Laporan Kasus

Gigi Tiruan Sebagian Lepasan

Dosen Pembimbing:
drg. Rinawati Satrio, M.Si

Disusun Oleh:
Adinda Yoko Prihartami
G4B017020

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN GIGI
PURWOKERTO

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Kehilangan gigi
Kehilangan gigi (edentulous) merupakan kondisi yang dapat menimbulkan
berbagai perubahan terhadap fungsi stomatognatik. Perubahan yang terjadi
diantaranya pada jaringan tulang residual, mukosa oral, sendi temporomandibula,
dan otot-otot pengunyahan. Perubahan tersebut dapat berdampak negatif apabila
tidak dilakukan perawatan. Beberapa akibat kehilangan gigi menurut Soratur (2006)
ialah sebagai berikut:
1. Migrasi gigi tetangga baik ke araj distal atau mesial pada lengkung gigi
2. Depresi gigi yang tersisa akibat tekanan yang berlebih
3. Atrisi gigi yang terlokalisir pada gigi yang tersisa
4. Malrelasi gigi dapat berupa ekstrusi atau overerupsi gigi antagonis
5. Kehilangan tulang alveolar.
Kehilangan gigi dapat dikelompokan berdasarkan lokasinya dan kondisi gigi
penyangga di rongga mulut. Klasifikasi kehilangan gigi menurut Kennedy terbagi
menjadi empat yaitu:
1. Kelas I (bilateral free-end): Daerah tak bergigi terletak dibagian posterior dari
gigi yang masih ada dan berada pada kedua sisi rahang.
2. Kelas II (unilateral free-end): Daerah tak bergigi terletak di bagian posterior
dari gigi yang masih ada, tapi hanya pada salah satu sisi.
3. Kelas III (bounded saddle): Daerah tak bergigi terletak diantara gigi-gigi yang
masih ada di bagian posterior maupun anteriornya dan unilateral.
4. Kelas IV: Daerah yang tak bergigi terletak pada bagian anterior dari gigi-gigi
yang masih ada dan melewati garis tengah rahang.
Kemudian klasifikasi Kennedy dilakukan modifikasi oleh Applegate, melihat
bahwa pembuatan desain gigi tiruan sebagian lepasan hendaknya didasarkan pada
sebanyak mungkin tanda-tanda klinis dan prinsip biomekanis, karena keadaan-
keadaan ini bersangkutan dengan cara memperoleh dukungan untuk protesa yang
akan dibuat. Oleh karena itu, Applegate memodifikasi klasifikasi Keneddy menjadi
Applegate-Kennedy. Klasifikasi Applegate-Kennedy:
1. Kelas I : Daerah yang tak bergigi sama dengan klasifikasi Kennedy.
2. Kelas II : Daerah yang tak bergigi sama dengan kelas II Kennedy.
3. Kelas III: Daerah yang tak bergigi paradental (bounded saddle) sama dengan
kelas III Kennedy namun dengan kedua gigi tetangganya tidak lagi mampu
memberi dukungan kepada gigi tiruan secara keseluruhan.
4. Kelas IV: Daerah tak bergigi sama dengan kelas IV Kennedy, daerah tidak
bergigi terletak di bagian anterior dan melewati garis median.
5. Kelas V: Daerah tak bergigi para dental, dimana gigi tetangga anterior tidak
dapat dipakai sebagai gigi penyangga atau tak mampu menahan gaya kunyah.
6. Kelas VI: Daerah yang tak bergigi para dental dengan kedua gigi penyangga
dapat digunakan sebagai penahan.
Selain ke enam kelas tersebut, klasifikasi Aplegate Kennedy mengenal juga
modifikasi untuk daerah tak bergigi tambahan. Bila tambahan ini terletak di
anterior, maka disebut kelas.... modifikasi A. Pada penambahan yang terletak di
posterior, sebutan menjadi kelas ... modifikasi P. Sedangkan untuk penambahan
ruangan yang lebih dari satu, dimuka huruf petunjuk modifikasi. Diberi tambahan
angka arab sesuai jumlahnya. Contoh : Kelas II Modifikasi 2A (atau 1P atau 2A
dan 3P dan seterusnya).
Dalam penentuan klasifikasi Kennedy, terdapat peraturan-peraturan tertentu
yang harus di perhatikan, antara lain (Applegate, 1960):
1. Klasifikasi yang diikuti pencabutan gigi yang mengubah klasifikasi
sebelumnya
2. Jika M3 tidak ada, maka M3 tersebut tidak diperhitungkan dalam klasifikasi.
3. Jika M3 ada dan dapat digunakan sebagai penyangga, maka harus
diperhitungkan dalam klasifikasi
4. Jika M2 tidak ada dan tidak diganti maka tidak dipertimbangkan dalam
klasifikasi
5. Kebanyakan daerah tidak bergigi pada bagian belakang selalu menentukan
dalam klasifikasi.
6. Daerah tidak bergigi selain menentukan klasifikasi juga menenujukan adanya
modifikasi dan direncanakan pada daerah tidak bergigi
 7. Luasnya modifikasi ini tidak menjadi pengaruh, hanya jumlahnya yang
menentukan
8. Tidak ada modifikasi untuk lengkung kelas IV.

