TUTORIAL FARMAKOTERAPI II

SCABIES

Dosen Pengampu:
Tita Nofianti, M. Si., Apt

FARMASI 4C/ KELOMPOK 3

Anggia Threemadunintyas (31116103)
Ema Fitriani (31116113)
Fikri Abdul Azis (31116115)
Hilmi Siti N (31115137)
Maulidya Robiatul H. (31116125)
Riska Sindy Anggraeni (31116136)
Sifa Ulfasari (31116139)
Siti Zahra Fauzia (31116142)
Tina Agustini (31116145)

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

STIKes BAKTI TUNAS HUSADA
TASIKMALAYA
2019
 KASUS

SCABIES
Seorang pasien berusia 9 tahun mendatangi Apotek anda bersama orang tuanya.
Orang tua pasien berkata pasien mengeluhkan gatal dan terasa panas. Selain itu,
pasien juga sering menggaruk bagian yang gatal tersebut. Pasien telah mengalami
ini selama 5 hari. Ibu pasien mengatakan teman-teman anaknya juga memiliki
penyakit yang sama. Pasien tidak mengeluhkan demam atau gejala lainnya. Berikut
adalah gambaran kulit pasien.

Setelah melihat kondisi kulit, pasien kemungkinan menderita scabies.

Pertanyaan.
1. Bagaimana SOAP untuk pasien tersebut diatas?
2. Bagaimana konseling yang bisa diberikan untuk pasien tersebut?

A. Definisi
Scabies/kudis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh tungau
Sarcoptes scabiei var hominis. Individu yang terkena biasanya mengeluh
memiliki ruam yang sangat gatal yang terjadi dimalam hari (MIMS, 2019).
Skabies adalah penyakit kulit menular yang disebabkan oleh Sarcoptes
scabei varian hominis, yang penularannya terjadi secara kontak langsung
(Harahap, 2000).
B. Epidemiologi
Skabies pada manusia merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
umum terjadi di seluruh dunia dengan estimasi prevalensi sebanyak 300 juta
individu yang terinfeksi. Penyakit ini dapat terlihat pada seluruh kelompok
sosial ekonomi dan komunitas di seluruh dunia, dan prevalensi penyakit ini
beragam dari satu negara ke negara lainnya. Prevalensi penyakit ini di negara
berkembang sekitar 5,8-8,3% di kalangan penduduk pedesaan. Keadaan ini
memburuk pada negara yang kurang maju di Afrika, berkisar antara 2-31%.
Berdasarkan pengumpulan data KSDAI (Kelompok Studi Dermatologi Anak
Indonesia) tahun 2001 dari 9 Rumah Sakit besar di 7 kota besar di Indonesia,
didapatkan sebanyak 892 pasien skabies. Jumlah pasien skabies tertinggi
diperoleh di RS Hasan Sadikin Bandung, tetapi jika berdasarkan wilayah kota,
maka tertinggi di Jakarta sebanyak 335 kasus (37,9%), dan Surabaya
menempati urutan ke 7, yaitu sebanyak 82 kasus (9,2%). Skabies dapat terjadi
pada seluruh usia tanpa kecenderungan jenis kelamin tertentu. Beberapa faktor
dipertimbangkan untuk epidemiologi skabies pada masyarakat miskin,
diantaranya perilaku sosial, pergerakan populasi, malnutrisi, kurangnya akses
ke perawatan kesehatan, terapi yang kurang adekuat, serta kurangnya
kebersihan.

C. Etiologi
Skabies disebabkan oleh infeksi tungau yang dinamakan Acarus scabiei
atau pada manusia disebut Sarcoptes scabiei varian hominis. Infeksi tungau ini
dapat menyebabkan gatal-gatal yang sangat hebat. Skabies ditandai dengan lesi.
Terdapat dua lesi pada skabies yaitu lesi spesifik (liang atau terowongan) dan
lesi nonspesifik (papula, vesikel dan ekskoriasi). Tempat khas dari tubuh yang
biasanya terkena skabies adalah jari-jari, pergelangan tangan, lipatan aksila,
perut, bokong, dan alat kelamin (Dewi & Wathoni, n.d.).
Beberapa faktor yang berkontribusi dalam kejadian skabies yaitu;
kontak dengan penderita skabies, rendahnya tingkat personal hygiene dan
kondisi lingkungan yang mendukung untuk berkembangnya skabies seperti
 kepadatan hunian, sanitasi yang tidak baik, dan akses air bersih yang sulit (M,
Gustia, & Anas, 2015).

