Penatalaksanaan Oroantral Communication menggunakan Buccal Advancement Flap

S Sharma, D Vandana

Reviewer
Adinda Yoko P1, Pramuditya Handaru W1, Dini Ayu S1, Andito Yudhotomo1, Aris Aji Kurniawan2

1Mahasiswa Profesi, Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, Indonesia

2Bagian Ilmu Bedah Mulut, Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, Indonesia

Abstrak medikasi pre-operatif. Operasi bedah dilakukan pada

hari berikutnya dengan anestesi lokal; menggunakan 2
Pendahuluan insisi vertikal berbentuk trapezoid; dan mengangkat
Sinus ialah rongga kosong berisi udara yang buccal flap. Flap palatal juga diangkat. Soket
terdapat diantara tulang kranium. Sinus ini dapat disekitarnya di debridemen; kuretasi untuk
ditemukan pada tulang spenoid, frontalis, ethmoid, dan menghilangkan epitel yang melapisi atau jaringan yang
maksila. Sinus maksila merupakan sinus yang terbesar terinfeksi hingga terbentuk perdarahan baru. Buccal flap
dan terdekat dengan gigi geligi. Sinus maksila berbentuk diletakkan di atas soket dan dijahit sampai palatal
piramid dengan dasar piramid terletak pada dinding flapsecara interrupted dengan benang silk suture 3-0.
medial yang berbatasan dengan dinding nasal lateral. Sisi bebas dari buccal flap juga dijahit. Pasien diberikan
Atap sinus berbatasan dengan inferior orbita sedangkan instruksi post-opteratif dan medikasi termasuk
dasar sinus berbatasan dengan bagian superior dekongestan semprot untuk hidung. Setelah itu
prosesus alveolaris tepatnya pada apeks gigi molar dilakukan evaluasi berkala. Penyembuhan terjadi tanpa
terkadang juga premolar.1 Sinus maksila dikelilingi oleh aspirasi cairan rongga mulut ke rongga hidung setelah 4
membran mukosa yang disebut dengan Schneiderian bulan.
membrane. Membran mukosa ini terdiri dari epitel
kolumnar pseudo-stratifikasi bersilia dengan ketebalan
0,34-3,11 mm.1,2 Dasar sinus maksila dengan tulang
alveolar dibatasi oleh sepalis tipis tulang dengan
ketebalan 1-3 mm bahkan pada beberapa kasus tidak
ada tulang yang melapisi.3
Oroantral communication (OAC) atau komunikasi
oroantral merupakan hubungan abnormal antara sinus
maksila dengan rongga mulut. Kondisi ini termasuk
komplikasi pasca ekstraksi gigi geligi rahang atas yang
pada 48% kasus terjadi akibat pencabutan gigi molar
dan premolar.4 OAC disebebkan oleh dasar sinus yang
terletak dekat dengan apeks gigi. Faktor lain yang Gambar 1. Oroantral communication
mempengaruhi ialah adanya infeksi periapikal, trauma,
atau akibat prosedur pembedahan yang menuju ke arah
sinus maksila.3 OAC yang tidak segera diatasi dapat
mengalami epitelisasi yang disebut dengan Oroantral
Fistula (OAF). Penutupan OAC disarankan dilakukan
sebelum 24 jam dengan derajat keberhasilan 95%
sedangkan penutupan OAC yang telah presisten
memiliki ialah 67%. OAC dengan diameter <2 mm dapat
menutup secara spontan namun OAC dengan diameter
lebih besar memerlukan tidakan bedah. Penutupan
OAF dilakukan dengan pembuatan flap.5

Laporan Kasus Gambar 2. Penutupan OAC dengan flap

Seorang pria berusia 40 tahun datang dengan
keluhan masuknya cairan rongga mulut ke dalam rongga
hidung dan halitosis. Riwayat dental menunjukkan gigi
premolar maksila telah dicabut 12 hari yang lalu.
Pemeriksaan klinis dan radiografi menunjukkan adanya
oroantral communication (Gambar 1). Pasien diberikan
penjelasan singkat mengenai rencana perawatan dan
1