B. Gambaran Umum Gigi Tiruan Sebagian Lepasan

Gigi tiruan merupakan suatu alat yang berfungsi menggantikan satu atau lebih
gigi yang hilang dan digunakan pada rahang atas maupun rahang bawah. Gigi
tiruan berfungsi untuk menggantikan fungsi pengunyahan, memulihkan fungsi
estetika, meningkatkan fungsi fonetik dan mempertahankan jaringan mulut yang
masih ada agar tetap sehat. Berdasarkan cara pemakaiannya gigi tiruan dapat
dikelompokkan menjadi gigi tiruan lepasan (removable) dan gigi tiruan cekat. Gigi
tiruan lepasan dapat dipasang dan dilepas sendiri oleh pasien, sedangkan gigi tiruan
cekat tidak dapat dilepas sendiri oleh pasien (Gunadi dkk., 2012). Berdasarkan
jumlah kehilangan gigi yang terjagi, gigi tiruan lepasan terdiri dari gigi tiruan
sebagian lepasan dan gigi tiruan lepasan lengkap. Gigi tiruan sebagian lepasan
(GTSL) merupakan istilah yang digunakan apabila terdapat satu atau beberapai
yang hilang.
Indikasi perawatan GTSL menurut Veeraiyan (2004) ialah:
1. Kehilangan gigi lebih dari satu, biasanya pada area edentulous yang lebih
panjang
2. Usia pasien belum memungkinkan untuk dilakukan perawatan gigi tiruan cekat
3. Tidak ada gigi posterior sebagai penyangga atau abutment.
4. Keadaan yang baik dari gigi yang tersisa dan memenuhi syarat sebagai gigi
penyangga
5. Keadaan jaringan periodontal baik
6. Kesehatan umum dan kebersihan mulut pasien baik
7. Pasien bersedia dibuatkan gigi tiruan sebagian lepasan
Sedangkan kontraindikasi perawatan GTSL ialah :
1. Pasien tidak kooperatif
2. Memiliki riwayat penyakit sistemik seperti Diabetes Melitus tidak terkontrol
3. Kebersihan mulut rendah
 4. Kurangnya gigi yang baik dijadikan sebagai pendukung, stabilisasi dan
mempertahankan gigi tiruan sebagian lepasan.

C. Dukungan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan

Pembuatan GTSL Gaya oklusal tersebut mula-mula akan diterima oleh elemen
gigi tiruan kemudian diteruskan ke basis untuk disalurkan ke jaringan pendukung.
Dukungan bagi gigi tiruan dimaksudkan semua dukungan yang diterima dari
jaringan mulut untuk melawan atau menahan gaya oklusal yang diterima gigi tiruan.
Oleh karena itu, penentuan dukungan harus dipilih secara cermat oleh operator.
Macam-macam dukungan gtsl ialah:
1. Dukungan gigi (tooth support), dukungan berupa gigi asli
2. Dukungan jaringan (tissue support), dukungan berupa mukosa ujung bebas
3. Kombinasi dukungan gigi dan jaringan (tooth-tissue support), dukungan berupa
gigi asli dan mukosa ujung bebas. Dukungan kombinasi biasa diberikan pada
kasus free end (Carr dan Brown, 2011).