D. Patofisiologi
Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya dari tungau scabies, akan
tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dan karena bersalaman atau
bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat,menyebabkan lesi timbul
pada pergelangan tangan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi
terhadap secret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan
setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan
ditemuannya papul, vesikel, dan urtika. Dengan garukan dapat timbul erosi,
ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi
dapat lebih luas dari lokasi tungau.
Infestasi dimulai saat tungau betina yang telah dibuahi tiba di
permukaan kulit. Dalam waktu satu jam, tungau tersebut akan mulai menggali
terowongan. Setelah tiga puluh hari, terowongan yang awalnya hanya beberapa
millimeter bertambah panjang menjadi beberapa centimeter. Meskipun begitu,
terowongan ini hanya terdapat di stratum korneum dan tidak akan menembus
lapisan kulit di bawah epidermis. Terowongan ini dibuat untuk menyimpan
telur- telur tungau, kadang- kadang juga ditemukan skibala di dalamnya.
Tungau dan produk- produknya inilah yang berperan sebagai iritan yang akan
merangsang sistem imun tubuh untuk mengerahkan komponen- komponennya.
Dalam beberapa hari pertama, antibodi dan sel sistem imun spesifik
lainnya belum memberikan respon. Namun, terjadi perlawanan dari tubuh oleh
sistem imun non spesifik yang disebut inflamasi. Tanda dari terjadinya
inflamasi ini antara lain timbulnya kemerahan pada kulit, panas, nyeri dan
bengkak. Hal ini disebabkan karena peningkatan persediaan darah ke tempat
inflamasi yang terjadi atas pengaruh amin vasoaktif seperti histamine, triptamin
dan mediator lainnya yang berasal dari sel mastosit. Mediator- mediator
inflamasi itu juga menyebabkan rasa gatal di kulit. Molekul- molekul seperti
prostaglandin dan kinin juga ikut meningkatkan permeabilitas dan mengalirkan
 plasma dan protein plasma melintasi endotel yang menimbulkan kemerahan dan
panas (Baratawidjaja, 2012).

E. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan tanda-tanda berikut :
 Prurigo : Biasanya berupa papul, gatal, predileksi bagian ekstensor
ekstremitas, dan biasanya gatal pada malam hari.
 Gigitan serangga : Timbul setelah gigitan berupa urtikaria dan Papul.
 Folikulitis : Nyeri, pustula miliar dikelilingi eritema (Siregar, 2005).

