Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*) di Fasilitas Pelayanan/Distribusi/Produksi*)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Telepon/Nomor Handpone
E-mail
No. STRA
Masa berlaku STRA sampai
Pendidikan terakhir
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ...................................................................................................
: .....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama fasilitas Kefarmasian : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Waktu Praktik (apoteker di sarana pelayanan) :
Hari : ................
Jam : ................ s.d ..................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP (dan domisili untuk KTP di luar Tangerang)
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (untuk apoteker pemilik sarana) atau
surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian, distribusi atau produksi
5. Surat persetujuan atasan langsung
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
7. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Foto copy SIPA sebelumnya (jika ada)
9. Surat pernyataan bermaterai pelayanan kefarmasian di sarana dilakukan oleh tenaga
farmasi melampirkan jam operasional dan jam praktik tenaga kefarmasian (bagi Apoteker
penanggung jawab di sarana pelayanan).
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,

( .............................................. )
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan provinsi Banten
 SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : DEDE KOMARUDIN, M.Farm., Apt.
NO. Ktp : 3172040511880016
Tempat, Tanggal lahir : INDRAMAYU, 05-11-1988
Alamat (Sesuai KTP) : JL. DUKUH UTARA BLK S/11 KEL. SEMPER BARAT
KEC.CILINCING KOTA JAKARTA UTARA
PROVINSI DKI JAKARTA.
Alamat Domisili : KP. SEPATAN KIDUL RT 003/004 DESA/ KEL.
SEPATAN KECAMATAN SEPATAN
KABUPATEN TANGERANG
Handphone : 085718787855

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika
Kefarmasian dalam pelayanan kefarmasian yang di lakukan oleh tenaga kefarmasian dan jam
operasional apotek di buka dari jam 07.00 – 21.00 apabila dikemudian hari ternyata terjadi
sesuatu dan lain hal, maka saya bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , 24 Juni 2019

Materai 6000

DEDE KOMARUDIN, M.Farm., Apt.

 SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SIVA FAUZIAH, M.Farm., Apt.
NO. Ktp : 3175075108890007
Tempat, Tanggal lahir :JAKARTA, 11-08-1988
Alamat (Sesuai KTP) : JL. DUKUH UTARA BLK S/11 KEL. SEMPER BARAT
KEC.CILINCING KOTA JAKARTA UTARA
PROVINSI DKI JAKARTA.
Alamat Domisili : KP. SEPATAN KIDUL RT 003/004 DESA/ KEL.
SEPATAN KECAMATAN SEPATAN
KABUPATEN TANGERANG
Handphone : 085718787855

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika
Kefarmasian dalam pelayanan kefarmasian yang di lakukan oleh tenaga kefarmasian dan jam
operasional Klinik di buka dari jam 08.00 – 21.00 apabila dikemudian hari ternyata terjadi
sesuatu dan lain hal, maka saya bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , 22 Juni 2019

Materai 6000

SIVA FAUZIAH, M.Farm., Apt.