D. Komponen Gigi Tiruan Sebagian Lepasan

Komponen GTSL menurut Soratur (2006) terdiri dari:
1. Retainer.
Retainer pada bagian gigi tiruan sebagian lepasan berfungsi untuk memberi
retensi. Retainer terbagi menjadi dua kelompok yaitu:
a. Retainer langsung (direct retainer) adalah bagian gigi tiruan yang
berkontak langsung dengan permukaan gigi penyangga dan dapat berupa
cengkram. Berdasarkan cara pembuatannya,cengkram dapat dikelompokan
menjadi cengkeram tuang dan cengkram kawat.
b. Retainer tidak langsung (indirect retainer) adalah retainer yang
memberikan retensi untuk melawan gaya yang cenderung melepas protesa
kearah oklusal dan bekerja pada basis. Indirect retainer diperoleh dengan
cara memberikan retensi pada sisi berlawanan dari garis fulkrum dimana
gaya tadi bekerja. Contohnya adalah perluasan basis.
2. Basis
 Basis atau saddle adalah bagian yang menggantikan tulang alveolar yang sudah
menggantukan tulang alveolar yang sudah hilang dan berfungsi mendukung
gigi tiruan. Basis gigi tiruan berfungsi untuk meneruskan tekanan oklusal ke
jaringan periodontal dan gigi penyangga, faktor kosmetik, menstimulasi
jaringan di bawah dasar gigi tiruan atau jaringan sub basal, serta sebagai retensi
dan stabilisasi gigi tiruan. Berdasarkan bahannya, basis dapat dibedakan
menjadi basis metal, resin, dan kombinasi metal dan resin.
3. Konektor
Konektor pada gigi tiruan tiap rahangnya dapat dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Konektor utama (major connector), bagian gigi tiruan yang
menghubungkan bagian protesa yang terletak pada salah satu sisi rahang
dengan yang ada pada sisi lainnya.
b. Konektor minor (minor connector), adalah konektor tambahan pada gigi
tiruan yang menghubungkan konektor utama dengan bagian lainnya.
4. Sandaran
Sandaran adalah bagian dari gigi tiruan sebagian lepasan yang bersandar pada
permukaan gigi penyangga dan dibuat dengan tujuan memberikan dukungan
vertikal pada protesa. Sandaran dapat ditempatkan pada permukaan oklusal
gigi posterior atau permukaan lingual gigi anterior.
5. Anasir gigi
Anasir gigi adalah bagian gigi tiruan sebagian lepasan yang berfungsi
menggantikan gigi asli yang hilang. Pemilihan anasir gigi untuk gigi anterior
dan posterior harus dipertimbangkan ukuran, bentuk, tekstur permukaan warna
dan bahan elemen.

