jaringan lunak dan nekrosis fasia. Hal ini terkait dengan
tingkat kematian 25%. Hal ini ditandai dengan; kulit eritematosa, yang menjadi biru
kehitaman sebelum berkembang menjadi bula hemoragik; nyeri lokal; dan peradangan. Hal
ini paling sering ditemukan pada ekstremitas, perut atau perineum tetapi jarang terlihat di
payudara.
PRESENTASI KASUS: Seorang wanita berusia 54 tahun dengan eritema payudara dan
kenaikan penanda inflamasi. Awalnya diterapi sebagai selulitis, namun ketika gejala tidak
membaik dan antibiotik IV, darahnya memburuk, CT scan dilakukan yang menunjukkan
volume besar gas jaringan lunak interstitial dengan lemak difus terdampar, konsisten dengan
fasciitis nekrotikans. Debridement payudara dari samping, penggunaan antibiotik yang
sensitif dan ITU (intensif terapi unit) mendukung hasil yang memuaskan.
DISKUSI: Kami membahas bagaimana diagnosis dini dapat dilakukan dengan
serangkaiantiga gejala umum pada nekrosis fasciitis, dan bagaimana manajemen optimal
dapat dicapai dengan penggabungan pencitraan dan berhasil untuk mengidentifikasi area
debridement pada nekrosis fasciitis.
KESIMPULAN: Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan jika rasa sakit
tidak sebanding dan ada tanda – tanda sepsis. Untuk membantu diagnosis dini, pencitraan
payudara harus dilakukan secara dini untuk menghindari keterlambatan dalam pengobatan.

Pengantar
Fasciitis nekrotikans adalah peradangan bakteri dari fasia yang menyebabkan nekrosis
jaringan lunak yang mendasari dari lapisan fasia. Hal ini terkait dengan tingkat kematian
yang tinggi sekitar 25%. Untungnya sangat jarang, dengan sekitar 500 kasus dilaporkan
setiap tahunnya di Inggris. Hal paling sering mengenai lapisan superfasial dari ekstremitas,
perut atau perineum dan umumnya dikaitkan dengan cedera traumatis awal. Selanjutnya,
komorbiditas pasien meningkatkan risiko pengembangan fasciitis nekrotikans. Hal ini
termasuk diabetes, imunosupresi dan kelemahan. Kasus fasciitis nekrotikans spayudara
bahkan lebih jarang, sangat sedikit laporan dalam literatur (dibahas di bawah).
 Fasciitis nekrotikans dapat dibagi menjadi dua subtipe. Tipe 1 adalah infeksi polimicrobial,
seperti Staphylococcus aureus dan Escherichia coli, bertindak secara sinergis. Tipe 2
melibatkan Grup A hemolitik streptokokus + /- infeksi dan Staphylococcus adalah [lebih
parah].
Gambaran klinis pada fasciitis nekrotikans adalah eritema, peradangan lokal dan nyeri di
lokasi infeksi. Nyeri sering tidak proporsional untuk temuan pemeriksaan dan berfungsi
sebagai tanda peringatan untuk mendasari fasciitis nekrotikans. Karakteristik perubahan kulit
pada fasciitis nekrotikans biasanya muncul secara terlambat. Dimulai eritema pada kulit,
yang susah dibedakan dengan selulitis, menjadi semakin ungu sebelum akhirnya berubah biru
kehitaman. Nekrosis kemudian membentuk menjadi bula hemoragik. Komplikasi yang paling
mengkhawatirkan adalah syok sistemik yang dapat menyebabkan sindrom beberapa organ
disfungsi dan mati. Dengan gejala NFB gejala pada tahap awal mereka bisa sering mengira
payudara selulitis, dengan kesulitan dalam membedakan secara klinis antara keduanya.
Prinsip-prinsip utama pengobatan adalah antibiotik spektrum luas dengan debridement dari
jaringan nekrotik. Secara tradisional diagnosis dibuat secara klinis dengan sedikit
penggunaan pencitraan radiologi.
Laporan kasus berikut ditulis sesuai dengan guidline Surgical Case Report (SCARE) untuk
meningkatkan transparansi dan akurasi dalam publikasi laporan kasus. Persetujuan dicapai
dari pasien untuk mempublikasikan laporan kasus ini.

