NAMA : IKA DAMAYANTI

NIM : 1702105
KELAS : 2C/ D3 KEPERAWATAN

A. Ketidakefektifan pola nafas

Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi adekuat.
Intervensi:
1. manajemen jalan nafas
aktivitas-aktivitas:
a. buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thurst,
sebagaimana mestinya.
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
c. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas.
d. Memasukkan alat NPA (Naso Pharingeal Airway) atau
oropharingeal airway (OPA) sebagaimana mestinya.
e. Lakukan fisio terapi dada, sebagaimana mestinya.
f. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lender.
g. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk.
h. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif.
i. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara tambahan.
j. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya.
k. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
l. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana
mestinya.
2. Manajemen asma
Aktivitas-aktivitas:
a. Tentukan dasar status pernafasan sebagai titik pebanding.
b. Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik.
c. Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk
mendeteksi perubahan dalam status pernafasan.
 d. Dapatkan pengukuran spirometer (rasio, FEV1, FVC, FEV1/FVC)
sebelum dan setelah penggunaan bronkodilator dengan cepat.
e. Didik pasien untuk menggunakan PERF meter dirumah.
f. Monitor reaksi asma.
g. Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan pengobatan dan
alat, misalnya nebulizer dan inhaler.
h. Identifikasi pemicu yang diketahui dan reaksi yang biasanya
terjadi.
i. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha pernafasan.
j. Ajarkan teknik pernafasan atau teknik relaksasi
3. Monitor pernafasan
Aktivitas-aktivitas:
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat ketidak simetrisan, penggunaan
otot-otot bantu nafas,retraksi pada otot supraclaviculas dan
intercosta.
c. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi.
d. Monitor pola nafas (misalnya bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
e. Monitor satu raksi oksigen pada psien yang tersedasi sesuai
dengan protokol yang ada
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi suara nafas,catat area dimana terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan.
h. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal.
i. Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan
udara pada pasien.
j. Monitor kemampuan batuk efektif pasien.
k. Buka jalan nafas dengan menggunakan manuver chin lift atau jaw
thurst dengan tepat.
l. Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan.
m. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan.
 4. Penghisapan lendir pada jalan nafas
Aktivitas-aktivitas:
a. Lakukan tindakan cuci tangan
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Tentukan perlunya suksion mulut atau trakea
d. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah tindakn suksion
e. Aspirasi nasopharing dengan kanul suksion sesuai dengan
kebutuhan.
f. Masukkan nasoparingeal airway untuk melakukan subsion
nasotrakeal sesuai dengan kebutuhan.
g. Instruksikan kepada pasien untuk menarik nafas dalam sebelum
suksion nasotrakeal dan gunakan oksigen sesuai kebutuhan.

B. Deficit volume cairan

1. Manajemen cairan
Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi
yang dihasilkan dari tingkat cairan tidak normal atau tidak diinginkan
Intervensi:
a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
b. Hitung atau timbang popok dengan baik
c. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat output pasien
d. Masukkan kateter urin
e. Monitor status hidrasi (misalnya, membrane mukosa lembab,
denyut nadi adekuat, tekanan darah orostatik)
f. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
(misalnya, peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
hematocrit dan peningkatan kadar osmolalitas urine)
g. Monitor status hemodinamik, termasuk CVP,MAP,PAP,dan
PCWP, jika ada
h. Monitor prerubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah
dialysis
i. Monitor makanan atau cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian
j. Monitor status gizi
 k. Berikan cairan, dengan tepat
l. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
m. Dukung pasien dn keluarga untuk membantu dalam pemberian
makan dengan baik
n. Konsultasikan dengan dokter jika tanda – tanda dan gejala
kelebihan volum cairan menetap atau memburuk

