1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : An. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 17 tahun

Alamat : Ngadirejo

Pekerjaan : Siswa

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Kejang sejak 1 hari SMRS.

B. Keluhan Tambahan

Sakit kepala pasca kejang, badan dirasa lemas, kelemahan anggota gerak

atau tubuh (-), kesemutan atau baal (-), demam (-), mual (-), muntah (-),

BAK dan BAB baik.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan kejang sejak ±1 hari SMRS, kejang

berlangsung selama 5 menit seperti kaku dan kelonjotan diseluruh sisi

tubuh. Os sering mengalami kejang sejak 2 tahun yang lalu. Os juga

mengeluh sakit kepala pasca kejang dan lemas. Ketika kejang berlangsung
 2

os tidak sadarkan diri. Setelah os sadar os tidak dapat mengingat kejadian

kejang yang dialaminya. Mata mendelik keatas (+), lidah tergigit (+),

keluar busa/ liur (+). Kejang dialami os sebanyak 4x dalam sebulan

terakhir, kesemutan atau baal (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAK

dan BAB baik.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Malaria (+)

R. Hipertensi (-)

R. Diabetes Melitus (-)

R.Trauma (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Baik

G. Riwayat pengobatan

Os mengatakan dalam 2 tahun tidak teratur dalam minum obat epilepsi dan

sudah berhenti total minum obat sejak 3 bulan yang lalu. R.alergi obat (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

 3

GCS : 15 (E4V5M6)

Vital sign

• Tekanan darah :120/80 mmhg

• Nadi : 88x/menit

• RR : 22x/menit

• Suhu : 36,40 C

Status Generalis

Kulit

• Warna : Sawo matang, tidak terdapat hipopigmentasi dan

hiperpigmentasi

• Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit baik

• Turgor : Baik

Kepala dan Muka

• Bentuk ukuran : normocephali

• Wajah : simetris

• Deformitas : (-)

Mata

• Konjungtiva : normal +/+

• Sklera : normal +/+, ikterik -/-

• Reflek cahaya : +/+

• Pupil : bulat, isokor +/+

 4

Telinga

• Bentuk : normal

• Membran timpani : putih, hiperemis (-), reflek cahaya kilau

• Serumen : -/-

• Nyeri tarik aurikular : -/-

• Nyeri tekkan tragus : -/-

Hidung

• Bentuk : normal

• Septum : terletak ditengah, deviasi (-)

• Mukosa hidung : hiperemis (-), bulu hidung (+)

Mulut dan Tenggorokan

• Bibir : normal, sianosis (-)

• Gigi : karies (+), perdarahan gusi (-)

• Mukosa mulut : hiperemis (-), tanda-tanda jamur (-)

• Lidah : sariawan (+)

• Tonsil : normal, hiperemis (-)

• Faring : normal

Leher

• Kelenjar getah bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

• Kelenjar tiroid : pembesaran tiroid -/-

• JVP : dalam batas normal

 5

Dada (paru dan jantung) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

• superior dan inferior : sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-), nyeri

gerak (-), reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Cranialis kanan dan kiri

a. N. Olfaktorius (N.1)

Daya penciuman hidung : Tidak ada kelainan

b. N. Opticus (N.II)

Tajam Penglihatan : Tidak ada kelainan

Lapang Penglihatan : Tidak ada kelainan

Tes Warna : Tidak ada kelainan

Fundus Oculi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. N. Occulomotorius, N. Trochealis, N. Abducen ( N.III-N.IV-N.VI)

Kelopak Mata

Ptosis : Tidak ada

Endoftalmus : Tidak ada

Exsoftalmus : Tidak ada

Pupil

Diameter : 3mm/3mm

Bentuk : Bulat/ Bulat

 6

Isokor/Anisokor : Isokor

Posisi : di tengah, simetris

Reflek cahaya direk : +/+

Reflek cahaya indirek : +/+

Gerakan Bola Mata

Media : Tidak ada kelainan

Lateral : Tidak ada kelainan

Superior : Tidak ada kelainan

Inferior : Tidak ada kelainan

Obliqus superior : Tidak ada kelainan

Obliqus inferior : Tidak ada kelainan

Reflek pupil akomodasi : +/+

Reflek pupil konvergensi : +/+

d. N. Trigeminus (N.V)

Sensibilitas

Ramus Ofthalmicus : +, dapat menunjukkan rangsang raba. Kanan

dan kiri sama

Ramus Maxilaris : +, dapat menunjukkan rangsang raba. Kanan

dan kiri sama

Ramus Mandibularis : +, dapat menunjukkan rangsang raba. Kanan

dan kiri sama

Motorik

M. Masseter : Tidak ada kelainan, teraba

 7

M. Temporalis : Tidak ada kelainan, teraba

M. Pterigoideus : Tidak ada kelainan, teraba

Reflek

Reflek kornea (sensorik N.V, motorik N.VII) :+

Reflek bersin :+

e. N. Facialis (N.VII)

