YAYASAN PANTI RAPIH

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

FORMULIR AUDIT KETERSEDIAAN APD PADA SETIAP UNIT PELAYANAN

BULAN:
Ketersediaan Nilai
No Bagian APD Jumlah Pada saat apa digunakan Pengguna %
Ada Tidak
1 IGD Topi 6 Menolong pasien Dokter/perawat/
bidan
Masker bedah 1 box Menolong pasien Dokter/perawat/
bidan
Kaca mata / 4/1 Menolong pasien Dokter/perawat/
visor bidan
Sarung tangan 10 Menolong pasien Dokter/perawat/
steril bidan
Sarung tangan 2 box Menolong pasien Kebersihan Dokter/perawat/
non steril bidan
Sarung tangan 5 Menolong pasien Dokter/perawat/
panjang gyn bidan
Sarung tangan 1 Mencuci alat / instrumen Perawat/bidan
karet /ASPER
Apron plastik 3 Menolong pasien, mencuci Dokter/perawat/
alat / instrumen bidan
Jas/gown/scort Menolong pasien Dokter/perawat/
bidan
Sepatu boot 3 Menolong pasien Kebersihan Dokter/perawat/
bidan
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

2 Ambulance Masker bedah 1 box Perawatan pasien, Driver, perawat,

Pembersihan lingkungan, bidan, dokter
peralatan
Kaca mata 2 Menolong pasien Dokter/perawat/
Bidan

Sarung tangan 1 box Perawatan pasien, Driver, perawat,

non steril Pembersihan lingkungan, dokter
peralatan
Safety belt 2 Berkendara Driver, perawat,
dokter
Helm 4 Evakuasi khusus Driver, perawat,
dokter
Jas hujan 4 Evakuasi sat hujan Driver, perawat,
dokter
Sepatu boot 4 Evakuasi khusus Driver, perawat,
dokter
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

3 Poliklinik Masker 1 box Menolong pasien Dokter/perawat/

bedah/N95 bidan
Sarung tangan 10 Menolong pasien Dokter/perawat/
steril bidan
Sarung tangan 2 box Menolong pasien Kebersihan Dokter/perawat/
non steril bidan
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

4 Rawat Masker bedah 1 box Menolong pasien Dokter/perawat/

Inap bidan
Kaca mata / 4/1 Menolong pasien Dokter/perawat/
visor bidan
Sarung tangan 2 box Menolong pasien Kebersihan Dokter/perawat/
non steril bidan
Sarung tangan 1 Mencuci alat / instrumen Perawat/bidan
karet /ASPER
Apron plastik 3 Menolong pasien, mencuci Dokter/perawat/
alat / instrumen bidan
Jas/gown/scort 12 Menolong pasien perawat/
bidan/ASPER
Sepatu boot 3 Menolong pasien Kebersihan perawat/
ASPER
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

5 Kamar Topi 6 Menolong persalinan Dokter/bidan

Bersalin
Masker bedah 1 box Menolong persalinan Dokter/bidan
Kaca mata / 4/1 Menolong persalinan Dokter/bidan
visor
Sarung tangan 10 Menolong persalinan Dokter/perawat/
steril bidan
Sarung tangan 2 box Menolong persalinan, Dokter/perawat/
non steril Kebersihan bidan
Sarung tangan 5 Menolong persalinan Dokter/perawat/
panjang gyn bidan
Sarung tangan 1 Mencuci alat / instrumen Bidan /ASPER
karet
Apron plastik 3 Menolong persalinan, Dokter/bidan/
mencuci alat / instrumen ASPER
Jas/gown/scort Menolong persalinan Dokter/bidan
Sepatu boot 3 Menolong persalinan Dokter/bidan
Kebersihan
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

6 Kamar Bedah Topi 10 Operasi Dokter/perawat

Masker bedah 1 box Operasi Dokter/ perawat

Kaca mata / 4/1 Operasi Dokter/ perawat

visor
Sarung tangan 20 Operasi Dokter/perawat/
steril bidan
Sarung tangan 2 box Operasi, Kebersihan Dokter/perawat/
non steril bidan
Sarung tangan 5 Operasi Dokter/perawat/
panjang gyn bidan
Sarung tangan 1 Mencuci alat / instrumen Perawat/ASPER
karet
apron plastik 12 Operasi, mencuci alat / Dokter/perawat/
instrumen bidan/ASPER
Jas/gown/scort 9 (sudah Operasi Dokter/ perawat
di set
steril)
Sepatu boot 3 Operasi, Kebersihan Dokter/ perawat
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

7 Kamar Topi 4 Merawat jenasah Petugas kamar

jenasah jenasah
Masker bedah 1 box Merawat jenasah Petugas kamar
jenasah
Kaca mata 2 Merawat jenasah Petugas kamar
jenasah
Sarung tangan 2 box Merawat jenasah Petugas kamar
non steril jenasah
Sarung tangan 5 Merawat jenasah Petugas kamar
panjang gyn jenasah
Sarung tangan 1 Merawat jenasah Petugas kamar
karet jenasah

apron plastik 4 Merawat jenasah Petugas kamar

jenasah
Jas/gown/scort 4 Merawat jenasah Petugas kamar
jenasah
Sepatu boot 2 Merawat jenasah Petugas kamar
jenasah
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

8 Fisioterapi Masker bedah 1 box Menolong pasien (tertentu) Fisioterapis

Sarung tangan 2 box Menolong pasien (tertentu) Fisioterapis
non steril
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

