Tanggal/Jam No.

Dx Diagnosa

Defisit Nutrisi

Berhubungan dengan:

□ Kurangnya asupan makanan

□ Ketidakmampuan menelan makanan

□ Ketidakmampuan mencerna makanan

□ Peningkatan kebutuhan metabolism

□ Malnutrisi

□ Faktor psikologis (stress)

□………………………….

Ditandai dengan:

Subjektif
□ Cepat kenyang setelah makan
□ Kram atau nyeri abdomen
□ Nafsu makan menurun
□………………………….
Objektif
□ Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang
ideal
□ Bising usus hiper aktif
□ Membrane mukosa pucat
□ Sariawan
□ Diare
□ Kesulitan menelan
□ Serum albumin turun
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

diagnosa dokter : …..

Nama Perawat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi:
Tanggal Teratasi
Setelah dilakukan tindakan □ Identifikasi status
keperawatan selama …..x 24 nutrisi
jam pasien diharapkan defisit
nutrisi dapat teratsi dengan
kriteria hasil :

□ Kekuatan otot □ Identifikasi

mengunyah makanan yang disukai
meningkat
□ Nyeri abdomen □ Identifikasi
menurun kebutuhan kalori dan
□ Stimulus untuk jenisMonitor
□ nutrientasupan
makan meningkat makanan
□ …………………. □ Monitor berat
badan
□ Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
□ Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
□ Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
□ Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
□ Ajarkan diet yang
diprogramkan
□ Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
□ …………..
Nama Perawat
Paraf
Tanggal/Jam No. Dx Diagnosa

Hipervolemia berhubungan dengan

□ Gangguan mekanisme regulasi

□ Kelebihan asupan cairan

□ Kelebihan asupan natrium

□ Gangguan aliran balik vena

□ Efek agen
farmakologi(kortikosteroid,
chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine,
tryptilinescarbamazepine)
□…………………………………

Ditandai dengan
Subjektif
□ Ortopnea
□ Dipsnea
□ Paroxysmal Nocturnal Dypsnea
(PND)
□…………………………………
Objektif
□ Oedema anasarka/oedema perifer
□ Berat badan meningkat dalam
waktu singkat
□ JVP (jugular venous preassure)
atau cental venous pressure (CVP)
meningkat
□ Reflek hepatojugular positif
□ Distensi vena jugularis
□ Terdengar suara nafas tambahan
□ Hepatomegali
□ Kadar hb/ht turun
□ Oliguria
□ Intake lebih banyak dari output
(balance cairan positif)
□ Kongesti paru
□………………………………….
Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan intraseluler

diagnosa dokter : …..

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan □ Periksa tanda dan gejala
selama …..x 24 jam pasien diharapkan hipervolemi
hipervolemia dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
□ Asupan cairan cukup
□ Dispnea menurun
□ JVP menurun
□ Tidak terjadi Hepatomegali
□ Balance cairan normal
Nama Perawat
Intervensi:
Tanggal Teratasi Paraf
□ Identifikasi penyebab
hipervolemi
□ Monitor status
hemodinamik (frekwensi
jantung, tekanan darah)
□ Monitor intake dan output
cairan
□ Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma (kadar
protein dan albumin
meningkat)
□ Tinggikan kepala tempat
tidur 30o-40o

□ Ajarkan cara membatasi

cairan
□ Kolaborasi pemberian
deuretik
□ ………….
Tanggal/Jam No. Dx Diagnosa

Hipovolemia berhubungan dengan

□ Kehilangan cairan aktif

□ Kegagalan mekanisme regulasi

□ Peningkatan permeabilitas
kapiler
□ Kekurangan intake cairan

□ Evaporasi

□……………………………….

Ditandai dengan
Subjektif

□ Merasa lemah
□ Mengeluh haus
□………………………………
Objektif
□ Frekuensi nadi meningkat
□ Nadi teraba lemah
□ Tekanan darah menrun
□ Tekanan nadi menyempit
□ Turgor kulit menurun
□ Membrane mukosa kering
□ Volume urin menurun
□ Hematokrit meningkat
□ Pengisian vena menurun
□ Suhu tubuh meningkat
□ Konsentrasi urin meningkat
□ Berat badan menurun
□……………………………….
Definisi: Penurunan volume cairan intra vaskuler, intersisiel dan atau intraseluler

diagnosa dokter : …..

Nama Perawat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi:
Tanggal Teratasi Paraf
Setelah dilakukan tindakan keperawatan □ Periksa
selama …..x 24 jam pasien diharapkan tanda dan gejala
hipovolemia dapat teratasi dengan hipovolemia
kriteria hasil : (frekwensi nadi
meningkat, nadi
teraba lemah,
tekanan darah
menurun,
tekanan nadi
menyempit,
turgor kulit
menurun,
membrane
mukosa kering,
□ Frekuensi nadi dalam batas volume
□ Monitorurin
normal intake dan
□ Tekanan nadi normal output cairan
□ Hitung
kebutuhan cairan
□ Kekuatan nadi meningkat □ Berikan
posisi modified
□ Turgor kulit mmbaik trandelenburg
□
Berikanasupan
□ Membrane mukosa lembab cairan oral
□ Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan
oral
□ Output urine normal □ Anjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
□ Hematokrit dalam batas □ Kolaborasi
normal pemberian cairan
IV Isotonis
(NaCl, RL)
□ ……………….. □ Kolaborasi
pemberian cairan
IV Hipotonis
(glukosa 2,5%,
NaCl 0,45%)
□ Kolaborasi
pemberian cairan
koloid (albumin,
plasmate)
□ ………….
 Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebu
diagnosa dokter : …..

