di

e@ so 29 ©

’a3 BRJSKesehatan
On 46 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor : logs = /Xill-07/0919 Metro, “
September 2019 Lampiran : Satu berkas Hal : Jadwal Rekredensialing FKRTL
Habis PKS 2019
Yth. Direktur Rumah Sakit/Klinik Utama Mitra BPJS Kesehatan Cabang Metro
Tempat
Menindaklanjuti Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan Cabang
Metro dan Rumah Sakit/Klinik Utama tentang Pelayanan Kesehatan terhadap Peserta
JKN-KIS yang akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2019, bersama ini
disampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) diminta untuk mengajukan
surat permohonan jika ingin melanjutkan PKS, maksimal 3 bulan sebelum perjanjian
berakhir;

2. Pengajuan surat permohonan dari FKRTL disertai dengan data:

Updating/memperbarui persyaratan administrasi seperti pergantian direktur RS/Klinik

Utama dan penambahan/pengurangan dokter spesialis; Form self asessment sesuai tipe
kelas RS dan Klinik Utama (terlampir); Mengisi form komitmen kerja sama (terlampir);
Angka kepuasan pasien;
Bed Occupancy Rate (BOR);
Average Length of Stay (ALOS);
Bed Tum Over (BTO);
Turn Over Internal (TO));
Net Death Rate (NDR);
Crude Death Rate (CDR).
3. Untuk pelaksanaan rekredensialing akan dilakukan bersama dengan Tim
Kredensialing dari Dinas Kesehatan Kab/Kota/Provinsi wilayah kerja BPJS
Kesehatan Cabang Metro sesuai dengan jadwal terlampir;
Kantor Cabang Metro
Jl. A.H. Nasution No. 123 D Kota Metro 34112 Lampung Telp. 0725 - 45276
Fax. 0725 - 7851906 www.bpjs-kesehatan.go.id
4. Pelaksanaan rekredensialing dilakukan terhadap semua jenis pelayanan, baik
pelayanan farmasi, hemodialisis, Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD),
kemoterapi dan pelayanan yang diselenggarakan oleh masing-masing FKRTL;

5. Diharapkan kepada seluruh FKRTL dapat menyiapkan pemberkasan, sarana dan

prasarana rekredensialing sesuai dengan yang tertera dalam self assesment. Untuk
pemberkasan yang berupa surat izin, agar dapat dilengkapi dengan legalisir dari pihak
terkait;

6. Untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi staf pengelolaan fasilitas kesehatan
rujukan: a.n. Heni Yuliana Sari (08117226226) / Catur Yuli Atmojo (08117222797).

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.
Tembusan: - Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Wil. Kerja BPJS Kesehatan Cab. Metro -
Kepala Kabupaten Wil. Kerja BPJS Kesehatan Cab. Metro
DW/hn/PK.00

RUMAH SAKIT...............:cccccsssssscecccceceseesesceeesnecees Yang bertanda tangan

dibawah ini:
Nama
| KOMITMEN PELAYANAN )
Jabatan
BPJS Kesehatan untuk:
1. Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang
Menyatakan kesediaan kami sebagai Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan berlaku
2. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS 3.
Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku 4. Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta
JKN kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
5. Menyediakan ruang perawatan kelas |, Il dan Ill untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota
atau pembatasan
Demikian komitmen ini di buat untuk dilaksanakan dengan baik dalam Program Jaminan
Kesehatan Nasional.
conan inn ii Measnanactinswseseesensemn BOTS
Direktur RS
i fV.BSt TRAC A Pyles eA TT AAC ALSUCPE LR LAK AAI HD iL TATE TET ARAA Al
AOQKhKTIMEN DIBUAT MENGGUNAKAN KOP KLINIK Ut AMA
KOMITMEN PELAYANAN KLINIK UTAMA............cccccccccsesssesesssscassceesseceeneeees
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama ARN RGes ESR AEA cn ae sme nema nar ee a
FERAL SRSA AISA ATLL ROG diene eneeeruce Jabatan | mare EEN SE SEP EER hie
sinnerman
Menyatakan kesediaan kami sebagai Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk:
1. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis / Standar Operasional yang berlaku

2. Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang
berlaku

3. Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan

peserta Jaminan Kesehatan

4. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

S. Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Demikian komitmen ini di buat untuk dilaksanakan dengan baik dalam Program Jaminan
Kesehatan Nasional.
wien j: Tasacpineonsancesenyeenne ROTO
Direktur Klinik Utama

KOMITMEN PELAYANAN INSTALASI! FARMASI RUMAH SAKIT/KLINIK

UTAMA..............::::ccsceeeseeeeeeueeneeeenneerenmnens Yang bertanda tangan dibawah
ini: Nama D ekin Kesditkes Seite an WiaReeiADORirsetsauka caaadia aatd Nedbaen eae
aeeRTENN dean daed eemaRtanaReKas Oe Jabatan itn tet el Ah LS CT
Menyatakan kesediaan kami sebagai Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk:
1. Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang
berlaku

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek

yang berlaku
3. Menjalankan prinsip Pharmaceutical Care (bentuk pelayanan dan tanggung jawab
langsung profesi Apoteker dalam pekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien)

4. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Demikian komitmen ini di buat untuk dilaksanakan dengan baik dalam Program
Jaminan Kesehatan Nasional.

sivainenaeeiis gj Sicaitcancsqerarceccnsag MT
Direktur RS/Klinik Utama
KOMITMEN PELAYANAN HEMODIALISA RUMAH SAKIT/KLINIK
UTAMA............:.cscccsecsscccessessecsssssesseesscenees Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama bec gD nl iota eile rnp Jabatan Sn eT eee
Menyatakan kesediaan kami sebagai Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk:
Berkomitmen mendukung program Jaminan Kesehatan
2. Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta di luar ketentuan yang
berlaku

3. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Proaktif untuk mendorong pasien Hemodialisa menjaga kualitas hidupnya

