Rapid Convenience Assess

Nama Supervisor : Jabatan :

Kab/Kota : Puskesmas :
Tipe area : PEDESAAN / PERKOTAAN RISTI / NON-RISTI CAMPAK / RUBELLA

Observasi ke 20 rumah sasaran kampanye (anak 9 Bulan s.d <19 tahun) dalam 1 lokasi. Dilakukan pada lokasi yang telah melaksan

Apakah anak telah diimunisasi?

1 2 3 4
Ya
Jumlah anak
Tidak
Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui jadwal imunisasi rutin lengkap?
1 Televisi
2 Radio
3 Koran
4 Poster
5 Speaker (miking)
6 Masjid (miking)
7 Kunjungan petugas kesehatan
8 Kunjungan kader
9 Dari keluarga
10 Dari tetangga
11 Dari anak sekolah
12 Lain-lain

2. Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.

 1 Orang tua tidak mengetahui jadwal imunisasi.

2 Orang tua tidak mengetahui tentang tempat pelayanan imunisasi

3 Orang tua merasa tidak penting mendapatkan imunisasi

4 Anak sakit
5 Tidak ada pelayanan imunisasi di posyandu
6 Tidak ada petugas imunisasi di posyandu
7 Takut suntikan
8 Takut efek samping
9 Pos pelayanan terlalu jauh
10 Antrian terlalu panjang di posyandu
11 Sedang bepergian
12 Vaksin habis
13 Kehalalan vaksin
14 Tidak mau menerima suntikan ganda
15 Lain-lain

CATATAN
Catatan:
venience Assessment (RCA)
Unit organisasi :
Desa/Kel. :
CAMPAK / RUBELLA Tanggal :

kasi yang telah melaksanakan kampanye 2-30 hari.

RUMAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TOTAL
 Variable Target Temuan %
Fasilitas 7 3 43
Perlengkapan 5 1 20
Rantai vaksin 7 6 86
Pelayanan 6 4 67
Kemitraan 3 3 100
Penyuluhan 4 4 100
RR 3 1 33
RR

Penyul uha n

Kemi traa n
 %
Fas i l i tas
100
RR Perl engkapa n

50

Penyul uha n Rantai vaksi n

Kemi traa n Pel aya na n