SURAT PERNYATAAN

Tempat Praktek

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : Dr. Ricko Kurniawan

No.KTP : 3671092411800012
Tempat, Tanggal lahir : Tangerang, 24 – 11 - 1980
Alamat(Sesuai KTP) : Jl. Dukuh II No. 55 Rt 005/024 Cibodasari, Cibodas
Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik/bekerja sebagai dokter mandiri di

sarana praktek dokter pribadi yang beralamat KO Jessica 2 Kav / No. 9 Desa
Sukamulya kecamatan cikupa kabupaten Tangerang.

Demikianlah pernyataan ini saya buatdalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Tangerang, 01 November 2019

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000

Dr. Ricko Kurniawan

 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PRAKTEK SARANA KE II

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dr. Ricko Kurniawan

No.KTP : 3671092411800012
Tempat, Tanggal lahir : Tangerang, 24 – 11 - 1980
Alamat(Sesuai KTP) : Jl. Dukuh II No. 55 Rt 005/024 Cibodasari, Cibodas
Tangerang
Dalam ini bertindak dan atas nama Apotek Ulina Farma. Selanjutnya disebut sebagai pemilik
sarana Apotek menerangkam bahwa yang ber :

Nama lengkap : Lany Marhafanny, S.Farm., Apt.

NO. Ktp : 3603206504940003
No. Anggota : 25041994058357
Tempat, Tanggal lahir : Tangerang, 25-04-1994
Alamat (Sesuai KTP) : Teratai Griya Asri E.4/1 Rt 016/004 Desa Legok
Kecamatan Legok Kabupaten Tangerang

Dengan ini saya memberikan persetujuan untuk berpraktek di sarana ke II dengan

sesuai ketentuan undang – undang yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, agar dapat
dipergunakan sesuai peruntukan dengan sebaik – baiknya. Terimakasih.

Tangerang, 04 November 2019

Dr. Ricko Kurniawan

 Denah Ruamgan Praktek Pribadi

tangga

TOILET

pintu

pintu

Ruang Periksa dan tindakan

P
E
D Ruanga Apotek
A
F
T
A
R
A
N