Tinjauan Literatur
Fasciitis nekrotikanspada payudara jarang ditemukan dengan beberapa laporan kasus pada
literature. Ringkasan laporan kasus dapat ditemukan dalam pencarian literature “Necrotising
Fasciitis” and “Breast” dalam tabel dibawah (Tabel 1)
Kasus Riwayat Klinis Penyebab Gambaran Terapi Hasil
Medis organisme
Tillet et al 35 Nyeri Group A Tidak ada IV clindamyci Bertahan
10 hari post payudara streptococal dan imipenem;
partum dan kanan dan IV
menyusui dengan polyspecific
local immunoglobuli
eritema n
dan Pembedahan
inflamasi, debridement
diare dan
muntah
Vishwanat 20 Perubahan Tidak Tidak ada IV piperacillin- Bertahan
h et al 20 hari post warna dan disebutkan tazobactum
partum discharge (tazocin) dan
purulen metronidaole
dari Mastektomi
payudara kanan
kanan
dengan
demam
Shah et al 50 Nyeri, Gram positif Tidak ada IV co- Bertahan
DM tipe 2 demam batang & amoxiclav
dan cocus Mastektomi
menggigil kanan
dengan
benjolan
yang
teraba
pada
payudara
kanan
Rajakannu 50 Septic Polymicrobial Tidak ada IV crystalline Bertahan
et al Tidak ada dengan penicillin,
penyakit nekrotik, ceftriaxone dan
yang ulcer metronidazole
 menyertai purulen Mastektomi
dari kanan
payudara
kanan
Flandrin et 75 Nyeri B-hemolytic MRI- IV cefotaxime, Bertahan
al Biopsy payudara streptococci peningkatan metronidazole
jarum kiri, dan intensitas dan linezolid
stereotactic bengkak kulit, Pembedahan
1 minggu dengan jaringan debridement
sebelumnya bengkak subkutan
serta dan fasia
menggigil superfisial
Kacztnski 75 Sangat Pertumbuhan Tidak ada IV cefuroxime Bertahan
et al Hipertensi nyeri, pencampuran dan
eritem, dari bakteri metronidazole
bengkak anaerob, tipe Debridement
payudra viridans awal tidak
kiri dengan streptococcus berhasil
sepsis dan dengan
staphylococcu mastektomi
s coagulase parsial
negtif
Yaji et al 55 Nyeri, Polymicrobial Tidak ada IV tazocin dan Meningga
DM tipe 2 bengkak yang metronidazole l
dan pada berkembang, Mastektomi
hipertensi payudara E.coli dan kiri
kiri dengan pseudomonas
demam
tinggi dan
syok septic
Yang et al 30 Nyeri, Invasive Tidak ada IV gentamicin, Bertahan
Tidak ada bengkak group A clindamycin,
penyakit dan streptococcus teicoplanin dan
penyerta inflamsi dan metronidazole
pada staphylococcu Nipple –
payudara s aureus sparing
 kiri dengan mastektomi
tanda kiri
selulitis
dan
demam
Fayman et 23 Nyeri, Streptococcus Tidak ada IV meropenem, Bertahan
al Obesitas bengkak pyogenes clindamycin
dan PCOs pada dan
payudara vancomycin
kanan Mastektomi
dengan kanan
perubahan
warna dan
discharge
pada
nipple
Soliman et 61 Beberapa Pseudomonas Tidak ada Dalacin, Bertahan
al Tidak ada hari aeroginosa, lincomycin
komorbidita dengan proteus dikonversi ke
s payudara mirabilis dan tazocin dalam
bengkak klebsibella diagnosis
yang pneumonia debridement
sangat yang luas
nyeri
terdapat
pus dan
demam
Marongiu 39 Bengkak Group A CT Debridement Bertahan
et al Tidak ada yang nyeri streptococcus subdermal luas dan
komorbidita dan pyogenes oedema hyperbaric
s demam oxygen dengan
skin grafting
Keune et 47 Demam, Microorganis CT Vancomycin, Bertahan
al Tidak ada menggigil m campuran, penebalan tazocin dan
komorbidita dan gram negative kulit dan clindamycin
s keringat dan positif subcutaneou Debridement
 malam basil dan s gas luas dengan
dengan gram postifi tracking mastektomi
area warna coccus. Strep sederhana
hitam anginosus
berbau Constellatus
pada itermedius
payudara
kiri
Khatri et 35 Pembesara Klebsiella sp Tidak ada IV tazocin Bertahan
al Tidak ada n progresif Debridement
komorbidita payudara kulit
s kanan

Presentasi Kasus
Seorang wanita 54 tahun dengan latar belakang DM tipe II yang kurang terkontrol (HbA1c
= 108) dan obesitas dengan atraumatic, benjolan payudara kanan disertai nyeri muncul sejak
lima hari yang berukuran sedang di Rumah Sakit. Benjolan menjadi semakin menyakitkan
dan diikuti dengan demam. Awalnya pasien ini diperlakukan sebagai abses payudara dengan
flukloksasilin IV untuk mengurangi inflamasi, dengan jumlah sel putih (WCC) 15,25 dan
CRP 301,5. Sebuah USS diatur yang menunjukkan “infeksi superfisial dengan edema sekitar
tetapi tidak ada pengumpulan atau ases”. Pada hari kedua WCC mulai turun dengan terapi
antibiotik intravena tetapi CRPnya terus meningkat dengan rasa sakit yang semakin intesif
dan eritema yang menyebar. Oleh karena itu, antibiotiknya diubah dengan klindamisin IV.
