APOTEK L.

A FARMA
Jalan Pamulang Permai Ruko Pamulang permai SH 21/14 Rt 002 Rw 07 Desa
Pamulang Barat Kecamatan Pamulang

LEMARI OBAT

LEMARI OBAT

LEMARI OBAT
LEMARI OBAT
LEMARI OBAT
Ruang
RACIK

WASTAFEL

LT. Atas Ruang

LEMARI OBAT
konsultasi
LEMARI OBAT dan Ruang Arsip

Ruang Penyerahan Resep

LEMARI OBAT
LEMARI OBAT dan
Ruang Arsip

Ruang Penerimaan Resep Lemari Obat

Ruang Tunggu

Parkiran
 APOTEK L.A FARMA
Jalan Pamulang Permai Ruko Pamulang permai SH 21/14 Rt 002 Rw 07 Desa
Pamulang Barat Kecamatan Pamulang
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Resnawati

TTL : Jakarta, 07 Juni 1986

Alamat : JL. Sumba 4 No. 38 Rt 007 Rw oo3 Desa Sumur Kec. kemayoran

Jabatan : Pemilik Apotek L. A Farma

Dengan ini saya seseungguhnya menyatakan bahwa tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan

perundang-undangan tentang obat apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak

benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sadar tanpa

adanya paksaan, agar dapat dipergunakan sesuai peruntukan dengan sebaik – baiknya.

Terimakasih.

Tangerang, 05 April 2019

Resnawati
 APOTEK L.A FARMA
Jalan Pamulang Permai Ruko Pamulang permai SH 21/14 Rt 002 Rw 07 Desa
Pamulang Barat Kecamatan Pamulang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : Darussalam. S. Farm,. Apt.

Tempat, Tanggal lahir : Bengkulu, 20 – 09 - 1987

Alamat(Sesuai KTP) : Jalan Cempaka 3 N0. 260 Rt 007 Rw 010 desa jaka
sempurna kecamatan bekasi barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/bekerja sebagai Apoteker

Penanggung Jawab di sarana kefarmasian lainnya.

Demikianlah pernyataan ini saya buatdalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Tangerang Selatan, 05 April 2019

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000

Darussalam, S. Farm,. Apt.

 APOTEK L.A FARMA
Jalan Pamulang Permai Ruko Pamulang permai SH 21/14 Rt 002 Rw 07 Desa
Pamulang Barat Kecamatan Pamulang

DAFTAR RINCIAN ALAT PERLENGKAPAN APOTEK

Nama : Resnawati
TTL : Jakarta, 07 Juni 1986
Alamat : JL. Sumba 4 No. 38 Rt 007 Rw oo3 Desa Sumur Kec. kemayoran
Jabatan : Pemilik Apotek L. A Farma

1 Alat pembuatan, pengelolan Jumlah

dan peracikan
 Gelas ukur 250 ml
 Thermoter Ruangan
dan Pendingin
 Mortar dan stamper
 Timbangan mg dan g
 Rak tempat
pengeringan
 Meja racik
 Meja konsultasi
2 Wadah Jumlah
 Pot Plastik
 Kertas perkamen
 Klip
 Etiket putih dan biru
 Cangkang kapsul (00,
0, 1,2,3)
3 Tempat Penyimpanan jumlah
 Lemari penyimpanan
obat
 Lemari peyimpanan
obat psikotropik dan
narkotik
 Lemari peyimpanan
arsip dan dokumen
apotek
 kulkas
 APOTEK L.A FARMA
Jalan Pamulang Permai Ruko Pamulang permai SH 21/14 Rt 002 Rw 07 Desa
Pamulang Barat Kecamatan Pamulang