Gambar 3. Penyebuhan sempurna setelah 4 bulan
Pembahasan
OAC merupakan hubungan abnormal antara sinus
maksila dengan rongga mulut. Sinus maksila merupakan
sinus paranasal yang terbesar. Sinus maksila berfungsi
untuk meringankan masa tulang, berperan dalam
resonansi suara dan melembapkan rongga hidung.
Sinus maksila berbentuk piramid dengan empat sisi.
Dasar piramid terletak pada dinding medial yang
berbatasan dengan dinding nasal lateral. Dinding
posterior berbatasan dengan daerah infratemporal
maksilaris, dinding anterior berbatasan dengan
permukaan fasial maksila, dinding lateral merupakan
bagian apeks piramid yang tumpul yang meluas hingga
prosesus zigumaticus maksila. Tepi superior sinus
berbatasan dengan inferior orbita sedangkan tepi inferior
sinus berbatasan dengan bagian superior prosesus
alveolaris tepatnya pada apeks gigi molar terkadang
juga premolar.1 Sinus maksila dikelilingi oleh
Schneiderian membrane. Membran mukosa ini terdiri
dari epitel kolumnar pseudo-stratifikasi bersilia yang
serupa dengan epitel di saluran pernapasan. Epitel
mampu menghasilkan mukus yang berfungsi untuk
membersihkan sinus. Sekresi akan meningkat apabila
terdapat inflamasi.1,2,3 Dasar sinus maksila dengan
tulang alveolar dibatasi oleh sepalis tipis tulang dengan
ketebalan 1-3 mm bahkan pada beberapa kasus tidak
ada tulang yang melapisi. Beberapa studi mengenai
hubungan vertikal dasar sinus dengan gigi menunjukkan
akar bukal gigi molar pertama rahang atas berada paling
dekat dengan dasar sinus terutama akar mesiobukal.3,15
Kedekatan apeks gigi dengan dasar sinus
merupakan penyebab utama timbulnya OAC pasca
pencabutan gigi. Penyebab lainnya ialah masuknya
akar gigi ke sinus akibat mendorong gigi ke arah sinus
saat pencabutan gigi, patahnya akar palatal gigi molar
saat pencabutan, fraktur tuberositas maksila saat
pencabutan yang meluas hingga dasar sinus, adanya
lesi periapikal yang menyebabkan resorpsi tulang pada
dasar sinus, atau pada prosedur bedah lain yang
melibatkan sinus maksila.6
OAC ditandai dengan adanya lubang yang
menghubungkan sinus maksila dengan rongga mulut.
Lubang berukuran kecil (<2 mm) yang terjadi setelah
pencabutan apabila dilakukan perawatan yang tepat
maka dapat sembuh spontan tanpa membutuhkan
pembedahan.7 Apabila lubang presisten selama 48-72
hari maka epitel pada mukosa oral akan bermigrasi ke
dinding lubang dan membentuk lintasan abnormal yang
disebut oroantral fistula (OAF).4 Kemungkinan terbentuk
OAF meningkat bila OAC presisten berdiameter >3 mm
dan adanya riwayat sinusitis. OAC yang presisten dapat
menyebabkan sinus terkontaminasi oleh saliva,
makanan, dan bakteri masuk dari rongga mulut
sehingga terjadi infeksi dan peradangan. Infeksi yang
menyebar dapat menyebabkan terjadinya sinusitis
maksilaris.3,7
Tindakan yang dapat dilakukan untuh mencegah
terjadinya OAC diantaranya melakukan pemeriksaan
radiografi sebelum pencabutan gigi. Apabila ditemukan
ujung akar gigi yang dekat dengan sinus maksila
sebaiknya hindari pencabutan dengan teknik sederhana
dan dilakukan pencabutan dengan pembedahan.
Pencabutan gigi posterior rahang atas perlu dilakukan
dengan cermat dan menghindari tekanan yang berlebih.8
Apabila sudah terjadi OAC sebaiknya dilakukan
perawatan segera dalam waktu 24 jam. Oleh karena itu
diagnosis dini penting untuk menentukan keberhasilan
perawatan. Penegakan diagnosis OAC dilakukan
dengan memeriksa gigi yang telah dicabut. Jika terdapat
fragmen tulang alveolar yang menempel pada ujung
akar operator dapat mengasumsikan terdapat OAC.
Jika ujung akar utuh, tidak ada fragmen tulang yang
menempel, maka operator dapat melakukan nose-
blowing test (valsalva test). Caranya dengan menjepit
hidung pasien untuk menutup nostril kemudian pasien
diinstruksikan untuk meniup dari hidung secara perlahan
dengan mulut terbuka sambil diamati oleh operator pada
daerah bekas pencabutan dengan kaca mulut. Apabila