Pada hari keempat, terulangnya USS diminta akibat memburuknya eritema. Ini
menunjukkan “menyebarkan penebalan kulit dan edema pada seluruh kulit payudara” tapi
tidak ada koleksi dibuktikan. Hasil darahnya kembali hari itu dengan CRP dari 611 dan gagal
ginjal akut. Mengingat hasil darah dan kondisinya yang membaik, pasien diperiksa oleh
breast team. Skor LRINEC (perhitungan probabilitas fasciitis nekrotikans) dihitung dengan
nilai 9 dan CT thoraks yang segera dilakukan. Hal ini selesai dalam satu jam dan
menunjukkan “volume gas yang besar dalam jaringan lunak interstitial di seluruh payudara
kanan dengan gambaran lemak yang difus”. Hal ini dianggap konsisten dengan nekrosing
fasciitis payudara dan seseklai klinisnya stabil, pasien menyutujui untuk debridement segera
pada jaringan nekrosis di kedua payudara
 Secara intraoperatif, lemak nekrotik ditemukan di bagian dalam kuadran kanan bawah
yang meluas ke daerah subareolar. Area ini tidak meluas ke payudara lateral atau dinding
perut dan otot – otot perut yang sehat. Microbiological swab dikirim yang mana hasilnya
kembali positif untuk Enterococcus yang sensitive terhadap amoksisilin dan
pieracillin/tazobactam (tazocin). Konsisten dengan fasciitis nekrotikans tipe 1. Specimen
histologist menunjukkan nekrosis yang luas dan peradangan bernanah sesuai nekrosis
fasciitis. Luka tersebut dibiarkan terbuka dengan tampilan ulang yang akan direncanakan 2
hari kemudian.
Pascaoperasi ia dipindahkan ke ITU (intensif terapi unit). Antibiotik diubah menjadi
tazocin dan klindamisin IV, dengan tazocin terus selama empat belas hari. Secara
keseluruhan, pasien menghabiskan 7 hari di ITU yang membutuhkan vasopresor dan dialysis
sementara serta dukungan ventilasi
Tampilan operasi hari kedua pasien, dua hari setelah yang pertama, melibatkan washout
ditambah eksisi beberapa kulit nekrotik medial. Luka penuh dan kulit dibiarkan longgar.
Pasien kembali pada hari ketiga setelah enam hari operasi yang awalnya menunjukkan
jaringan nekrotik sehingga lukanya dicuci dan ditutup dengan flap abdomen.
Gambar 2
Diskusi
Fasciitis nekrotikans jarang berkembang di payudara, yang lebih umum di skrotum,
dinding perut, ekstremitas dan perineum. Dalam kasus yang dijelaskan di atas adalah bahwa
penulis secara selektif bakteri yang menginfeksikan ligament payudara, menyebabkan
keterlambatan perubahan kulit dan mempertahankan lapisan dalam superficial fasia.
Hal ini juga mungkin bahwa wanita ini dengan DMT2 yang kurang terkontrol dan
berkontribusi untuk klinisnya, yang mengarah ke keadaan immunocompromised, membuat
pasien terkena infeksi secara langsung.
