APRESIASI PROGRAM INTERNSIP 2019

INSTRUMEN PENILAIAN PENDAMPING

INTERNSIP PALING RAJIN

Jenis Fasilitas : ʘ Rumah Sakit

Pelayanan Kelas RS …………….
Kesehatan RS Pendidikan Non/Utama/Afiliasi/Satelit
ʘ Puskesmas

Nama Pendamping : ……………………………………………………………………………………………..

Nama Sarana : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat Email : ……………………………………………………………………………………………..
No Telpon : ……………………………………………………………………………..
Pendamping
Akreditasi Wahana : Tanggal …..
Status Akreditasi :
Perjanjian Kerja : Nomor PKS dengan Kemenkes ………………………………,
Sama dengan tanggal PKS………………………..
Kemenkes
Jumlah Dokter : ………………… orang
Internsip
Periodisasi : Angkatan ……….. bulan ………..
Penempatan
No Surat Tugas dari : ……………………………………………………………………………...
Pimpinan Wahana Tanggal Surat Tugas ………………………

Keterangan: *) berilah tanda X

 APRESIASI PROGRAM INTERNSIP 2019

N Komponen Penilaian Ada Tidak Ket.

o
1 Telah Memiliki Akun Pendamping dalam SIMPIDI (1) (0)
Pendamping telah dilatih
2 (1) (0) Sebutkan Tahun
Pelatihan (dan
Sertifikat
Pelatihan)

3 Pendamping hadir dalam kegiatan pemulangan dan (1) (0)

pembekalan

4 SIP Pendamping (1) (0) Dokumen FC

SIP

5 - Membuat Kesepakatan Awal (1) (0) Dokumen

Pendukung

6 - Membuat Jadwal Kegiatan Peserta (1) (0) Dokumen

Pendukung

7 Daftar Kehadiran Pendamping: Dokumen

Pendukung:
- Harian (1) (0) Daftar Hadir
- Kegiatan Evaluasi (1) (0) kegiatan, Foto
Kegiatan
- Kegiatan Paparan Laporan Kasus/Mini Project (1) (0)

8 Melakukan evaluasi kesehatan peserta PIDI (1) (0) Dokumen

Pendukung

9 Melakukan evaluasi peserta secara rutin: Dokumen

- Evaluasi Mingguan (1) (0) pendukung
- Evaluasi 2 mingguan (1) (0)
- Evaluasi 1 bulanan (1) (0)
- Evaluasi Akhir Stase (1) (0)
10 Jumlah Kasus yang telah dilaporkan peserta dalam borang Ditanyakan
online (hingga akhir November 2019) kepada
pendamping

11 Jumlah Kasus yang telah divalidasi (hingga akhir Nov 2019) Ditanyakan
kepada
pendamping

12 Jumlah Laporan Kasus yang telah dilaporkan peserta Ditanyakan

(hingga akhir Nov 2019) kepada
pendamping

13 Jumlah Laporan Kasus yang telah divalidasi (hingga akhir Ditanyakan

Nov 2019) kepada
pendamping

14 Jumlah Laporan UKM yang dilaporkan peserta (hingga akhir Ditanyakan

Nov 2019) kepada
pendamping

15 Jumlah Laporan UKM yang telah divalidasi (hingga akhir Ditanyakan

Nov 2019) kepada
 APRESIASI PROGRAM INTERNSIP 2019

N Komponen Penilaian Ada Tidak Ket.

o
1 Telah Memiliki Akun Pendamping dalam SIMPIDI (1) (0)
Pendamping telah dilatih
2 (1) (0) Sebutkan Tahun
Pelatihan (dan
Sertifikat
Pelatihan)

3 Pendamping hadir dalam kegiatan pemulangan dan (1) (0)

pembekalan

4 SIP Pendamping (1) (0) Dokumen FC

SIP

5 - Membuat Kesepakatan Awal (1) (0) Dokumen

Pendukung

6 - Membuat Jadwal Kegiatan Peserta (1) (0) Dokumen

Pendukung

7 Daftar Kehadiran Pendamping: Dokumen

Pendukung:
- Harian (1) (0) Daftar Hadir
- Kegiatan Evaluasi (1) (0) kegiatan, Foto
Kegiatan
- Kegiatan Paparan Laporan Kasus/Mini Project (1) (0)

8 Melakukan evaluasi kesehatan peserta PIDI (1) (0) Dokumen

Pendukung

9 Melakukan evaluasi peserta secara rutin: Dokumen

- Evaluasi Mingguan (1) (0) pendukung
- Evaluasi 2 mingguan (1) (0)
- Evaluasi 1 bulanan (1) (0)
- Evaluasi Akhir Stase (1) (0)
10 Jumlah Kasus yang telah dilaporkan peserta dalam borang Ditanyakan
online (hingga akhir November 2019) kepada
pendamping

11 Jumlah Kasus yang telah divalidasi (hingga akhir Nov 2019) Ditanyakan
kepada
pendamping

12 Jumlah Laporan Kasus yang telah dilaporkan peserta Ditanyakan

(hingga akhir Nov 2019) kepada
pendamping

13 Jumlah Laporan Kasus yang telah divalidasi (hingga akhir Ditanyakan

Nov 2019) kepada
pendamping

14 Jumlah Laporan UKM yang dilaporkan peserta (hingga akhir Ditanyakan

Nov 2019) kepada
pendamping

pendamping
 APRESIASI PROGRAM INTERNSIP 2019

A. Kesimpulan

.......................................................................................................................
.....................

.......................................................................................................................
....................
............................., 2019

Pelaksana Evaluasi
KIDI Pusat/KIDI Propinsi