terdapat OAC ditandai dengan kaca mulut yang
berkabut atau gelembung pada darah di soket bekas
pencabutan.8 Keluarnya darah lewat satu sisi lubang
hidung setelah pencabutan akibat darah pada sinus
masuk ke hidung melalui ostium juga menandakan
adanya OAC. Radiografi panoramik dapat digunakan
sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui
keberadaan OAC dan benda asing yang masuk ke sinus.
Probing atau memasukan instrumen lain ke dasar soket
perlu dihindari karena dapat memperbesar diameter
OAC dan membawa masuk bakteri yang dapat
memperparah kondisi. Pada OAC yang telah menjadi
OAF biasanya pasien datang dengan keluhan adanya
cairan rongga mulut yang masuk ke lubang hidung,
kesulitan menghisap dengan sedotan, adanya rasa tidak
enak serta bau busuk pada rongga mulut, serta
perubahan resonansi suara. Nyeri pada daerah yang
terkena dapat dialami oleh pasien apabila terdapat
infeksi akut. Keberadaan OAF dengan diameter besar
dapat diketahui dengan inspeksi atau terdapat bunyi siul
saat nose-blowing test.4
Setelah diketahui adanya OAC penutupan bisa
langsung segera dilakukan bila tidak ada kelainan pada
2
sinus contohnya masuknya benda asing atau sinusitis.
Selanjutnya operator perlu memperkirakan ukuran
lubang tersebut karena hal ini berkaitan dengan rencana
perawatan. Jika OAC ditemukan segera setelah
pencabutan dengan akar gigi bekas pencabutan yang
utuh maka dapat diasumsikan OAC berukuran kecil
(diameter <2 mm) sehingga perawatan dilakukan tanpa
pembedahan. Pasien diinstruksikan untuk menekan
soket dengan tampon selama 1-2 jam agar terjadi
bekuan darah dengan baik serta pemberian instruksi
pasca ekstraksi dengan instruksi khusus berkaitan
dengan sinus (sinus precautions). Sinus precautions
bertujuan untuk mencegah terjadinya peningkatan atau
penurunan tekanan udara pada sinus yang dapat
menyebabkan hilangnya bekuan darah. Instruksi
tersebut meliputi hindari meniup, menghisap, minum
melalui sedotan, meludah terlalu keras, dan merokok
selama 24 jam pertama.5,6,8
Jika OAC berukuran sedang (diameter 2-6 mm)
maka perlu tindakan tambahan dengan memberikan
agen hemostatik seperti sponge gauze pada dasar soket
dan dilakukan suturing teknik figure eight untuk menutup
soket. Pasien juga diberikan instruksi post-operatif.
Antibiotik spektrum luas seperti amoksisilin diberikan
selama 5 hari untuk mencegah timbulnya sinusitis. Bila
perlu, diberikan dekongestan spay atau oral selama 14
hari untuk mencegah tersumbatnya ostium sehingga
dapat terjadi drainase secara normal. Pasien dievaluasi
kembali setelah 15 hari.5,6,8
Apabila OAC berdiameter 7 mm atau lebih maka
penutupan dilakukan dengan prosedur pembedahan.5,6,8
Diskontinuitas jaringan pada OAC dapat ditutup dengan
transplantasi jaringan. Berdasarkan sumber yang
digunakan, penutupan OAC dapat menggunakan
autogenus soft tissue graft, autogenus bone graft,
allogenous graft, xenograft, dan penutupan dengan
bahan sintetik.9
1. Autogenus graft merupakan penutupan OAC
menggunakan jaringan lunak di daerah lain pada
individu yang sama. Cara ini merupakan cara yang
umumnya aman dilakukan karena dapat ditoleransi
dengan baik oleh tubuh sehingga kemungkinan
komplikasi rendah. Selain itu penggunaan
autgenous graft juga bersifat ekonomis.
Keterampilan operator yang baik akan menunjang
keberhasilan perawatan. Autogenous graft terdiri
dari soft tissue graft dan bone graft. Soft tissue
graft meliputi pembuatan buccal flap, palatal flap,
dan buccal fat pad. Autogenus bone graft dapat
berasal dari tulang daerah retrmolar, zigoma, atau
dagu. Namun cara ini membutuhkan prosedur
tambahan untuk mengambil graft pada tulang dan
selanjutnya juga memerlukan penutupan
menggunakan jaringan lunak sehingga
membutuhkan waktu perawatan yang lebih
lama.9,10
2. Allogenous graft menggunakan jaringan dari
individu yang berbeda contohnya dengan fibrin
glue yang diaplikasikan dengan syringe pada soket