F. Manifestasi Klinik
a. Pruritus noktural yaitu gatal pada malam hari karena aktifitas tungau yang
lebih tinggi pada suhu yang lembab dan panas.
b. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam
keluarga, biasanya seluruh anggota keluarga, begitu pula dalam sebuah
perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang
berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan
hiposensitisasi, yang seluruh anggota keluarganya terkena.
c. Adanya kunikulus (terowongan) pada tempat-tempat yang dicurigai
berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-
rata 1 cm, pada ujung terowongan ditemukan papula (tonjolan padat) atau
vesikel (kantung cairan). Jika ada infeksi sekunder, timbul polimorf
(gelembung leokosit).
d. Menemukan tungau merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat
ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Gatal yang hebat
terutama pada malam sebelum tidur. Adanya tanda : papula (bintil), pustula
(bintil bernanah), ekskoriasi (bekas garukan).
Gejala yang ditunjukkan adalah warna merah, iritasi dan rasa gatal pada
kulit yang umumnya muncul di sela-sela jari, selangkangan dan lipatan
paha, dan muncul gelembung berair pada kulit (Djuanda, 2010).
G. Penatalaksanaan
MENURUT AAFP (2019)
 Lini pertama:
Krim Permethrin 5% (Ilimite)
- Diaplikasikan ke semua area tubuh dari leher ke bawah, diamkan selama 8
hingga 14 jam atau semalaman baru dicuci, gunakan kembali setelah 1
minggu.
- Rasa gatal dapat terjadi hingga 2 minggu meskipun perawatan telah tepat
dan efektif. Apabila terdapat gejala pasca perawatan maka segera
dipertimbangkan apakah terdapat kesalahan diagnosis, kegagalan
perawatan, atau perawatan kulit terkait iritasi.
- Pasangan seks lebih dari 2 bulan terakhir seharusnya dirawat.
 Lini kedua:
Ivermectin oral (200 mcg per kg, dua dosis 14 hari terpisah)
- Tetapi biaya mahal dan ketersediaannya terbatas.
 Langkah-langkah lain:
- Mencuci barang seperti seprai dan pakaian pada suhu tertentu setidaknya
50oC dan pengeringan dalam pengering panas.
- Untuk item yang tidak bias dicuci dengan mesin, isolasi dalam plastic
tertutup untuk setidaknya 1 minggu sudah cukup (Gunning, Kiraly, &
Pippitt, 2019).

MENURUT EUROPEAN GUIDLINE (2017)

 Prinsip umum pengobatan
Pengobatan yang disarankan:
- Krim Permethrin 5%, ulangi sekali setelah 7-14 hari,
dioleskan dari ujung kepala sampai ujung kaki dan dicuci bersih setelah 8-
12 jam, atau
- Ivermectin per oral 200 mcg/kg (diminum bersama makanan), ulangi
setelah 7 hari, dua dosis 1 minggu terpisah, atau
- Losion Benzyl Benzoate 10-25% pada hari pertama dan kedua, lalu ulangi
setelah 7 hari
 Pengobatan alternative:
- Malathion 0,5% cairan losio, atau
- Ivermectin 1% losio, atau
- Sulfur (belerang) 6-33% sebagai krim, salep atau losio dalam 3 hari
berturut-turut, atau
- Sinergis Pyrethrins foam
- Lindane tidak lagi direkomendasukan karena potensinya menyebabkan
neurotoksisitas
Untuk crusted scabies:
- Scabicide topical (krim permethrin 5% atau benzil benzoate lotion 25%)
setiap hari selama 7 hari kemudian 2x per minggu sampai sembuh, dan
- Ivermectin per oral 200 mcg/kg pada hari pertama, ke-2, ke-8. Kasus parah:
hari pertama, ke-2, 8, 9, 15 ± 22, 29
Pengobatan topikal harus diterapkan ke semua daerah kulit (termasuk kulit
kepala, pangkal paha, pusar, genitalia eksterna, jaringan jari dan kaki ruang
dan kulit di bawah ujung kuku) di malam hari dan dibiarkan selama 8-12
jam. Kulit harus sejuk dan kering.
Setelah mendapatkan pengobatan, pasien harus berganti pakaian bersih.
Pakaian, tempat tidur, handuk, dll: dicuci dengan mesin (suhu 50oC atau
lebih tingi), dibersihkan kering, atau disegel dalam kantong plastik selama
satu minggu.
Kunjungan tindak lanjut dua minggu setelah menyelesaikan perawatan
untuk tes penyembuhan dengan pemeriksaan mikroskop. Gatal pasca
perawatan mungkin berlanjut hingga 2-4 minggu.
 Gatal pasca perawatan:
Harus diobati dengan aplikasi berulang emolien. Antihistamin oral dan
kortikosteroid topical ringan juga dapat digunakan.
 Situasi khusus:
- Permethrin aman untuk ibu hamil (kelas B) dan laktasi, dan dilisensikan
untuk digunakan pada anak-anak sejak usia 2 bulan dan seterusnya
- Benzil benzoat dan sulfur dianggap aman pada kehamilan (kelas B)
- Ivermectin tidak boleh digunakan selama kehamilan atau pada anak-anak
yang beratnya < 15 kg
- Malathion belum ada penelitian pada ibu hamil, penelitian pada hewan
menunjukkan tidak ada risiko namun studi reproduksi hewan tidak selalu
sama dengan prediksi pada manusia (Salavastru, Chosidow, Boffa, Janier,
& Tiplica, 2017).