Tanggal/Jam No. Dx Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

Ikterik Neonatus berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

dengan : selama …..x 24 jam pasien diharapkan
ikterik neonatus dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
□ Penurunan berat badan □ Kerusakan jaringan menurun
abnormal (>7-8% pada bayi
baru lahir yang menyusu
ASI, >15% pada bayi cukup
bulan)
□ Pola makan tidak □ Kerusakan lapisan kulit
ditetapkan dengan baik. menurun
□ Kesulitan transisi ke □ Suhu kulit membaik
kehidupan ekstra uterin.

□ Usia kurang dari 7 hari □ Tekstur kulit membaik

□ Keterlambatan □ ……….
pengeluaran feses
(mekonium)
□…………………………
………..

Ditandai dengan :

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif
□ Profil darah abnormal
(hemolisis, bilirubin serum
total >20mg/dl, bilirubin
serum total pada rentang
risiko tinggi menurut usia)

□ Membran mukosa kuning

□ Kulit kuning

□ Sklera kuning
□…………………………
…….
up untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Kulit dan membran mukosa neonatus

Nama Perawat
Intervensi:
Tanggal Teratasi Paraf
□ Monitor ikterik pada
sclera dan kulit bayi

□ Identifikasi kebutuhan
cairan sesuai dengan usia
gestasi dan berat badan

□ Monitor suhu dan tanda

vital setiap 4 jam sekali
□ Monitor efek samping
fototerapi (hipertermi, diare,
rush pada kulit, penurunan
berat badan lebih dari 8-10%)

□ Siapkan lampu fototerapi

dan incubator atau kotak bayi
□ Lepaskan pakaian bayi
kecuali popok
□ Berikan penutup mata (eye
ptotector atau biliband) pada
bayi
□ Ukur jarak antara lampu
dan permukaan kulit bayi
(30cm atau tergantung
spesifikasi lampu fototerapi)
□ Biarkan tubuh bayi terapar
sinar fototerapi secara
berkelanjutan
□ Ganti segera alas dan
popok bayi jika BAB dan
BAK
□ Gunakan linen berwarna
putih agar memantulkan
cahaya sebanyak mungkin
□ Ajarkan ibu menyusui
sekitar 20-30 menit

□ Ajarkan ibu menyusui

sesering mungkin
□ Kolaborasi pemeriksaan
darah vena bilirubin direct dan
indirect
□ ………………

Tanggal/Jam No. Dx Diagnosa
Kesiapan Peningkatan Keseimbangan
Cairan berhubungan dengan :
□……………
Ditandai dengan :
Subjektif
□ Mengekspresikan keinginan
untuk meningkatkan keseimbangan
cairan
□………………………….
Objektif
□ Membran mukosa lembab
□ Asupan makanan dan cairan
adekuat untuk kebutuhan harian
□ Turgor jaringan baik
□ Tidak ada tanda edema atau
dehidrasi
□ Urin berwarna kuning bening
dengan berat jenis dalam rentang
normal
□ Haluaran urin sesuai dengan
asupan
□ Berat badan stabil.
Definisi: Pola ekuilibrium antara volume cairan dan ko
diagnosa dokter : …..
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …..x 24
jam pasien diharapkan
kesiapan eningkatan
keseimbangan cairan dapat
teratsi dengan kriteria hasil :
□ Asupan cairan
meningkat
□ Output urin normal
□ Membrane mukosa
lembab
□ Edema menurun
□ Dehidrasi menurun
□ Turgor kulit
membaik
□ Berat badan normal
□ ………..
□…………………………………
um antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk

Nama Perawat
Intervensi:
Tanggal Teratasi Paraf
□ Monitor status
hidrasi (frekwensi
nadi, kekuatan
nadi, akral,
kelembaban
mukosa, turgor
kulit, tekanan
darah)
□ Monitor berat
badan harian
□ Monitor berat
badan sebelum
dan sesudah
dialysis
□ Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium(hem
atokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urin)

□ Monitor status
hemodinamik
(MAP, CVP, PAP,
PCWP)
□ Catat intake
output dan hitung
balance cairan
24jam
□ Berikan
asupan cairan
sesuai kebutuhan
□ Berikan cairan
intravena
□ Kolaborasi
pemberian diuretic
□ ……….
Tanggal/Jam No. Dx Diagnosa

Kesiapan Peningkatan Nutrisi

berhubungan dengan :

