PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang mencatat
semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.
Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumentasikan proses keperawatan, dan keterampilan standar. Perawat perlu
memberikan prioritas terhadap ketempilan tersebut.
Dokumentasi adalah pertanggungjawaban keperawatan dari seorang perawat.
Akan tetapi, akhir – akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah
berubah. Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah di modifikasi. Dengan
perubahan tersebut, untuk itulah perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang
baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya.
Setiap tahun di Amerika Serikat, Puluhan juta pasien banyak diantaranya berusia di atas
65 tahun memerlukan beberapa jenis prosedur pembedahan. Sebagian besar pembedahan
ini di lakukan dengan menggunakan anestesia umum atau anestesia epidural-spinal.
Prosedur pembedahan dan anestesi umumnya tidak menimbulkan banyak komplikasi,
tetapi beberapa masalah muncul akibat pengaruh psikologis pembedahan dan anestesi
pada tubuh. Namun 3-10% pasien menunjukkan morbiditas yang berhubungan dengan
komplikasi jantung, paru, atau infeksi.
B. Tujuan Penulisan
BAB II
TINJAUAN TEORI
Inspeksi : Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas, pengembangan
dada sama
Palpasi : Tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
krepitasi
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler
c. Sistem Kardiovaskular
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37,0 oC
Nadi : 80x/menit., reguler
CRT : 2 detik.
Pemeriksaan Kardiovaskuler:
Alasan: Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, karena tidak suka dengan
menunya.
f. Pemeriksaan Abdomen
5 5
5 5
Kekuatan otot :
Kemampuan ADL’s:
Kegiatan 1 2 3
Mandi V
Berpakaian V
Makan V
Berdandan V
Toileting V
h. Sistem Integumen
Turgor kulit : Elastis
Pressure Ulcer : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Personal hygiene : Kurang, karena pasien tampak kusam, kulit berminyak,kuku
panjang, baju bau.
i. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksiTidak ada.
Akseptor KB : Tidak ada
Kegiatan sexual : Tidak
j. Sistem Eliminasi
1. Fecal
a. Frekuensi BAB : pasien mengatakan BAB 1 x/hari
Konstipasi
Diare
b. Karakteristik feses
Konsistensi : Keras
Warna :Kuning Kecokelatan
Bau : Khas feses
2. Bladder
a. Frekuensi BAK : -
b. Karakteristik Urin :Warna urien kuning jernih
c. Volume urin : Kurang lebih 1000 ccdan terpasang DC.
d. Nyeri saat buang air kecil: Tidak ada
e. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
4) Pola Kebiasaan Sehari – Hari
a. Kebutuhan cairan dan elektrolit :
Pasien terpasang infus dengan cairan RL 20 tetes permenit.
b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Nyeri :
P: Pasien mengatakan nyeri karena penyakitnya
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri saat pada perut kanan tepatnya luka habis operasi.
S: Pasien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-10)
T: Pasien mengatakan nyeri jika untuk bergerak
c. Istirahat/ Tidur
Intervensi Keperawatan
· Monitor ttv
· Pasien dapat istirahat yang cukup
Implementasi Keperawatan
P : Lanjutkan intervensi:
P : Lanjutkan intervensi:
· Tingkatkan istirahat yang adekuat
10.15
Mengajarkan Anjurkan untuk selalu bergerak
pasien atau tenaga
13.00
kesehatan lain tentang
14.00 teknik ambulasi (ROM)
Mengelola obat
pasien
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang mencatat
semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.
Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumentasikan proses keperawatan, dan keterampilan standar. Perawat perlu
memberikan prioritas terhadap ketempilan tersebut.
Praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang
yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko
atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang
membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.
Dokumentasi asuhan keperawatan medikal bedah terdiri dari:
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. Saran
Adapun saran dari kelompok kami adalah mudah-mudahan makalah kami ini dapat
bermaanfat bagi kita semua,diharapkan untuk mahasiswa agar dapat memahami tentang
dokumentasi “ Dokumentasi Perawatan Medikal Bedah “.dan kami mengharapkan dan
menyarankan kepada calon perawat agar mengetahui konsep tentang dokumentasi
keperawatan medikal bedah dan dapat menjalankan tugasnya dengan penuh tanggung
jawab.