kemudian ditutup dengan membran kolagen.
Metode ini tidak membutuhkan pembuatan flap
namun membutuhkan waktu untuk
mempersiapkan fibrin glue dan dapat berisiko
menularkan virus antar individu.
3. Xenograft ialah penutupan OAC menggunakan
jaringan yang serupa dari spesies lain contohnya
membran kolagen babi (Bio-Guide) dan bone graft
dari tulang sapi (Bi-Oss).
4. Material sintetik berupa emas, alumunium, dan
titanium berbentuk foil atau plat yang diletakkan
pada lubang untuk memicu terjadinya penutupan
OAC oleh jaringan lunak.9
Apabila OAC telah persisten dan menjadi OAF
maka penutupan dilakukan dengan prosedur
pembedahan dengan autegenous graft yaitu pembuatan
flap. Prinsip penatalaksanaan OAF ialah dengan
membebaskan sinus dari infeksi atau jaringan yang
berpenyakit dan penentuan desain flap yang tepat.4,6
Pemeriksaan radiografi panoramik, oklusal,
proyeksi Waters, atau CT (computed tomography) dapat
dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya benda asing
dalam sinus seperti akar gigi atau fragmen tulang serta
ada tidaknya sinusitis. Gambaran kabut dapat terlihat
apabila terdapat sinusitis akut sedangkan pada sinusitis
kronis akan terlihat gambaran yang lebih radiopak yang
menandakan rongga sinus telah terisi penuh oleh
sekret, jaringan granulasi atau polip serta adanya
penebalan membran scheneiderian.7
Penatalaksanaan sinusitis akut ialah dengan
pemberian antibiotik spektrum luas, dekongestan
sistemik dan topikal. Apabila sudah terbentuk polip,
maka jaringan polip dihilangkan dengan prosedur
Caldwell-Luc dan drainase melalui pembuatan jendela
nasoantral pada meatus nasalis inferior.3
Pembuatan flap harus memenuhi beberapa
persyaratan diantaranya dasar flap harus lebih luas dari
tepi bebasnya agar suplai darah tetap memadai
sehingga tidak terjadi nekrosis jaringan. Tepi bebas
tidak diletakkan pada daerah lubang, minimal 3-4 mm
dari tepi lubang. Pada penutupan OAF dibuat full
thickess (mukoperiosteal) flap. Hal ini ditujukan agar flap
bebas dari semua perlekatan periosteal sehingga dapat
berotasi atau berubah letak untuk menutupi lubang
tanpa membuat tekanan pada jaringan.3,7
Berdasarkan ketebalannya flap terdiri dari full
thickness (mukoperiosteal) dan partial thickness (hanya
mukosa). Berdasarkan lokasinya terdiri dari flap bukal,
palatal, dan lingual. Berdasarkan garis luarnya
(bentuknya) terdiri dari flap envelope, trapesium
(trapezoid), triangular, semilunar, dan pedikel.
Berdasarkan cara memindahkannya terdiri dari local flap
dan distant flap. Local flap digunakan apabila jaringan
yang dipindahkan dekat dengan defek. Local flap terdiri
3
dari advancement flap, rotation flap, transposition flap,
dan interpolation flap. Advancement flap ialah flap yang
dipindahkan dengan dimajukan ke depan. Rotation flap
dipindahkan dengan cara diputar, transposition flap
dengan diputar dan dimajukan, sedangkan interpolation
flap dengan cara melewati jaringan yang utuh.3,11
Pembuatan flap didahului dengan anestesi lokal.
Selanjutnya epitel pada OAF perlu dihilangkan dengan
cara eksisi dengan blade atau membuat perdarahan
baru dengan kuret.12 Flap yang digunakan untuk
menutup OAF yaitu buccal flap, palatal flap, dan buccal
fat pad flap.
1. Buccal flap
Pembuatan buccal flap untuk menutup OAF
terdiri dari teknik buccal advancement flap
(Rehrmann flap) dan buccal sliding flap (Moczar
flap). bucal flap merupakan pilihan perawatan
pertama dalam penutupan OAF. Buccal flap
diindikasikan untuk menutup defek berukuran kecil
hingga sedang.10, 13
a. Buccal advancement flap diperkenalkan oleh
Rehrmann. Flap ini digunakan untuk OAF
berdiameter <1 cm, yang terletak sedikit ke
lateral atau bagian tengan prosesus alveolar.
Kelebihan dari teknik ini ialah teknik ini
merupakan prosedur yang sederhana
sehingga waktu yang diperlukan lebih singkat.
Secara umum teknik ini meliputi pembuatan
flap mukoperiosteal pada bagian bukal