MENURUT CDC (2018)

Classic scabies:
1. Krim Permethrin 5%
Nama dagang: Elimite
Telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan scabies pada orang yang
berusia minimal 2 bulan. Permethrin adalah piretroid sintetis yang mirip
dengan piretrin yang terbentuk secara alami yang merupakan ekstrak dari
bunga krisan. Permethrin aman dan efektif apabila digunakan sesuai
petunjuk. Permethrin membunuh tungau dan telur kudis
Dua (atau lebih) aplikasi, masing-masing terpisah sekitar 1 minggu,
mungkin diperlukan untuk menghilangkan semua tungau.
2. Crotamiton lotion 10% dan krim crotamiton 10%
Untuk orang dewasa, tidak untuk digunakan pada anak-anak. Sering terjadi
kegagalan pengobatan dengan cromiton berdasarkan laporan yang masuk.
3. Salep belerang 5-10%
Aman digunakan untuk anak-anak, termasuk bayi dibawah 2 bulan. Tetapi
bau dan kualitas kosmetik membuatnya tidak nyaman untuk digunakan.
4. Lindane lotion 1%
Tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Terlalu sering
menggunakan, menyalahgunakan, atau menelan lindane secara tidak
sengaja dapat menjadi racun bagi otak dan bagian lain dari system saraf.
Pengobatannya harus dibatasi untuk pasien yang gagal dalam pengobatan
dengan atau tidak dapat mentolerir obat lain yang beresiko lebih kecil. Tidak
boleh digunakan untuk mengobati bayi premature, orang-orang dengan
 gangguan kejang, wanita yang sedang hamil atau menyusui, orang-orang
yang memiliki kulit yang sangat teriritasi atau luka.
5. Ivermectin
Nama dagang: Stromectol
Merupakan agen antiparasitic oral. Ivermectin dipertimbangkan untuk
pasien yang gagal dalam pengobatan atau yang tidak mentolerir obat topical
yang disetujui FDA untuk pengobatan scabies. Dua dosis ivermectin oral
200mcg/kg/dosis harus dikonsumsi bersama makanan, masing-masing
berjarak sekitar 1 minggu. Keamanan pada anak-anak dengan berat <15kg
dan pada wanita hamil belum ditetapkan.
Crusted scabies:
1. Ivermectin
Nama dagang: Stromectol
Untuk scabies berkusta, ivermectin harus diberikan bersama dengan agen
topical. Ivermectin oral 200 mcg/kg/dosis harus dikonsumsi bersama
makanan. Tergantung pada keparahan infeksi, ivermectin harus diambil
dalam 3 dosis (sekitar hari pertama, kedua, dan ke-8), lima dosis (sekitar
hari pertama, ke-2,8,9, dan 15), atau tujuh dosis (kira-kira hari pertama, ke-
2,8,9,15,22, dan 29)
2. Krim Permethrin 5%
Nama dagang: Elimite
Permethrin topical harus diberikan setiap 2-3 hari selama 1-2 minggu untuk
mengobati scabies berkusta.
3. Benzyl benzoate 25% (dengan atau tanpa tea tree oil)
Dapat digunakan sebagai agen topical alternative untuk permethrin. Namun,
agen ini dapat menyebabkan iritasi kulit langsung. Konsentrasi yang lebih
rendah dapat digunakan pada anak-anak (10% dan 12,5%)
4. Krim keratolitik
Juga dapat digunakan untuk membantu mengurangi pengerangan kulit dan
membantu penyerapan permethrin topical atau benzil benzoate (Center for
Disease Control and Prevention, 2018).
MENURUT AAD (2018)
Siapa yang butuh perawatan?
Orang yang didiagnosis menderita skabies dan semua orang yang telah
melakukan kontak dekat dengan orang tersebut membutuhkan perawatan.
Bahkan orang yang tidak memiliki tanda atau gejala harus diobati. Ini
adalah satu-satunya cara untuk mencegah wabah skabies baru berminggu-
minggu kemudian.
Orang yang harus dirawat termasuk:
- Setiap orang yang tinggal bersama orang tersebut.
- Pasangan seksual baru-baru ini.