2. Manajemen Hipovolemi
Definisi: ekspansi dari volume cairan intravascular pada pasien yang
cairannya berkurang
Intervensi:
a. Monitor status hemodinamik, meliputi nadi, tekanan darah, MAP,
CVP, PAP,PCWP,CO dan CI jika tersedia
b. Monitor adanya tanda – tanda dehidrasi
c. Monitor adanya hipotensi,ortotastik dan pusing saat berdiri
d. Monitor adanya sumber sumber kehilangan cairan
e. Monitor asupan dan pengeluaran
f. Monitor area akses memasukkan alat terhadap adanya infiltrasi,
phlebitis, dan infeksi dengan tepa
g. Monitor adanya bukti laboratorium terkait dengan kehilangan
darah
h. Dukung asupan cairan oral
i. Hitung kebutuhan cairan didasarkan pada area permukaan tubuh
dan ukuran tubuh
j. Berikan cairan intravena isotonic yang diresepkan
k. Monitor adanya bukti bukti hipervolemi dan edema paru selama
rehidrasi Intravena
l. Berikan cairan intravena pada suhu kamar
m. Instruksikan pada pasien untuk menghindari posisi berubah cepat,
khususnya dari posisi terlentang pada posisi duduk atau berdiri
n. Monitor rongga mulut dari kekeringan atau memebran mukosa
yang pecah
o. Sediakan cairan oral sesering mungkin untuk memelihara
integritas membrane mukosa mulut
 p. Fasilitasi kebersihan mulut
q. Instruksikan pada pasien atau keluarga tindakan-tindakan yang
dilakukan untuk mengtasi hipovolemia

3. Managemen syok: Volume

Definisi: meningkatkan perfusi jaringan adekuat adaptasion yang
mengalami gangguan volum intravaskuler yang berat
Intervensi:
a. Monitor tanda atau gejala syok hipovolemi
b. Posisikan pasien untuk mendapatkan pervusi optimal
c. Insersikan dan pertahankan akses intravena yang besar
d. Berikan cairan intravena seperti kristallod isotonic atau koloid
sesuai kebutuhan
e. Berikan oksigen atau ventilasi mekanik sesuai kebutuhan

C. Gangguan body image

Definisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu.
Intervensi:
1. Peningkatan citra tubuh
Aktivitas-aktivitas:
a. Tentukan harapan citra diri pasien berdasarkan pada tahap
perkembangan.
b. Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien terkait dengan
perubahan-perubahan citra tubuh yang telah diprediksikan.
c. Bantu pasien mendiskusikan perubahan-perubahan bagian tubuh
di sebabkan oleh adanya penyakit atau pembedahan dengan cara
yang tepat.
d. Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari perasaan
beharga secara pribadi, dengan cara yang tepat.
e. Bantu pasien untuk menentukan pengaruh dari peergroup
terhadap presepsi pasien mengenai citra tubuh saat ini.
 f. Ajarakan pada pasien mengenai perubahan-perubahan normal
g. Bantu pasien untuk mendiskusikan stressor yang mempengaruhi
citra diri terkait kondisi congenital, cidera, penyakit dan
pembedahan.
h. Identifikasi dampak dari budaya pasien, agama, ras, jenis kelamin
terkait citra diri.
2. Peningkatan citra diri
Aktivitas-aktivitas:
a. Monitor pernyataan pasien mengenai harga diri
b. Tentukan focus control pasien
c. Tentukan kepercayaan diri pasien dalam hal penilaian diri
d. Dukung pasien untuk mengidentifikasi kekuatan.
e. Bantu pasien untuk menemukan penerimaan diri
f. Dukung kontak mata pada saat berkomunikasi dengan orang lain
g. Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain.
h. Jangan mengkritisi pasien secara negative
i. Sampaikan kepercayaan diri pasien dalam mengatasi situasi
j. Dukung pasien untuk mengevaluasi perilakunya sendiri
k. Dukung pasien untuk menerima tantangan baru
l. Monitor tingkat harga diri dari waktu ke waktu dengan tepat
m. Buat pernyataan mengenai pasien.