Demikian komitmen ini di buat untuk dilaksanakan dengan baik dalam Program Jaminan
Kesehatan Nasional.
axeanvadaawanwe | sisi ininionmeteneian OTD
Direktur RS/Klinik Utama
JADWAL REKREDENSIALING FKRTL (RUMAH SAKIT/KLINIK UTAMA} BPJS KESEHATAN
CABANG METRO TAHUN 2018
Oktober 2019 Ming i Ming IV
Kunjungen Bersama
dilakukan bersama Dinas Kesehatan Kota Metro [Rekredensialing dilakukan bersama Dinas
Kesehatan Kota Metro | Rekredensialing dilakuken bersama Dinas Kesehatan Propinsi
Lampung
Fasilitas yang akan di Rekredensialing RS, instalas! Farmasi, Hemodialisa
No Kab/Kota Nama FKRTL
Minggy i Minggy V 07 Oktober 2018 07 Oktober 2019
08 Oktober 2019
RS Mardi Waluyo RSIA Anugerah Medical Centre RSUD Ahmad Yani
1_|Kota Metro 2 |Kota Metro 3 |Kota Metro
Rekredensialing dilakukan bersama Dinas Kesehatan Kota Metro Rekredensialing
dilakukan bersamsa Dinas Kesehatan Keta Metro Rekredensialing dilakukan bersama
Dinas Kesehatan Kota Metro Rekredensialing dilakukan bersama Dinas Kesehatan Kota
Metro
09 Oktober 2019 09 Oktober 2019 10 Oktober 2019 10 Oktober 2019
RS, Instalasi Farmas!
RS, Instalasi Farmasi, Hemodialisa RS, instalas! Farmasi
KU, instalasi Farmasi
RS, instalasi Farmasi, Hemodialisa RS, instalasi Farmasi, Hemodialisa RS, Instalasi Farmasi
Kota Metro Kota Metro Kota Metro
4 RS Muhammadiyah 5
6
7 |Kota Metro
8
9
RS Islam Metro TRS Permata Hati Metro ~ TKlinik DCHC RSUD Menggala
RS Penawar Medika
15 Oktober 2019 16 Oktober 2019 16 Oktober 2019
Kab. Tulang Bawa Kab, Tulang Bawang
Rekradensialing dilakukan bersama Dinas Kesehatan Kab, Tulang Bawang Rekredensialing
dilakukan bersama Ginas Kesehatan Kab, Tulang Bawang
RS Mutiara Bunda
Kab. Tulang Bawang Kab. Mesuji
RSUD Ragab Begawe Caram Mesuji
RS, Instalasi Farmas!
16 Oktober 2019
|Rekredensialing dilakukan bersama Dinas Kesehatan Kab, Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
RS As-syifa Medika
RS, Instalasi Farmas!
17 Oktober 2019
Kab. Lampung Tengah
RS Harapan Bunda
RS, instalasi Farmasi, Hemodialisa
21 Oktober 2019
Kab. Lampung Tengah
RS Mitra Mulia Husada
RS, instalas! Farmasi, Hemodialisa
21 Oktober 2019
=
Kab. Lampung Tengah
RS Azzahra
RS, Instalasi Farmasi
22 Oktober 2019
Rekredansialing dilakukan t
bersama Dinas Kesehatan Kab. Lami
Kab. Lampung Tengah
RS Kartini
RS, instalasi Farmas!
22 Oktober 2019
Rekredensialing dilakukan
Kab, Lampung Tengah
RSD Demang SR
{RS, instalas! Farmasi, Hemodialisa
23 Oktober 2039
Rekredensialing dilakukan |
bersama Dinas Kesehaten Kab, Lami bersama Dinas Kesehatan Kab, Lam
Kab. Lampung Tengah
RS Yukum Medical Centre
RS, Instalasi Farmasi, Hemodialisa
23 Oktober 2019
Rekredensialing dilakukan
Kab. Lampung Tengah _
]RSIA Puri Adhya Paramitha
RS, Instalasi Farmas!
24 Oktober 2019
Rekredensialing dilakukan
bersama Dinas Kesehatan Kab, Lam
Kab. Lampung Tengah
{Klinik Utama Rahayu
KU, instalasi Farmasi
24 Oktober 2019
Rekredensialing dilakukan
Kab, Lampung Tengah
IRS Islam Asy-syifa
RS, Instalasi Farmasi
25 Oktober 2019
Kab, Lampung Tengah
{RSIA Puti Bungsu
RS, Instalasi Farmasi
25 Oktober 2019
Rekredensialing dilakukan
Kab. Lampung Timur
|RSUD Sukadana
RS, Instalasi Farmas!
28 Oktober 2019
Kab, Lampung Timur
RSIA Mawar
RS, Instalasi Farmas!
29 Oktober 2019
Rekredensialing ditakukan |
bersame Dinas Kesehatan Kab, Lam
Rekredensialing dilakukan bersama Dinas Kesehatan Kab. Lam
bersama Dinas Kesehatan Kab. Lami
bersama Dinas Kesehatan Kab. Lam
Kab. Lampung Timur
RSIA Ibunda
RS, Instalasi Farmasi
29 Oktober 2019
Rekredensialing dilakukan |
bersama Dinas Kesehatan Kab, Lam
Kab. Lampung Timur
RS Permata Hati Way Jepara
RS, Instalasi Farmasi
30 Oktober 2019
Rekredensiall
Kab. Lampung Timur
RS AKA Medika
RS, Instalasi Farmasi
30 Oktober 2019
{
bersama Ginas Kesehatan Kab, Lam
[Rekredensialing dilakukan bersama Dinas Kesehatan Kab, Tulang Bawang Barat
Rekredensialing dilakukan bersama Dinas Kesehatan Kab, Lam Rekredensialing dilakukan
bersama Dinas Kesehatan Kab. Lamy
‘atatan : Kami akan menginformasikan kembali apabil. dapat per
Jadwai peiak ling