Kebanyakan orang dapat disembuhkan dengan obat yang mereka terapkan
pada kulit mereka. Obat-obatan ini sering digunakan untuk semua kulit
mulai dari leher ke bawah. Bayi dan anak kecil seringkali membutuhkan
perawatan untuk kulit kepala dan wajah mereka juga. Seorang dokter kulit
akan memberikan instruksi khusus untuk diikuti.
Sebagian besar obat diterapkan pada waktu tidur. Obat tersebut kemudian
dimandikan ketika pasien bangun tidur. Mungkin perlu mengulangi proses
ini satu minggu kemudian.
Penting untuk mengikuti instruksi dokter kulit. Mengobati kulit lebih sering
daripada yang diperintahkan dapat memperburuk ruam dan gatal.
Obat-obatan yang mungkin diresepkan termasuk:
- 5% permethrin cream: Ini adalah perawatan yang paling umum untuk
scabies. Ini digunakan untuk merawat pasien yang berusia 2 bulan ke atas
dan wanita yang sedang hamil.
- 10% krim crotamiton
- 25% benzyl benzoate lotion
- Salep belerang (5% -10%)
- 1% lotion lindane
Pengobatan untuk skabies yang menyebar:
Skabies yang menutupi sebagian besar tubuh dan skabies berkrusta
seringkali membutuhkan obat yang lebih kuat. Seorang pasien dengan jenis
skabies dapat menerima resep untuk ivermectin. Obat ini dapat diresepkan
 untuk anak-anak dan pasien yang positif HIV. Beberapa pasien hanya perlu
mengambil 1 dosis, tetapi banyak yang perlu mengambil 2 atau 3 dosis
untuk menyembuhkan kudis. Pil biasanya diminum dua minggu sekali.
Ketika kudis menginfeksi banyak orang di panti jompo, fasilitas perawatan
yang diperluas, dan institusi lain, ivermectin dapat diresepkan untuk semua
orang yang memiliki risiko terkena kudis.
Tanda dan gejala lain:
Beberapa pasien juga memerlukan perawatan lain. Dokter kulit mungkin
meresepkan:
- Antihistamin: Untuk mengontrol rasa gatal dan membantu tidur.
- Lotion Pramoxine: Untuk mengontrol rasa gatal.
- Antibiotik: Menghilangkan infeksi.
- Krim steroid: Untuk mengurangi kemerahan, bengkak, dan gatal.
Hasil pengobatan dapat menghilangkan tungau, menghilangkan gejala
seperti gatal, dan mengobati infeksi yang telah berkembang. Untuk
beberapa hari pertama hingga satu minggu, ruam dan gatal dapat memburuk
selama perawatan. Dalam 4 minggu, kulit akan sembuh.
Jika kulit belum sembuh dalam waktu 4 minggu, mungkin masih memiliki
tungau. Beberapa orang perlu mengobati 2 atau 3 kali untuk menghilangkan
tungau. Pastikan untuk berkonsultasi dengan dokter kulit. Tidak boleh
menggunakan skabisida yang digunakan untuk mengolah tanaman atau
ternak.
Orang yang menderita skabies berkrusta, juga dikenal sebagai skabies
Norwegia, seringkali perlu perawatan berulang untuk menyingkirkan
tungau.
Untuk menghilangkan tungau dan mencegah kudis lagi, harus melakukan
lebih dari sekadar merawat kulit atau meminum pil. perlu mencuci pakaian,
selimut, dan handuk untuk menyingkirkan tungau yang mungkin jatuh dari
kulita. Juga harus menyedot debu seluruh rumah (AAD, 2018).
H. SOAP
S O A P
-What? Melihat kondisi Pasien Non farmakologi:
Gatal kulit pasien kemungkinan Pakaian dan alas
Terasa panas menderita scabies tidur penderita
Sering menggaruk kudis harus dicuci
bagian yang gatal dengan air panas
- Who? dan dikeringkan
Pasien 9 tahun dengan pengering
-How long? panas. Untuk
5 hari barang yang tidak
-Action bisa dicuci dengan
Mendatangi mesin, isolasi
apotek dalam kantong
-Medicine : - plastik
selama setidaknya
72 jam sudah
cukup. Tindakan
lingkungan
lainnya seperti
semprotan
pestisida atau
serbuk tidak
dianjurkan
(AAFP. 2019).