Karena kelangkaan kondisi, diagnosis sering tertunda. Hasil dalam rencana pengelolaan
yang tidak jelas dengan tidak terkendali perkembangan ini sebelum debridement. Skor
LRINEC dapat dihitung untuk bantuan dalam probabilitas kasus menjadi fasciitis
nekrotikans. Sebuah rencana pengelolaan enam titik emas bagi fasciitis nekrotikans payudara
direkomendasikan oleh Shah et al., Yang diikuti rencana pengelolaan yang ditetapkan oleh
Ward et al., Untuk manajemen umum dari fasciitis nekrotikans
(1)Rujukan bedah awal untuk nyeri tidak proporsional dan selulitis
(2)Antibiotik spektrum luas dan resusitasi cairan intravena
(3)Eksplorasi sayatan diagnostik untuk memeriksa fasia
(4)Debridement radikal
(5)Re-eksplorasi luka dalam waktu 24 jam dari operasi pertama
(6)Keterlibatan ahli bedah plastik untuk pilihan rekonstruksi.

Pencarian literatur menunjukkan bahwa manajemen medis dan bedah secara konsisten
sama dengan penggunaan antibiotic empiris dan debridement, tapi masalah timbul dalam
tahap diagnosis. Terutama penggunaan pencitraan dengan hanya tiga kasus (23%)
menggunakan bentuk pencitraan diagnostik. Pencitraan tidak disebutkan oleh Shah et al.,
Kemungkinan besar karena CT scan tidak tersedia secara luas seperti sekarang. Hal ini
mungkin juga disebabkan oleh diagnosis awal yang lebih jelas karena terlambat keluarnya
klinis. Dalam beberapa kasus diagnosis awal tidak jelas mengarah, kita percaya bahwa
pencitraan cross-sectional lanjut, seperti CT scan, akan memungkinkan diagnosis yang cepat
dari NFB. Dalam kasus ini kami dijelaskan di atas terbukti menjadi fitur diagnostik sebagai
pasien tidak memiliki kulit karakteristik perubahan klasik dijelaskan dalam literatur.
Meninjau kasus di mana pencitraan digunakan sering membantu untuk mengkonfirmasi
diagnosis dan memungkinkan pendekatan yang ditargetkan untuk debridement. Marongiu et
al., Awalnya didiagnosis pasien mereka dengan mastitis payudara tapi berubah diagnosis
ketika CT scan dilakukan. Hal ini menyebabkan debridement yang cepat dari daerah yang
terinfeksi. Dalam kasus Keune et al., hal ini diidentifikasi sejauh mana nekrosis jaringan dan
lebih awal debridement konservatif. Hal ini akhirnya berhasil dan pasien harus dilakukan
mastektomi tapi itu memungkinkan kesempatan untuk operasi berpotensi kurang invasive.
Oleh karena itu kami pikir adalah penting bahwa ahli bedah dan dokter memegang indeks
kecurigaan yang tinggi ketika seorang pasien dengan demam dan nyeri yang tidak
proporsional pada payudara sehingga dalam scenario awal pencitraan cross-sectional
dilakukan untuk memastikan optimal manajemen pasien. Seperti yang ditunjukkan dalam
kasus kami ini lebih akurat diagnosa NFB dari payudara USS.
Konsekwensinya kami telah membuat diagnostic sederhana (lihat Gambar. 3) Dan triad
manajemen untuk NFB (lihat Gambar. 4) Yang merupakan modifikasi dari rencana
pengelolaan 6 titik yang dibuat oleh Shah et al.
Kesimpulan
Kesimpulannya, kami percaya bahwa fasciitis nekrotikans payudara adalah diagnosis yang
sangat menantang bagi seorang dokter untuk membuat karena kelangkaan dan kesamaan
dengan infeksi payudara sederhana. Dokter harus memegang indeks kecurigaan yang tinggi
jika rasa sakit tidak sebanding dengan payudara bengkak disertai nyeri dengan tanda – tanda
sepsis. Selanjutnya untuk ini kami percaya bahwa hal ini menyoroti pentingnya pencitraan
cross-sectional mendesak payudara, jika ada keraguan atas diagnosis, untuk menghindari
keterlambatan dalam pengobatan dan untuk memungkinkan pendekatan yang lebih
ditargetkan untuk debridement berikutnya.