LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. I

DENGAN DIAGNOSA BERAT BAYI LAHIR RENDAH
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD Dr. SLAMET GARUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah stase Keperawatan Anak
Program Profesi Ners Angkatan XXXVIII

Oleh:
RENA SAPITRI
220110190040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. I
DENGAN DIAGNOSA BERAT BAYI LAHIR RENDAH
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD Dr. SLAMET GARUT

I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. I
Tanggal lahir : 10 Oktober 2019
Umur : 7 hari
Agama : Kp. Cigulawing RT/RW. 03/11 Desa Margawati, Kec. Garut
Kota
Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2019
Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2019
No. Medrec : 01200637
Nama Ayah/Ibu : Tn. A/Ny. I
Pekerjaan Ayah/Ibu : Buruh/Ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SD

2. Keluhan Utama
Klien mengalami berat badan lahir rendah, yaitu sebesar 1.440 gram.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

By. I lahir dengan usia 34 minggu, klien lahir secara Sectio Caesaria dengan berat
badan lahir rendah yaitu 1.350 gram. Pada saat pengkajian tanggal 17 Oktober 2019,
klien telah dilakukan penimbangan berat badan, didapatkan hasil berat badan klien
mengalami peningkatan menjadi 1.440 gram.

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal
By. I adalah anak dari kehamilan pertama G1P0A0, usia kehamilan ibu klien yaitu
34 minggu. Ibu klien mempunyai penyakit Hipertensi, dan selama masa kehamilan
juga mengalami Preeklampsia Berat (PEB). Ibu klien selama masa kehamilan tidak
mengonsumsi obat-obatan herbal maupun jamu, ia hanya mengonsumsi vitamin.
b. Natal
Klien dilahirkan dengan jenis persalinan buatan, yaitu sectio caesaria dengan
indikasi mengalami PEB dan Gemeli.Air ketuban normal seperti biasanya, panjang
tali pusat 50 cm, lama persalinan yaitu 15 menit. Klien lahir dengan berat badan
1.350 gram, panjang badan 40 cm, lingkar kepala 29 cm, dan lingkar dada 29 cm.
APGAR skor 3-5.
c. Post Natal
Klien dipasang selang oksigen: nasal canule, klien juga dipasang NGT karena
refleks hisapnya kurang. Klien tidak diberi ASI, melainkan diberi susu formula
sebagai pengganti ASI sebanyak 25 cc dalam sekali pemberian.
5. Riwayat Masa Lalu
Klien lahir pada tanggal 10 Oktober 2019, selama 7 hari terakhir, klien mengalami
penurunan dan peningkatan berat badan. Bermula pada tanggal 11 Oktober berat badan
klien meningkat menjadi 1.440 gram, kemudian turun kembali menjadi 1.365 gram.
Pada tanggal 13 Oktober 2019 berat badan klien mengalami peningkatan kembali
menjadi 1.425 gram, kemudian mengalami penurunan kembali menjadi 1.400 gram,
kemudian turun lagi menjadi 1.390 gram. Kemudian pada tanggal 16 Oktober,
mengalami peningkatan menjadi 1.430 gram.

6. Riwayat Keluarga
Ibu klien berusia 22 tahun mempunyai penyakit Hipertensi. Selama masa kehamilan
timbul gejala preeklampsia berat (PEB) sehingga menjadi faktor penyulit dalam proses
persalinan.

7. Riwayat Imunisasi
Klien belum dilakukan imunisasi.

8. Kebutuhan Dasar
No. ADL Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi Frekuensi: 10kali/hari
Makan dan minum Jenis: Susu Formula
Jumlah: 25 mL
Melalui NGT
2. Eliminasi
a. BAK BAK (+), bayi menggunakan pampers.

b. BAB BAB (+) dengan warna kuning dengan

konsistensi lembek semi cair. Pampers
diganti 3-4 kali/hari.
3. Personal Hygiene Pasien hanya dimandikan di pagi hari
sekitar jam 6.
4. Pola Istirahat Tidur Pasien selalu tidur dan sesekali terbangun
apabila ada yang dirasa tidak nyaman.