□…………………

Ditandai dengan :

Subjektif

□ Mengekspresikan keinginan
untuk meningkatkan nutrisi
□ Mengekspresikan pengetahuan
tentang pilihan makanan dan cairan
yang sehat

□ Mengikuti standar asupan nutrisi

yang tepat(piramida makanan,
pedoman American Diabetic
Association atau pedoman lainnya)
□………………………………

Objektif

□ Makan teratur dan adekuat

□ Penyiapan dan penyimpanan
makanan dan minuman yang aman
□ Sikap terhadap makanan dan
minuman sesuai dengan tujuan
kesehatan.
□………………………………..
Definisi: Pola asupan nutrisi yang cukup memenuhi kebutuhan metabolism

diagnosa dokter : …..

Nama Perawat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi:
Tanggal Teratasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan □ Periksa status gizi ,
selama …..x 24 jam pasien diharapkan status alergi, program diet,
kesiapan peningkatan nutrisi dapat kebutuhan dan
teratasi dengan kriteria hasil : kemampuan pemenuhan
kebutuhan gizi
□ Porsi makanan yang □ Persiapkan materi dan
dihabiskan normal media seperti jenis-jenis
nutrisi, table makanan
pengganti, cara mengelola
dan cara menakar
makanan
□ Pengetahuan tentang □ Jadwalkan pendidikan
makanan dan minuman yang kesehatan
sehat meningkat
□ Penyiapan dan penyimpanan □ Jelaskan pada asien
makanan dan minuman yang dan keluarga tentang
aman meningkat makanan yang harus
dihindari dan jenis
makanan yang dibutuhkan
pasien
□ ………………… □ Ajarkan cara
melaksanakan diet sesuai
program
□ Jelaskan hal-hal yang
dilakukan sebelum
member makan(perawatan
mulut, penggunaan gigi
palsu, obat-obat yang
harus diberikan sebelum
makan)
□ Demonstrasikan cara
membersihkan mulut

□ Demonstrasikan cara
mengatur posisi saat
makan
□ Ajarkan pasien dan
keluarga memantau
kondisi kekurangan nutrisi
□ ……………
ama Perawat
Paraf
Tanggal/Jam No. Dx Diagnosa

Ketidakstabilan Kadar Glukosa

Darah berhubungan dengan :

Hiperglikemia

□ Disfungsi pancreas

□ Resistensi insulin

□ Gangguan toleransi glukosa

darah
□ Gangguan glukosa darah
puasa

□………………………………
…….
Hipoglikemia

□ Penggunaan insulin atau

obat glikemik oral
□ Hiperinsulinemia(mis.
insulinoma)
□ Endokrinopati (mis.
Kerusakan adrenal atau
pituitary)
□ Disfungsi hati
□ Disfungsi ginjal kronis
□ Efek agen farmakologis
□ Tindakan pembedahan
neoplasma
 □ Gangguan metabolic
bawaan(mis. Gangguan
penyimpanan lisosomal,
galaktosemia, gangguan
penyimpanan glikogen)

□………………………………
….
Ditandai dengan :
Subjektif
Hipoglikemia
□ Mengantuk
□ Pusing
□ Palpitasi
□ Mengeluh lapar
□………………………………
…
Hiperglikemia
□ Lelah atau lesu
□………………………………
…

Objektif
Hipoglikemia
□ Gangguan koordinasi
□ Kadar glukosa dalam
darah/urin rendah
□ Gemetar
□ Kesadaran menurun
□ Perilaku aneh
□ Sulit bicara
□ Berkeringat
□………………………………
…
Hiperglikemia
□ Kadar glukosa dalam
darah/urin tinggi
□ Mulut kering
□ Haus meningkat
□ Jumlah urin meningkat
□………………………………
…
Definisi: Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal.

diagnosa dokter : …..

Nama Perawat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi:
Tanggal Teratasi Paraf
Setelah dilakukan tindakan □ Identifikasi
keperawatan selama …..x 24 jam kemungkinan
pasien diharapkan ketidakstabilan penyebab
kadar gula darah dapat teratasi hiperglikemi/hipo
dengan kriteria hasil : glikemi

□ Mengantuk menurun □ Identifikasi

situasi kebutuhan
□ Pusing tidak ada insulin
□ Monitor
kadar glukosa
□ Tidak mengeluh lapar darah
□ Identifikasi
tanda gejala
hiperglikemi atau
hipoglikemi
□ Tidak mengeluh lesu/letih □ Berikan
asupan cairan
□ Kadar glukosa dalam oral
□ Anjurkan
darah dalam batas normal menghindari
olahraga saat
kadar glukosa
darah lebih dari
250mg/dl
□ Mukosa bibir lembab □ Ajarkan
pengelolaan
□ ………………. diabetes
□ Kolaborasi
pemberian
insulin
□ Kolaborasi
pemberian cairan
IV
□ Kolaborasi
pemberian
dektrose
□ Kolabprasi
pemberian
glucagon
□ ………….