dengan 3 sisi insisi dan dasar trapezoid yang
dipindahkan ke depan kemudian dijahit
melewati lubang. Bagian dalam hingga
permukaan OAF di eksisi. Insisi dimulai pada
mukosa bukal sisi distal gigi anterior umumnya
hingga ke dasar vestibulum kemudian pada
bagian posterior di sisi mesial gigi posterior ke
arah vestibulum sehingga membentuk flap
trapezoid. Ketinggian tulang alveolar daerah
yang terbuka bila perlu dapat dikurangi
dengan bone rongeur. Periosteum pada dasar
buccal flap di insisi secara transversal agar
flap mudah dipindahkan, flap diangkat dengan
rasparatorium (periosteal elevator) dan
dimajukan ke arah palatal. Tepi flap dijahit
dengan teknik interrupted. Apabila mobilitas
cukup, maka dapat dibuat flap envelope di sisi
palatal dan tepi bebas buccal flap dapat
disisipkan dibawah flap envelope sebelum
dijahit. Kekurangan teknik ini ialah vestibulum
bukal dapat menjadi dangkal setelah
perawatan.3,4,10
b. Moczar flap meliputi pembuatan flap
mukoperiosteal yang dipindahkan ke arah
distal untuk menutup lubang. Epitel OAF di
eksisi dengan blade. Insisi dibuat di sisi mesial
gigi anterior kedua dari lubang kemudian flap
diangkat dan digeser ke arah distal dan
dimajukan sehingga papila interdental dapat
menutupi defek. Selanjutnya dilakukan
interrupted suturing. Teknik ini dapat
meminimalisir kemungkinan pendangkalan
vestibulum bukal post-operatif. Namun pada
pasien dengan gigi geligi yang masih lengkap,
pembuatan flap ini akan menyisakan sisi bukal
yang terbuka sehingga teknik ini diindikasilkan
untuk pasien edentulous.10,11
2. Buccal Fat Pad Flap
Secara umum teknik ini sama dengan buccal
advancement flap namun ditambahkan dengan
memasukan buccal fat pada defek. Teknik ini
dapat digunakan untuk menutup OAF kecil hingga
sedang dan tidak disarankan untuk digunakan
pada OAF berdiameter lebih dari 6 mm. Buccal fat
merupakan masa lemak yang berbentul lobulus
berwarna kekuningan yang dilapisi oleh selaput
tipis yang terletak pada daerah posterior maksila
dan superior otot buccinator. Ukuran buccal fat tiap
individu bersifat konstan terlepas dari distribusi
lemak dan masa tubuh. Ketika dilakukan
pengangkatan flap trapesium, buccal fat diambil
pada submukosa bukal dengan diseksi
menggunakan artery clamp.10,12,14
3. Palatal flap
Teknik ini dilakukan dengan membuat pedikel
flap (flap berbentuk jari) pada sisi palatal dengan
sisi tetap berada pada daerah yang lebih posterior.
Pertama lapisan epitel pada OAF di eksisi. Flap
mukoperiosteal beserta arteri palatina diangkat
untuk menjaga vaskularisasi kemudian diputar ke
arah lubang dan dijahit di sisi bukal. Kelebihan
teknik ini ialah mukosa palatal yang lebih tebal dan
padat serta vaskularisasi yang adekuat sehingga
penyatuan jaringan yang lebih baik. Teknik ini
umumnya digunakan untuk menutup OAF besar.
Namun kekurangan dari teknik ini ialah presedur
pembuatannya yang sulit karena mukosa sedikit
kaku dan daerah yang terbuka dapat menimbulkan
nyeri post-operatif yang lebih berat dibanding
teknik lain. Palatal flap disarankan untuk
digunakan pada OAF di area premolar karena pada
area molar akan meningkatkan risiko nekrosis
jaringan karena terlalu banyak rotasi atau
penarikan.4,7,12
Berdasarkan laporan kasus terdapat oroantral
fistula dengan ukuran sedang dan lokasinya lebih ke
mesial. Selain kondisi klinis, status ekonomi pasien juga
dipertimbangkan. Oleh karena itu dipilih perawatan
dengan buccal advancement flap. Penjahitan dilakukan
dengan teknik terputus (interrupted) dengan benang
berbahan sutera hitam ukuran 3-0. Selanjutnya
pemberian medikasi meliputi antibiotik spektrum luas
selama 5 hari, analgesik, dan dekongestan tetes.
Instruksi post-operatif yang diberikan ialah sinus
precautions selama 2 minggu, diet lunak selama 7 hari,
4
dan hindari mengunyah pada sisi bekas penjahitan.
Evaluasi berkala dilakukan pasca 2 minggu untuk
melepas jahitan serta pasca 4-6 minggu.3,13

