PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

TENTANG PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

Pada hari ini ……………… tanggal ………….bulan …………tahun………………………………..

bertempat di:

Nama Madrasah : ……………………………………………………………………………………..

Alamat Madrasah : ……………………………………………………………………………………..

Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala MTs/MA…………………………………………

Jombang dengan tim penilai:

1. ………………………………….
2. …………………………………

Kegiatan penilaian dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan

wawancara dengan warga madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi
dokumen/data terhadap instrumen penilaian kinerja kepala madrasah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jombang, 2019
Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah,

_______________________
NIP.
SAKSI-SAKSI :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan