PENGKAJIAN DATA
1. DATA PASIEN
Kesadaran ............ GCS : E..........V..........M.......... skala nyeri..........................
TD ............ mmHg Suhu : ............Nadi..............RR...........Saturasi O2 : ..........%
Ingin muntah/terlihat mual, kesulitan bernafas
Pasien terlihat gelisah
Membutuhkan pendampingan spiritual/tokoh agama/kelompok agama
Membutuhkan pendampingan keluarga/orang terdekat yang diinginkan pasien
Keinginan khusus pasien/kebutuhan dukungan...................................................
..............................................................................................................................
Penerimaan pasien terhadap sakitnya : menolak/marah/menawar/depresi/menerima
.....................................................................................................................................
2. DATA KELUARGA
Menghendaki pendampingan spiritual oleh tokoh agama/kelompok agama
Penerimaan keluarga terhadap kondisi pasien : menolak/marah/menawar/depresi/menerima
Kesiapan keluarga dalam mendampingi dan merawat pasien : dirumah/dirumah sakit
Dukungan lingkungan terhadap pasien ; Mendukung / Tidak mendukung
Kebutuhan keluarga akan informasi adanya alternatif lain dalam perawatan pasien
Terdapat tanda - tanda berduka disfungsional ..........................................................
Masalah Keperawatan
RENCANA TINDAKAN
Tanggal/jam pengkajian
Nama dan Tanda Tangan Perawat
......................................................