9 Laboratorium Topi 6 Pemeriksaan sample Analis

Masker bedah 1 box Pemeriksaan sample, Analis
menuang B3
Kaca mata 2 Menuang B3 Analis
Sarung tangan 2 box Mengambil, memeriksa Analis
non steril sample, menuang B3
Sarung tangan 1 Mencuci alat / instrument Analis
karet
Apron plastik 3 mencuci alat / instrument Analis
Jas/gown/scort Mengambil, memeriksa Analis
sample
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

10 Radiologi Sarung tangan 2 box Pemeriksaan dan saat Dokter,

non steril memposisikan film (bila ada radiografer
resiko terkena darah dan
cairan tubuh), mencuci film
Masker bedah 1 box Menuang B3 Radiografer
Kaca mata 3 Menuang B3, Ekspose x ray Radiografer
yang membutuhkan
pendampingan
Jas/gown/scort 2 Pemeriksaan dan Radiografer
memposisikan film (bila ada
resiko terkena darah dan
cairan tubuh), pencucian
film.
Apron timbal 3 Ekspose x ray yang Dokter,
membutuhkan pendampingan Radiografer
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

11 Farmasi Topi 10 Meracik obat Petugas farmasi

Masker bedah 1 box Meracik obat, menuang B3 Petugas farmasi
Kaca mata 4 Menuang B3 Petugas farmasi
Sarung tangan 2 box Meracik obat, menuang B3 Petugas farmasi
non steril
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

12 PGPM Topi 6 Memasak Petugas dapur

Sarung tangan 3 psg Memasak Petugas dapur
anti panas
Sarung tangan 1 box Menyiapkan makanan Petugas dapur
plastik
Sarung tangan 1 box Mencuci peralatan Petugas dapur
non steril
Jas/gown/scort 6 Memasak Petugas dapur
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

13 Sterilisasi Topi 6 Mencuci alat / instrumen Petugas sterilisasi

Masker bedah 1 box Mencuci alat / instrumen Petugas sterilisasi

Kaca mata 4 Mencuci alat / instrumen Petugas sterilisasi
Sarung tangan 2 box Mencuci alat / instrumen Petugas sterilisasi
non steril

Sarung tangan 1 Mengeluarkan instrument Petugas sterilisasi

kain tebal steril
Sarung tangan 2 Mencuci alat / instrumen Petugas sterilisasi
karet
Apron plastik 4 Mencuci alat / instrumen Petugas sterilisasi
Sepatu boot 3 Mencuci alat / instrumen Petugas sterilisasi
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

14 Loundri Topi 6 Memilah, menghitung, Petugas

mencuci loundri

Masker bedah 1 box Memilah, menghitung, Petugas

mencuci loundri

Kaca mata 4 Memilah, menghitung, Petugas

mencuci loundri

Sarung tangan 2 box Memilah, menghitung Petugas

non steril loundri
Sarung tangan 2 Memilah, menghitung, Petugas
karet mencuci loundri
Apron plastik 4 Memilah, menghitung, Petugas
mencuci loundri
Sepatu boot 3 Memilah, menghitung, Petugas
mencuci loundri
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

15 Sanitasi/ Topi 6 Pembersihan Cleaning service /

kebersihan lingkungan, peralatan dan sanitarian
lingkungan pengelolaan sampah
Masker bedah 1 box Pembersihan Cleaning service /
lingkungan, peralatan dan sanitarian
pengelolaan sampah

Kaca mata 4 Pembersihan lingkungan, Cleaning service /

peralatan dan sanitarian
pengelolaan sampah

Sarung tangan 2 box Pembersihan lingkungan, Cleaning service /

non steril peralatan dan sanitarian
pengelolaan sampah
Sarung tangan 4 Pembersihan lingkungan, Cleaning service /
karet peralatan dan sanitarian
pengelolaan sampah
Apron plastik 4 Pembersihan lingkungan, Cleaning service /
peralatan dan pengelolaan sanitarian
sampah
Sepatu boot 3 Pembersihan lingkungan, Cleaning service /
peralatan dan pengelolaan sanitarian
sampah
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

16 Logistic Masker bedah 1 box Menuang B3 Petugas logistik

Kaca mata 1 Menuang B3 Petugas logistik
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

17 Medical Masker bedah 1 box Mencari dan merapikan Petugas MR

Recort dokumen
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

18 Kassa Masker bedah 1 box Menghitung uang Petugas kassa

 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

19 Teknisi Helm 4 Pekerjaan konstruksi Teknisi

Kaca mata 4 Ngelas, renovasi Teknisi
Penutup telinga 2 Di Ruang GENSET Teknisi
Masker gas 2 Masuk ruang bawah tanah Teknisi
Safety belt 4 Pekerjaan di ketinggian Teknisi
Sepatu 4 Pekerjaan konstruksi Teknisi
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

20 Security Pisau komando 2 Bertugas petugas

keamanan
Tongkat Kayu 2 Bertugas petugas
keamanan
Bantul , / /
Auditor
∑𝑌
Catatan : Ketersediaan = ∑ 𝑌+𝑇
x 100% =
( )
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

FORMULIR AUDIT KETERSEDIAAN APD PADA SETIAP UNIT PELAYANAN

BULAN:

No Bagian Nilai
%
40
1 UGD
85.71
2 Ambulance
100
3 Poliklinik
57.14
4 Rawat inap
50
5 Kamar bersalin
80
6 Kamar bedah
22.22
7 Kamar jenasah
100
8 Fisioterapi
42.86
9 Laboratorium
75
10 Radiologi
75
11 Farmasi
100
12 PGPM
25
13 Sterilisasi
85.71
14 Laundry
85.71
15 Sanitasi / kebersihan lingkungan
50
16 Logistic
 YAYASAN PANTI RAPIH
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

100
17 MR
100
18 Kasa / BPJS
83.33
19 Teknisi
0
20 security
JUMLAH