5. Kegiatan/Aktivitas Klien tampak tidak terlalu banyak

Bermain bergerak, dan klien tampak mudah
menangis.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Apatis (E3M5V4)
b. Tanda-tanda Vital
- Nadi : 136x/menit
- Respirasi : 60x/menit
- Suhu : 36,3⁰C
c. Antropometri
BB : 1.440 gram
PB : 41 cm
IMT : 8,56
Lingkar Kepala : 27,5 cm
Lingkar Lengan Atas : 7 cm
Lingkar Dada : 24,5 cm
Lingkar Perut : 26,5 cm
d. Kepala
Kulit kepala bersih, rambut tampak tipis berwarna hitam, tidak ada lesi atau massa.
e. Mata
Letak mata simetris, tidak terdapat edema/lesi, ikterik (-/-), refleks pupil (+) kedua
pupil mengecil ketika mendapat rangsangan cahaya, tidak ada strabismus. Blink
reflesx (+). Refleks glabela baik, ketika diketuk bagian antara kedua mata, mata
klien berkedip.
f. Hidung
Posisi hidung simetris, tidak terdapat sekret, terpasang selang oksigen nasal
canule.
g. Telinga
Letak kedua telinga simetris, sejajar dengan outer cantus eye, bentuk dan kekerasan
sudah baik, rekoil langsung, tidak ada lesi, kemerahan maupun massa.
h. Mulut dan Tenggorokan
Bibir simetris, warna bibir merah namun agak gelap, mukosa bibir agak kering,
labio dan palatum intact. Refleks rooting (+), ketika pipi klien disentuh, kepalanya
langsung berputar ke arah rangsangan. Refleks sucking/menghisap lemah, refleks
swallowing (+).
i. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat massa/benjolan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
j. Thorak
Bentuk dan gerakan dada simetris, dada berbentuk silinder. Respirasi irreguler
dengan frekuensi 60x/menit. Areola agak menonjol dengan bantalan 3-4 mm.
Bunyi napas klien ronchi pada lapang paru kanan bawah. HR 136x/menit.
k. Abdomen
Bentuk simetris, tali pusat sudah puput. Lingkar perut 26,5 cm. Bising usus
6x/menit.
l. Urogenitalia
Klitoris menonjol, labia minora membesar.
m. Ekstremitas
Bentuk simetris, tidak terdapat edema/lesi. CRT < 2 detik. Jumlah jari tangan kanan
dan kiri = 10, jumlah jari kaki kanan dan kiri = 10.
Refleks moro (+), ketika diberi kejutan ringan, ekstremitas atas dan bawah klien
fleksi.
 Grasping reflex (lemah), ketika tangan perawat diarahkan ke tangan klien, jari-jari
tangan klien tidak begitu kuat mencengkram.
Babinski refleks (+), ketika bagian bawah kaki diusap, klien menggerakkan jari-
jari tangan mencengkram.
10. Pemeriksaan Perkembangan
a. Status Nutrisi
BB/U PB/U BB/TB IMT/U
<-3 SD <-3 SD < -3 SD <-3 SD
Gizi buruk Perawakan sangat Sangat kurus Sangat kurus
pendek/kerdil
b. Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan berdasarkan usia
Usia 7 hari = 120 ml/KgBB/hari = 172,8 ml/hari
Total cairan yang diberikan pada klien = 25 ml x 10 = 250ml/24 jam.
c. Kebutuhan nutrisi:
Kalori: 100-120 kkal/kgBB/hari  144-172,8 kkal
Lemak: 20% x kalori total/hari  34,56 kkal
Karbohidrat: 60-70% x kalori total/hari  103-120 kkal
Protein: 10% x kalori total/hari  17,2 kkal
d. Ballard Score
Neuromuskular maturity : total skor 10
Physical maturity : total skor 15
Total skor 25  34 minggu
11. Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI
10 Oktober 2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,5 g/dL 11,5 - 13,5 g/dL Tinggi
Hematokrit 50% 34 - 40% Tinggi
Lekosit 12.200/mm3 5.000 - 14.500/mm3 Normal
Trombosit 223.000/mm3 150.000 - Normal
440.000/mm3
Eritrosit 4,47juta/mm3 3,96 - 5,32juta/mm3 Normal
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu <20mg/dL < 140mg/dL Rendah
 12. Terapi
D10% 500 cc + NaCl 3% 20 cc → 150 cc/24 jam
Aminosteril 50 cc
O2 ½ liter
Cefotaxime 2x60 mg

II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah
1. DO: BBLR Ketidakefektifan pola
- Klien tampak sesak ↓ napas
- Klien menggunakan Prematuritas
↓
selang oksigen nasal
Fungsi organ-organ belum
canule, dengan baik
konsentrasi ½ liter ↓
- RR: 60x/m Paru
- Pola napas klien irreguler ↓
Vaskuler paru imatur
↓
Insuf pernapasan
↓
Penyakit membrane hialin
↓
Ketidakefektifan pola napas
2. DO: BBLR Ketidakseimbangan
- Refleks hisap lemah ↓ nutrisi: kurang dari
- Klien terpasang OGT Prematuritas kebutuhan tubuh
↓
- BB klien 1.440 gram
Fungsi organ-organ belum
baik
↓
Otak
↓
Imaturitas sentrum-sentrum
vital
↓
Refleks menelan belum
sempurna
↓
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna nutrisi karena imaturitas.
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : By. I Ruangan : Perinatologi
No.Medrek : 01200637 Nama Mahasiswa : Rena Sapitri
No. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan klien untuk a. Memberi rasa nyaman dan
berhubungan dengan imaturitas keperawatan selama 2x24 jam, memaksimalkan ventilasi. mengantisipasi fleksi leher yang
pusat pernapasan, ditandai ketidakefektifan pola napas dapat dapat mengurangi kelancaran
dengan: teratasi, dengan kriteria hasil: jalan napas.
DO: - Pernapasan normal 30- b. Auskultasi suara napas, catat b. Deteksi dini adanya kelainan.
- Klien tampak sesak 53x/menit adanya suara napas tambahan.
- Klien menggunakan selang - Pernapasan teratur/reguler c. Monitor nadi, suhu, dan RR. c. Deteksi dini adanya kelainan.
oksigen nasal canule, dengan - Menunjukkan jalan napas yang d. Monitor frekuensi dan irama d. Deteksi dini adanya kelainan.
konsentrasi ½ liter paten (irama napas dan pernapasan.
- RR: 60x/m frekuennsi pernapasan dalam e. Pertahankan jalan napas yang paten. e. Jalan napas yang telah paten
- Pola napas klien irreguler rentang normal, tidak ada suara dapat memudahkan klien untuk
napas abnormal) bernapas, sehingga pola napas
- Tanda-tanda vital dalam teratur.
rentang normal f. Kolaborasi pemberian terapi O2. f. Pemberian terapi oksigen
dilakukan untuk mencegah
terjadinya bradipnea.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan tindakan a. Monitor turgor dan mukosa mulut. a. Menentukan derajat dehidrasi
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 2x24 jam, dari turgor dan mukosa mulut.
berhubungan dengan ketidakseimbangan nutrisi: b. Monitor intake dan output. b. Mengetahui keseimbangan
ketidakmampuan mencerna kurang dari kebutuhan tubuh cairan tubuh (balance).
nutrisi karena imaturitas, ditandai dapat teratasi, dengan kriteria c. Beri ASI sesuai kebutuhan. c. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
dengan: hasil: secara adekuat.
DO:
- Refleks hisap lemah - Adanya peningkatan berat d. Lakukan kontrol berat badan setiap d. Penambahan dan penurunan
- Klien terpasang OGT badan sesuai dengan tujuan hari. berat badan dapat terpantau.
- BB klien 1.440 gram - Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat
badan lebih dari 10%.
- Klien dapat minum personde
dengan baik.
V. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : By. I Ruangan : Perinatologi
No.Medrek : 01200637 Nama Mahasiswa : Rena Sapitri
TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON
17 Oktober 1. Mengatur posisi klien dengan 1. Klien tidak menunjukkan tanda-
2019 meletakkan klien terlentang pada alas tanda adanya hambatan dalam
yang datar, kepala lurus dan leher bernapas dengan posisi tersebut.
sedikit tengadah/ekstensi ditopang
dengan bantalan di atas bahu klien
sehingga bahu terangkat 2-3 cm
untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Melakukan pemeriksaan nadi, dan 2. Nadi: 136x/m
RR. RR: 60x/m
3. Mempertahankan jalan napas yang 3. Selang oksigen terpasang dengan
paten. tepat.
4. Melakukan kolaborasi pemberian 4. Klien tampak tidak
terapi O2 ½ liter. menggunakan otot napas
tambahan.
5. Monitoring turgor dan mukosa mulut. 5. Turgor kulit baik, mukosa mulut
kering.
6. Memberikan susu formula sesuai 6. Pemberian susu formula
kebutuhan. dilakukan melalui OGT 25ml.
7. Melakukan penimbangan berat 7. Berat badan klien 1.440 gram.
badan.
19 Oktober 1. Melakukan auskultasi suara napas. 1. Suara napas klien ronchi pada
2019 lapang paru kanan bawah.
2. Mempertahankan jalan napas yang 2. Selang oksigen terpasang dengan
paten. tepat dan tidak terlepas.
3. Melakukan pemberian terapi O2 ½ 3. Klien tampak tidak
liter. menggunaakan otot napas
tambahan.
4. Monitoring intake dan output. 4. Klien diberi makan 10x sehari
sebanyak 25 ml. BAB (+) BAK
(+).
5. Memberikan susu formula sesuai 5. Pemberian susu formula
kebutuhan. dilakukan melalui OGT 25ml.
6. Melakukan penimbangan berat 6. Berat badan klien 1.460 gram.
badan.
20 Oktober 1. Memposisikan klien untuk 1. Klien nampak tidak sesak.
2019 memaksimalkan ventilasi.
2. Monitoring nadi, suhu, dan RR. 2. Nadi: 134x/m
Suhu: 36,4⁰C
RR: 51x/m
 3. Mempertahankan jalan napas yang 3. Selang oksigen terpasang
paten. dengan tepat.
4. Melakukan kolaborasi pemberian 4. Klien nampak tidak
terapi O2. menggunakan otot napas
tambahan.
5. Memberikan susu formula sesuai 5. Pemberian susu formula
kebutuhan: 10x30ml. dilakukan melalui OGT
sebanyak 30ml.
6. Menimbang berat badan. 6. Berat badan klien 1.460 gram.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL CATATAN PARAF
19 Oktober S: - Rena Sapitri
2019 O: - Klien masih diberikan terapi pemberian O2 dengan
konsentrasi ½ liter.
- Pola napas klien irreguler.
- Tidak nampak otot napas tambahan.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
19 Oktober S: - Rena Sapitri
2019 O: - Refleks hisap masih lemah.
- BB klien mengalami peningkatan menjadi 1.460
gram.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
20 Oktober S: - Rena Sapitri
2019 O: - Klien masih diberikan terapi O2 dengan
konsentrasi ½ liter.
- Pola napas klien irreguler.
- Frekuensi napas klien 51x/m.
- Klien nampak tidak sesak dan tidak menggunakan
otot napas tambahan.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
20 Oktober S: - Rena Sapitri
2019 O: - Jumlah susu formula yang diberikan bertambah
menjadi 30ml.
- BB klien 1.460 gram.
- Refleks hisap masih lemah.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
 REFERENSI

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). Yogyakarta: Mocomedia.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosois Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
Edisi 10. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Mocomedia: Yogyakarta.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction.
 LAMPIRAN

1. BB/U

2. PB/U
3. BB/PB

4. IMT/U
Pengkajian Awal Ballard score
Neuromuscular Maturity

Physical Maturity

Skor:
Neuromuscular : 10
Physical : 15
Total : 25 → 34 minggu