ANALISIS FORMULIR

A. Anatomi
1. Heading
Bagian heading pada formulir data pasien sebelumnya tidak ada nomor formulir,
tanggal, dan nomor refisi. Sehingga ditambahkn indentifikasi formulir yaitu
tanggal dan nomor refisi pada bagian kaanan atas. Alasannya adalah untuk
mengetahui dan memastikan penggunaan formulir terkini. Selain itu, sebelumnya
judul formulir belum spesifik sehingga diubah menjadi Formulir Identitas Pasien.
2. Introduction
Sebelumnya judul formulir kurang spesifik, sehingga ada perubahan pada judul
formulir. Bagian introduction sudah terwakili oleh judul formulir sehingga tidak
perlu ditambahkan lagi.
3. Instruction
Pada Formulir tersebut ditambahkan instruction karena diperlukan untuk cara
memilih jenis kelamin, pendidikan, dan agama.
4. Body
a. Margin
1) Margin kiri = 2 cm
2) Margin kanan = 1 cm
3) Margin atas = 1 cm
4) Margin bawah = 1 cm

Untuk margin tidak dilakukan perubahan karena sudah cukup untuk hole
punches.

b. Spasi = 1,5
c. Jenis huruf = Calibri
d. Ukuran kertas = A4 (210 x 297 )
 e. Berat kertas = 70 gram
5. Close
Pada bagian close belum sesuai dengan materi yang kami dapatkan tentang
Desain Formulir pada modul MiK III Desain Formulir, dikarenakan tidak terdapat
bagian close pada formulir tersebut. Maka ditambahkan bagian close pada
formulir identitas pasien yang ditandatangani oleh petugas rekam medis yang
mengisi formulir identitas pasien. Hal tersebut dilakukan agar isi data dari
formulir tersebut dapat dipertanggungjawabkan baik kelengkapan maupun
keakuratannya.
B. ANALISIS ASPEK FISIK
1. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan untuk Formulir tersebut adalah A4 agar data yang
diisikan cukup dalam 1 lembar.
2. Berat Kertas
Berat kertas yang digunakan adalah kertas yang beratntnya 70 gramaga tidak
mudah robek
3. Tinta
Tinta yang digunakan pada formlir tersebut adalah wadra hitam agar jelas
dantidak mengeluarkan miaya yang besar.
4. Lokasi Hole Punches
Lokasi pemasangan hole punches berada di sebelah kiri formulir
5. Percetakan pada sisi timbal balik
Percetakan yang diterapkan pada formulir tersebut yaitu percetakan dengan
satu sisi, hal tersebut dilakukan agar mudah ketika digunakan dan
menghindari penulisan yang timbul atau berbekas.
C. ANALISIS ASPEK ISI
Pada formulir identitas pasien isinya meliputi :
1. Kop formulir ( logo kota Tasikmalaya, nama puskesmas, alamat puskesmas, no.
telepon puskesmas, alamat email puskesmas, logo puskesmas)
2. Judul formulir
3. Nama
4. No Rekam Medis
5. Tempat/tanggal lahir
6. NIK
7. No. Kartu JKN
8. Jenis Kelamin ( LAKI-LAKI/PEREMPUAN )
9. Pendidikan ( SD/SMP SEDERAJAT/SMA SEDERAJAT/ DIPLOMA/
SARJANA )
10. Agama (ISLAM/KRISTEN/KATOLIK/HINDU/BUDHA/KONG HU CHU )
11. Pekerjaan
12. Alamat
13. Riwayat Alergi
14. Riwayat Penyakit
15. Riwayat Keluarga