E. Tahapan Perawatan
1. Diagnosis dan rencana perawatan
Pemeriksaan subjektif, pemeriksaan objektif, bila perlu pemeriksaan penunjang
dilakukan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat.
2. Mouth preparation
Mouth preparation merupakan tahapan untuk mempersiapkan kondisi rongga
mulut agar siap menerima protesa. Pada tahap ini perlu dilakukan pencetakan
 diagnostik untuk merencanakan preparasi mulut yang harus dilakukan sebelum
nantinya menggunakan protesa (Soratur, 2006).
3. Pencetakan
Prosedur pencetakan dilakukan setelah semua tindakan preparasi mulut telah
selesai dan pasien telah siap untuk perawatan gigi tiruan. Apabila tidak
dilakukan prosedur mouth preparation maka cetakan diagnostik yang
sebelumnya telah dibuat dapat digunakan sebagai cetakan pendahuluan.
Pencetakan ini dapat dilakukan minimal 8 minggu pasca pencabutan untuk
memastikan semua jaringan telah kembali ke kondisi normal.
4. Survei
Survei model rahang merupakan prosedur untuk menentukan lokasi dan
garis luar dari kontur dan posisi gigi dan jaringan sekitarnya pada model
rahang dari pencatakan pendahuluan maupun pencetakan Survei model rahang
dilakukan sebelum pembuatan desain gigi tiruan dengan menggunakan alat
survei yang disebut dengan surveyor. Tujuan dilakukan survei model rahang
yaitu:
a. Menetapkan apakah undercut pada tulang maupun gigi perlu dibuang atau
cukup dengan pemilihan arah pemasangan lain saja
b. Menentukan dan mengukur daerah yang dapat dimanfaatkan sebagai
retensi
c. Menetukan arah pemasangan gigi tiruan (Veeraiyan dkk, 2003).
5. Pembuatan desain GTSL
Pembuatan desain GTSL dilakukan melalui empat tahapan, yaitu:
a. Menentukan kelas dari masing-masing daerah tak bergigi
Daerah tak bergigi pada setiap rahang dapat bervariasi, baik panjang, jumlah,
macam, dan letaknya. Hal ini akan mempengaruhi pemilihan komponen
yang akan digunakan pada GTSL.
b. Menentukan macam dukungan
Pada keadaan edentulous paradental, dukungan yang digunakan dapat
berasal dari gigi, mukosa, maupun kombinasi mukosa dengan gigi,
sedangkan pada kasus free-end, dukungan dapat berupa mukosa maupun
 kombinasi. Apabila yang digunakan ialah dukungan gigi, ditentukan juga
elemen gigi yang digunakan sebagai gigi penyangga.
c. Menentukan jenis retainer
Faktor yang perlu diperhatikan untuk menentukan jenis penahan, yaitu:
1) Dukungan dari sadel yang berkaitan dengan indikasi dari macam
cengkeram yang akan digunakan.
2) Stabilisasi gigi tiruan, berhubungan dengan jumlah dan macam gigi
pendukung yang ada dan yang akan dipakai.
3) Estetika, berhubungan dengan bentuk atau tipe cengkeram serta lokasi
dari gigi penyangga.
d. Menentukan macam konektor
Pada protesa resin, konektor yang digunakan biasanya berbentuk pelat,
sedangkan pada kerangka logam bentuk konektor bervariasi dipilih sesuai
dengan kondisi pasien. Plat sebelumnya di desain dengan menggunakan
malam dengan membuat lempeng gigit dan galengan gigit (Gunadi dkk.,
2012).
6. Processing lab
7. Try-in dan Insersi
 BAB II
LAPORAN KASUS
A. Kasus
Pasien perempuan usia 31 tahun datang ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unsoed
dengan keluhan ingin dibuatkan gigi palsu lepasan karena beberapa giginya yang
hilang. Pasien merasa tidak nyaman dan kesulitan pada saat mengunyah makanan
karena gigi belakangnya hilang.
A. Pemeriksaan Subjektif
1. Chief Complain : Pasien ingin dibuatkan gigi palsu lepasan karena
beberapa gigi belakang rahang bawahnya hilang
2. Present Illness : Pasien merasa kesulitan pada saat makan karena gigi
yang hilang
3. Post Medical History : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik
4. Post Dental History : Pasien telah melakukan pencabutan gigi belakang rahang
bawah satu bulan lalu
5. Social History : Pasien seorang ibu rumah tangga
6. Family History : Tidak ada kelainan

B. Pemeriksaan Objektif
1. Pemeriksaan Ekstraoral
a. Bentuk Wajah : Oval
b. Profil muka : Lurus
c. Pupil : Simetris kanan dan kiri
d. Tragus : Simetris kanan dan kiri
e. Hidung : Simetris, pernafasan melalui hidung dengan baik
f. Bibir Atas : Normal
g. Bibir Bawah : Normal
h. Sendi rahang : Tidak ada kelainan
i. Kelainan Lain : Tidak ada kelainan
2. Pemeriksaan Intraoral
a. Pemeriksaan Umum
1) Saliva
 a) Kuantitas : Dalam batas normal
b) Konsistensi : Dalam batas normal
2) Lidah
a) Ukuran : Dalam batas normal
b) Posisi : Wright kelas I
c) Mobilitas : Dalam batas normal
3) Refleks Muntah : Sedang
4) Gigitan : Stabil, dengan hubungan vertikal normal
5) Mukosa Mulut : Tidak ada kelainan
6) Kebiasaan buruk : Tidak ada
7) Vestibulum
a) Rahang Atas : Sedang
b) Rahang Bawah : Sedang.
8) Prosesus Alveolaris
Rahang Atas :
a) Bentuk : Ovoid
b) Tahanan Jaringan : Rendah
c) Ketinggian : Sedang
Rahang Bawah :
a) Bentuk : Ovoid
b) Tahanan Jaringan : Sedang
c) Ketinggian : Sedang
Relasi Rahang : kelas 1 Angle
9) Frenulum
a) Labialis Superior : Normal
b) Bukalis Superior Kanan : Normal
c) Bukalis Superior Kiri : Normal
d) Labialis Inferior : Normal
e) Bukalis Inferior Kanan : Normal
f) Bukalis Inferior Kiri : Normal
g) Lingualis : Normal
10) Palatum
 a) Bentuk : Ovoid
b) Kedalaman : Sedang
c) Torus Palatinus : Tidak ada
d) Palatum Molle : House Kelas I
11) Tuberositas Maksilaris / Alveolaris : Kecil
12) Ruang Retromilohioid : Sedang
13) Bentuk Lengkung Rahang
a) Rahang Atas : Ovoid, simetris
b) Rahang Bawah : Ovoid, simetris
14) Lainnya :
Pasien mengalami kehilangan gigi pada elemen 37, 44, 45
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien
4. Sikap Mental
Filosofis
5. Rangkuman Data
Klasifikasi edentulous Kelas II Kennedy
6. Diagnosis
Partial loss of teeth (K08.401)
7. Rencana perawatan
Pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan dengan bahan akrilik.