Simpulan

Referensi
1. Scheid RC. Woefel’s Dental Anatomy: Its
Relevance in Dentistry. 7th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.19.
2. Arx TV, Lozanoff S. Clinical Oral Anatomy.
Switzerland: Springer; 2017. p.184.
3. Pedersen GW. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut.
Jakarta: EGC; 2012. p.49, 266, 273
4. Khandelwal P, Hajira N. Management of Oro-antral
Communications and Fistula: Various Surgical
Options. W J Plast Surg. 2017: 6(1) 3-8.
5. Poedjiastuti W. Komunikasi Oroantral:Etiologi dan
Penatalaksanaannya. Journal of Dentomaxillo-
facial Science. 2011. 10(2): 116-119.
6. Fragiskos FD. Oral Surgery. Berlin: Springer; 2007.
p.190-191
7. Sulasra IW. Oroantral Fistula Sebagai Salah Satu
Komplikasi Pencabutan dan Perawatannya. Jurnal
PDGI. 2008: 58(1) 7-11.
8. Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Contemporary Oral
and Maxillofacial Surgery. 6th ed. Missouri:
Elsevier; 2014. p.182
9. Visscher SH, Minnen BV, Rudolf RM. Closure of
Oroantral Communications: A Review of Literature.
J Oral Maxillofac Surg. 2010: 68(6) 1384-1391.
10. Helmy MA. Autogenus Closure of Oroantral
Communication: Different Surgical Approach.
Global Journal of Otolaryngology. 2017: 6(3) 1-3.
11. Miloro M. Peterson’s Principle of Oral and
Maxillofacial Surgery. 2nd ed. London: BC Decker;
2004. p.772-774.
12. Mitchell DA. Kanatas AN. An Introduction to Oral
and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. New York: CRC
Press; 2015. p.183-185.
13. Haggerty CJ. Laughin RM. Atlas of Operative Oral
and Maxillofacial Surgery. 1st ed. New Delhi:
Willey Blackwell; 2015. p.466-468.
14. Borgonvo AE. Berardinelli FV. Favale M. Maiorana
C. Surgical Options in Oroantral Fistula Treatment.
The Open Dentistry Journal. 2012: 6(2) 94-98.
15. Fry RR. Patidar DC. Goyal S. Malhotra A. Proximity
of Maxillary Posterior Teeth Roots to Maxillary
Sinus and Adjacent Stuctures Using Denta Scan.
Indian J Dnet. 2016: 7(3) 126-130.