Inspeksi wajah sewaktu

Diam : simetris

Tertawa : simetris

Meringis : simetris

Bersiul : simetris

Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk

Mengerut dahi : Tidak ada kelainan

Menutup mata kuat-kuat: Tidak ada kelainan

Menggembungkan pipi : Tidak ada kelainan

Sensoris

Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak ada kelainan

f. N. Vestibulocochlearis (N.VIII)

N. Cochlearis

Ketajaman pendengaran : Baik

Tinitus : (-)
 8

N. Vestibularis

Tes Vertigo : (-)

Nistagmus : (-)

g. N. Glossopharingeus dan N. Vagus ( N.IX dan N.X)

Suara Bindeng/Nasal : (-)

Posisi Uvula : Kesan di tengah

Palatum Mole

Istirahat : Tertutup sempurna

Bersuara : Tertutup sempurna

Arcus Palatoglossus

Istirahat : Simetris

Bersuara : Simetris

Arcus Pharingeus

Istirahat : Simetris

Bersuara : Simetris

Refleks batuk : Tidak ada kelainan

Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Peristaltik usus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Bradikardi : (-)

Takikardi : (-)

h. N. Accesorius (N.X)

M. Sternocleidomastodeus : (+/+)
 9

M. Trapezius : (+/+)

i. N. Hipoglossus

Atropi : (-)

Fasikulasi : (-)

Deviasi : (-)

Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : tidak dilakukan pemeriksaan

Kernig test : tidak dilakukan pemeriksaan

Lasseque test : tidak dilakukan pemeriksaan

Brudzinsky I : tidak dilakukan pemeriksaan

Brudzinsky II : tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem motorik superior ka/ki inferior ka/ki

a. Gerak : aktif

b. Kekuatan Otot : 5/5/5/5

c. Tonus : ada

d. Klonus : Tidak ada

e. Atrofi : Tidak ada

f. Reflex fisiologi

Bisep : +/+

Trisep : +/+

Patella : +/+

Achilles : +/+
 10

g. Reflex patologis

Hoffman Tommer : -/-

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Scahfner : -/-

Gordon : -/-

Gonda : -/-

Sensibilitas

a. Eksteroseptik/rasa permukaan (superior inferior)

Rasa raba : Tidak ada kelainan

Rasa nyeri : Tidak ada kelainan

Rasa suhu panas : Tidak ada kelainan

Rasa suhu dingin : Tidak ada kelainan

b. Propioseptif/rasa dalam

Rasa sikap : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rasa getar : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rasa nyeri dalam : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Asteriognosis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Grafognosis : Tidak dilakukan pemeriksaan

 11

d. Koordinasi

Tes tunjuk hidung : Tidak ada kelainan

Tes pronasi supinasi : Tidak ada kelainan

e. Susunan saraf otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

f. Fungsi luhur

Fungsi bahasa : Tidak ada kelainan

Fungsi orientasi : Tidak ada kelainan

Fungsi memori : Tidak ada kelainan

Fungsi emosi : Tidak ada kelainan

V. RESUME

Os datang dengan keluhan kejang sejak 1 hari yang lalu, kejang

berlangsung selama 5 menit seperti kaku dan kelonjotan pada seluruh sisi

tubuh. Os sering mengalami kejang sejak 2 tahun yang lalu. os juga mengeluh

sakit kepala pasca kejang dan lemas. Ketika kejang berlangsung os tidak

sadarkan diri. Setelah os sadar os tidak dapat mengingat kejadian kejang yang

dialaminya. Mata mendelik keatas (+), lidah tergigit (+), keluar busa/liur (+).

Kejang dialami os sebanyak 4x dalam sebulan terakhir. Os pernah menderita

penyakit malaria sebelumnya, Os mengatakan dalam 2 tahun tidak teratur

dalam meminum obat dan sudah berhenti total minum obat sejak 3 bulan yang

lalu.
 12

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 (E4V5M6)

Vital sign

• Tekanan darah :120/80 mmhg

• Nadi : 88x/menit

• RR : 22x/menit

• Suhu : 36,40 C

Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis.

VI. DIAGNOSIS

Klinis : Bangkitan umum tonik-klonik

Topis : Idiopatik/ Simptomatik

Etiologi : Susp. Epilepsi

VII. DIAGNOSIS BANDING

Psikogenik non Epileptic Seizure

Sinkop

Kejang dengan provokasi

VIII. PENATALAKSANAAN

Phenytoin tab 100 mg 3x1

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan : belum dilakukan pemeriksaan

 13

X. PEMERIKSAAN ANJURAN

 EEG

 MRI

 Pemeriksaan darah lengkap

 Cek Gula Darah

XI. PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Fungtionam : dubia ad malam

Quo ad Sanationam : dubia ad malam