FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA

(FORMI)
PENGURUS KABUPATEN SUMENEP
Jl. Payudan Tengah Pabian - Sumenep

Nomor : 001/ FORMI/XI/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pariwisata Kebudayaan
Lampiran : 1 (satu) berkas Pemuda dan Olahraga
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Sumenep
Di –
SUMENEP

Dengan hormat,
Dalam rangka ikut serta mewarnai pembangunan Kabupaten
Sumenep dan upaya meningkatkan kesehatan dan kebugaran jasmani
masyarakat, maka Federasi Olahraga Rekreasi Masyarakat Indonesia (FORMI)
Kabupaten Sumenep ikut serta dalam mengisi pembangunan dan
mensukseskan program Kabupaten Sumenep.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Pariwisata, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Sumenep guna memberikan rekomendasi dalam rangka
pengukuhan dan penerbitan Surat Keputusan (SK) FORMI Kabupaten
Sumenep masa bakti 2019 -2024 kepada Pengurus Federasi Olahraga
Rekreasi Masyarakat Indonesia (FORMI) Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan fotokopi penetapan susunan pengurus Federasi
Olahraga Rekreasi Masyarakat Indonesia (FORMI) Kabupaten Sumenep masa
bakti 2019 – 2024.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perkenan dan
kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Sumenep, 11 November 2019

Ketua Umum,

Agus Hendriyono, S.Sos.

 PENGURUS
FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
KABUPATEN SUMENEP
PERIODE 2019 – 2024

PELINDUNG
1. Bupati Sumenep
2. Wakil Bupati Sumenep
3. Ketua DPRD Kabupaten Sumenep

DEWAN PEMBINA
1. Sekretaris Pemerintah Daerah Kabupaten Sumenep
2. Kepala Dinas Pariwisata, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sumenep
3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep

PENGURUS
1. Ketua Umum
2. Wakil Ketua I
3. Wakil Ketua II
4. Sekretaris Umum
5. Wakil Sekretaris Umum
6. Bendahara
7. Wakil Bendahara
: Agus Hendriyono, S.Sos.
: Taufik Rahman, M.Pd.
: Drs. H. Rusdi, M.Pd.
: Jemmy Faad, M.Pd.
: Shally Noerdiansyah, M.Pd.
: Ach. Jufriyanto, M.Pd.
: Noer Wachid Riqzal Firdaus, M.Pd.

Bidang-Bidang:

Bidang Pengembangan Kelembagaan : Hariyanto, S.Pd., M.M.Pd.

Khalili Firdaus, S.Pd.
Bidang Humas : Moh. Hasan Basri, M.Pd.
Dodi Firnandus
Bidang Pengembangan SDM : M. Eksan Hariyadi, S.Pd.
Fathol Amin, S.Pd.
Bidang Festival, Lomba dan Wisata : Misrawi, M.Pd.
Suhartono, S.Pd.
Rahmad Fakih, S.Pd.
Bidang IT dan Data : Ishak Harianto
Moh. Khairul Fajar, S.Pd.

Sumenep, 30 September 2019NGURUS

PROVINSI FORWA TIMUR
Ketua Umum

AGUS HENDRIYONO, S.Sos.

 FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
(FORMI)
PENGURUS KABUPATEN SUMENEP
Jl. Payudan Tengah Pabian - Sumenep

Sumenep, 22 November 2019

Nomor : 002/ FORMI/XI/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua Umum Pengurus FORMI
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Pengukuhan dan Di –
Penerbitan SK Kepengurusan FORMI SURABAYA
Kab. Sumenep Masa Bhakti 2019 - 2024

Salam FORMI “Sehat, Bugar, Gembira Luar Biasa”

Dengan hormat,
Dalam rangka ikut serta mewarnai pembangunan Kabupaten Sumenep
dan upaya meningkatkan kesehatan dan kebugaran masyarakat, maka
Federasi Olahraga Rekreasi Masyarakat Indonesia (FORMI) Kabupaten
Sumenep dengan itikat baik dan kemauan kuat akan ikut serta dalam mengisi
pembangunan Kabupaten Sumenep sesuai fungsinya. FORMI Kabupaten
Sumenep sudah dibentuk dan telah dilakukan pemilihan pengurus pada
beberapa waktu yang lalu, sebagaimana struktur kepengurusan terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon kepada Yth. Ketua
FORMI Provinsi Jawa Timur untuk dapatnya mengukuhkan FORMI Kabupaten
Sumenep masa bakti 2019 - 2024 melalui penerbitan surat keputusan Ketua
FORMI Provinsi Jawa Timur sebagai dasar legal formal kami guna proses
selanjutnya.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan pula :
1. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata Kebudayaan Pemuda dan
Olahraga Kabupaten Sumenep.
2. Susunan pengurus FORMI Kabupaten Sumenep masa bakti 2019 – 2024
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perkenan dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Ketua Umum FORMI Kabupaten Sumenep

Agus Hendriyono, S.Sos.