B. Rencana Perawatan
1. Perawatan pra prostetik
Sebelumnya sudah dilakukan perawatan pra prostetik berupa pencabutan gigi
44, 45, dan 37 serta pembersihan karang gigi.
2. Pengisian rekam medis prostodonsia
Rekam medis prostodonsia yang terdiri dari data pasien, pemeriksaan subjektif,
pemeriksaan objektif, diagnosis, rencana perawatan sudah diisi sebelumnya.
Kemudian pasien diinformasikan mengenai rencana perawatan yang akan
dilakukan berupa pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan, dan pasien telah
membaca dan menyetujui informed consent.
3. Pencetakan
Pencetakan anatomis dilakukan menggunakan cetakan mukostatik dengan
bahan alginat menggunakan stock tray. Hal ini bertujuan untuk mencetak
keadaan rongga mulut dalam keadaan statis. Pada tahap ini juga disertai
pembuatan catatan gigit (bite record) untuk mengetahui oklusi pasien.
4. Model kerja
Model stiudi dan model kerja berupa replika anatomis dalam rongga mulut
pasien yang digunakan sebagai acuan dalam pembuatan gigi tiruan sebagian
lepasan.
5. Survey dan block out
Survey dilakukan menggunakan alat dental surveyor. Survey dilakukan
sebagai:
a. Panduang menentukan arah pemasangan yang baik sehingga sangkutan
(interference) pada saat gigi tiruan dipasang dan dikeluarkan.
b. Penentu lokasi dan besarnya daerah undercut pada pemukaan gigi.
c. Penentu kesejajaran bidang
d. Penentu penutupan daerah undercut.
6. Pembuatan desain GTSL
a. Penentuan klasifikasi pada kasus.
Klasifikasi pada kasus ialah Kennedy kelas II dan Applegate-Kennedy
Kelas II modifikasi 2P.
b. Penentuan dukungan yang digunakan pada kasus.
Dukungan yang digunakan pada kasus ini adalah dukungan gigi dan
mukosa.
c. Penentuan gigi penyangga
Gigi penyangga yang digunakan pada kasus ini adalah gigi 43, 46, dan 36.
d. Penentuan komponen gigi tiruan sebagian lepasan yang digunakan pada
kasus.
1) Gigi penyangga : 43, 46, dan 36
2) Retainer : Direct retainer pada rahang bawah berupa cengkram 2 jari
pada gigi 36 dan Half Jackson pada gigi 43 dan 46
3) Konektor: Plat akrilik.
4) Anasir : Gigi 44, 45 dan 37
7. Pembuatan klamer
8. Pembuatan lempeng dan galangan gigit
Lempeng dan galangan gigit terbuat dari malam merah. Lempeng gigit
dibuat mengikuti outline gigi tiruan. Galangan gigit digunakan untuk
menentukan tinggi bidang oklusal, catatan awal hubungan antar rahang pada
arah vertikal dan horizontal, serta perkiraan jarak interoklusal.
9. Penyusunan anasir gigi
Seleksi elemen gigi anterior dan posterior harus memperhatikan ukuran,
bentuk, tekstur permukaan, warna dan bahan dari elemen anasir. Panduan
dalam penyusunan anasir gigi meliputi:
a) Gigi geligi harus disusun tepat pada puncak ridge seskuai dengan
langkung rahang.
b) Gigi geligi yang disusun harus kontak dengan gigi sebelahnya, serta gigi
antagonis. Sehingga diperoleh oklusi gigi yang baik antar gigi asli
dengan anasir gigi tiruan atau antar anasir gigi tiruan
10. Kontur akhir
Kontur akhir dilakukan untuk membentuk kontur gigi dan gingiva sehingga
menyerupai anatomis asli jaringan lunak yang menyangga gigi geligi.
11. Processing lab
Tahap ini dilakukan sesuai dengan bahan yang digunakan. Pada kasus
digunakan akrilik, sehingga dilakukan proses packing. Setelah packing,
aklirik harus dilakukan finishing dan polishing agar tidak terdapat bagian
yang tajam.
12. Try-in gigi tiruan dan selectif grinding
Percobaan gigi tiruan terlebih dahulu dicobakan pada pasien, pada proses ini
yang harus diperhatikan yaitu:
a) Retensi
Retensi diperiksa dengan cara menggerakan pipi dan bibir pasien. Dapat
dilihat penempatan lengan retentif klamer pada gigi penyangga.
b) Stabilisasi
 Stabilisasi diperiksa pada saat rongga mulut berfungsi. Bagian basis
tidak boleh over extended, dan protesa tidak boleh mengganggu proses
pengunyahan, penelanan, fonetik dan ekspresi.
c) Oklusi
Oklusi diperiksa dengan bantuan articulating paper. Bagian yang
mengalami premature contact harus dilakukan selective grinding.
Pengasahan pada gigi tidak boleh mengurangi tinggi cusp gigi dan
disesuaikan kontak dari gigi antagonis asli maupun anasir gigi tiruan.
13. Insersi
Hal yang perlu diperhatikan antara lain, oklusi sentrik, artikulasi rahang,
kenyamanan pasien, estetik dan fungsi fonetik. Selain itu operator juga
mengajarkan pasien cara memasang dan melepas gigi tiruan, menggunakan
dan perawatan pada gigi tiruan sebagian lepasan. Intruksi lain yang diberikan
pada pasien dapat berupa:
a) Gigi tiruan sebagian lepasan dibersihkan dengan menggunakan sikat
berbulu halus dan sabun cair sehabis dipakai.
b) Pada malam hari gigi tiruan dilepas agar jaringan otot bawahnya dapat
istirahat.
c) Apabila ada rasa tidak nyaman, sakit, gangguan bicara, gigi tiruan tidak
stabil, rusak pada kawat maupun bagian lain pada gigi tiruan dapat
segera menghubungi operator.
14. Kontrol
Kontrol dilakukan satu minggu dan satu bulan setelah insersi, Pada saat
kontrol dapat lakukan pemeriksaan subjektif, ditanyakan apakah ada keluhan
atau tidak seperti rasa sakit atau longgarnya gigi tiruan tersebut.
Pemeriksaan objektif juga dilakukaan seperti retensi, stabilisasi, dan oklusi.
 Daftar pustaka

Gunadi H. A., Margo A., Burhan L.K., 2012. Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan Sebagian
Lepasan (Removable Partial Prosthodontics), Jakarta: Hipokrates.

Soratur, S., 2006, Essentials of Prosthodontics, Jaypee Brothers Medical Publisher,

New Delhi.

Veeraiyan, D., Ramalingam, K., Bhat, V., 2003, Textbook of Prosthodotics, Jaypee
Brothers Medical Publisher, New Delhi.