Farmakologi:
Cream Permethrin
5% dan Dosis
tunggal Ivermectin
oral pada 200 mcg
per kg dan
 diulangi pada hari
ke 14 (AAFP.
2019)

I. Mekanisme Obat
1. Permethrin
Menghambat masuknya ion natrium melalui saluran membran sel saraf pada
parasit yang mengakibatkan repolarisasi tertunda sehingga kelumpuhan dan
kematian hama (Lecy C.F., Armstrong L.L., Goldman M.P., Lance L.L.,
2009).
2. Ivermectin
Ivermectin adalah agen antihelminthic semisintetik; ia mengikat secara
selektif dan dengan afinitas yang kuat terhadap saluran ion klorida glutamat
yang terjadi pada sel-sel saraf dan otot invertebrata. Hal ini menyebabkan
peningkatan permeabilitas membran sel terhadap ion klorida kemudian
hiperpolarisasi saraf atau sel otot, dan kematian parasit (Lecy C.F.,
Armstrong L.L., Goldman M.P., Lance L.L., 2009).

J. Konseling
Krim harus diterapkan ke semua area tubuh dari leher ke bawah, disimpan
semalam atau selama delapan hingga 14 jam, dicuci, dan digunakan kembali
dalam satu minggu. Pasien harus dididik bahwa mereka mungkin terus gatal
sampai dua minggu, bahkan setelah perawatan yang tepat dan efektif (AAFP.
2019).

K. Monitoring
Dilakukan pemantauan terhadap gejala-gejala yang dirasakan:
1. Apakah masih merasakan gatal?
2. Apakah masih merasakan panas pada kulit?
3. Apakah masih ada ruam pada kulit?
 DAFTAR PUSTAKA

AAD. (2018). Scabies: Diagnosis and treatment. Retrieved September 19, 2019,
from American Academy of Dermatology website:
https://www.aad.org/public/diseases/contagious-skin-
diseases/scabies#treatment

Baratawidjaja. G. K & Rengganis Iris., 2012. Imunologi Dasar. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI.

Center for Disease Control and Prevention. (2018). Medications of Scabies.

Retrieved September 19, 2019, from
https://www.cdc.gov/parasites/scabies/health_professionals/meds.html

Dewi, M. K., & Wathoni, N. (n.d.). Artikel Review: Diagnosis dan Regimen
Pengobatan Skabies. Farmaka, 15, 123–133.
Djuanda, A., 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Gunning, K., Kiraly, B., & Pippitt, K. (2019). Lice and scabies: Treatment update.
American Family Physician, 99(10), 635–642.

Lecy C.F., Armstrong L.L., Goldman M.P., Lance L.L. (2009). Drug Information
Handbook, 17th Edition. American Pharmacists Association.

M, S. Y., Gustia, R., & Anas, E. (2015). Artikel Penelitian Faktor-faktor yang
Berhubungan dengan Kejadian Skabies di Wilayah Kerja Puskesmas Lubuk
Buaya Kota Padang Tahun 2015. 7(1), 51–58.
Salavastru, C. M., Chosidow, O., Boffa, M. J., Janier, M., & Tiplica, G. S. (2017).
European guideline for the management of scabies. Journal of the European
Academy of Dermatology and Venereology, 31(8), 1248–1253.
https://doi.org/10.1111/jdv.14351