RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 4 jam SMRS.

Sesak bertambah berat bila pasien tidur

terlentang dan mereda bila pasien tidur menggunakan bantal dengan posisi setengah duduk. Pasien
merasakan batuk di malam hari dan sering merasa cepat lelah. Mual (-), muntah (-), pusing (-), berdebar-
debar (-), nyeri dada (-).

RPD : Pasien memiliki riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat merokok (-)

RPK : Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi (+)

R Sosek : Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga, pasien tinggal di daerah dekat pantai dan memiliki
kebiasaan makan ikan asin, pasien merupakan peserta BPJS non PBI.

Pemeriksaan Fisik Umum

Status Pasien

Keadaan Umum : tampak sesak

Kesadaran : composmentis

Usia : 50 tahun

BB : 60 kg

TB : 160 cm

Vital Sign

Tekanan darah : 180/90 mmHg

Nadi : 98x/ menit

Suhu : 37 oC

RR : 32 x/ menit

SpO2 : 72%

Pemeriksaan Fisik

Status Internus

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), CRT < 2 detik

Kepala : Mesocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : secret (-), napas cuping hidung (+)

Telinga : normotia, discharge (-/-)

Tenggorokan : Ukuran tonsil T2-T2, detritus (-)

Mulut : bibir sianosis (+), mukosa bibir kering (+)

Leher : pembesaran KGB (-), JVP R+3 cmH2O

Thoraks

Pulmo :

Inspeksi:

Statis : Massa (-/-),pectus excavatus (-/-), pectus carinatum (-/-), Hemithorax D=S, Diameter
AP < LL

Dinamis : Pergerakan Hemithorax dextra et sinistra sama, retraksi suprasternal (+).

Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-), massa (-), sterm fremitus meningkat (+/+).

Perkusi : redup di bagian basal paru (+/+).

Auskultasi : Suara vesikuler menurun, ronki (+/+) , wheezing (-/-).

Jantung :

Inspeksi: iktus kordis tampak

Palpasi : iktus kordis kuat angkat (+), teraba di ICS V 3 cm lateral linea mid clavicula sinistra, melebar,
pulsus parasternal (+), sternal lift (+), pulsus epigastrium(+).

Perkusi :

Kanan jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra

Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra

Pinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 3 cm ke lateral

Auskultasi : HR 98x/menit, BJ I dan II irama reguler, murmur (-), gallop S3 (+).

Abdomen :

Inspeksi : dinding abdomen datar, sikatrik (-)

Auskultasi : BU (+), 11 kali per menit, bising arteri (-)

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Perkusi hepar : pekak, liver span 14 cm

Pemeriksaan khusus : pekak sisi (+), pekak alih (-), tes undulasi (-)

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), massa (-)

Palpasi Hepar : Nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul.
Extremitas : Oedem ekstremitas (+), CRT < 2 detik, akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang :

- Ekg

- Darah rutin, ureum, kreatinin, SGOT/SGPT, elektrolit, GDS

- X-Foto Thoraks Proyeksi PA

Terapi :

- 02 NRM 7 lpm
- IVFD NS 500cc/24 jam
- Inj. Furosemid 40mg/ iv
- ISDN 2 x 5mg
- Captopril 3x 25 mg
-