ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

…UMUR 0 BULAN…
………………………………………………………………………

NO. REGISTER : 195432………………………………………….

MASUK RS TANGGAL, JAM : 06-11-2019……………………………………….
DIRAWAT DI RUANG : Perinatologi……………………………………..

Biodata
Nama bayi : By.Ny.H
Umur bayi : 0 Bulan
Tgl/jam lahir : 06-11-2019
Jenis kelamin : Laki-laki
No. reg : 195432

Ibu Suami

Nama : …………Ny.H………. ………Tn.K………………..

Umur : …………46 th………. ………46 th………………..
Agama : …………Islam………. ………Islam………………..
Suku / bangsa : …Melayu/Indonesia…. …Melayu/Indonesia………..
Pendidikan : ………………………. ……………………………..
Perkerjaan : ……Wiraswasta..……. ……Wiraswasta……..……..
Alamat : …Jln.Kuantan Timur…. …Jln.Kuantan Timur..……..
No. Telpon / Hp : ………………………. ……………………………..

DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G…….. P …….. A …….. Ah …….. .Umur kehamilan ……….. minggu
Riwayat ANC : teratur / tidak, ………. Kali, oleh ……..
Imunisasi TT : TT 1 tanggal …………., TT 2 tanggal ……………
Kenaikan BB : 13 Kg
Keluhan saat hamil : Mual, pusing, dan kaki bengkak
Penyakit selama hamil : Jantung, Diabetes Mellitus,Gagal Ginjal,
Hepatitis B, Tuberkulosis, HIV positif, trauma / penganiayaan
Kebiasaan makan : ………………………………………………………..
Obat / jamu : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Komplikasi Ibu : Hiperemesis, Abortus, Perdarahan, PreEklampsia, Eklampsia, Diabetes
Gestasional. Infeksi,
Janin : IUGR, Polihidramnion / oligohidramnion, Gemelli
2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal …06-11-2019………. Jam ………………………………..
Jenis persalinan : spontan / tindakan …sc…………………………
Atas indikasi ………………………………………
Penolong : …………Dokter………….. di …RSUD Indrasari…...
Lama persalinan : jam
 Komplikasi
a. Ibu : Hipertensi / hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi / suhu badan
naik , KPD, perdarahan
b. Janin : Prematur / postmatur, malposisi / malpresentasi, gawat janin, ketuban
campur mekonium, prolaps tali pusat

3. Keadaan bayi baru lahir

BB / PB lahir : 4200/48……………………………………………………
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit / 10 menit: …1…. / …3… /…4…

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit

1 Denyut Jantung <100 <100 <100

2 Usaha nafas Tidak ada Tidak ada Tidak Teratur

3 Tonus otot Lemah Lemah Lemah

4 Reflek Tidak ada Tidak ada Meringis

5 Warna kulit Biri/putih Merah Jambu Merah jambu

ujung-ujung biru ujung-ujung biru
TOTAL 1 3 4

Caput succedaneum : Tidak ada……………………………………….

Cepal haematoma : Tidak ada……………………………………….
Cacat bawaan : Tidak ada……………………………………….
Resusitasi : Rangsangan : ya / tidak
Penghisapan lender : ya / tidak
Ambu bag : ya / tidak …-…. Liter / menit
Massase jantung : ya / tidak …-….. liter / menit
Intubasi Endotrakheal ya / tidak
O2 ya / tidak …3….. liter / menit

DATA OBJEKTIF

1.Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran :Apatis………………………………………
b. Pernafasan : 48x/i…………………………………………
c. Warna kulit : Pucat kemerahan……………………………
d. Denyut jantung : 136x/i………………………………………
e. Suhu aksiler : 36,9oC………………………………………
f. Postur dan Gerakan : Lemah………………………………………
g. Tonus otot : Lemah………………………………………
h. Ekstremitas : Lemah……………………………………….
i. Kulit : Pucat kemerahan…………………………….
 j. Tali pusat : Tidak ada masalah………………………….
k. BB sekarang : ……………………………………………….

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada Moulase, tidak ada caphalhematoma
b. Muka : Simetris……………………………………….
c. Mata : Tidak ada infeksi, skelera putih, tidak ikterus, konjungtiva
pucat
d. Telinga : Simetris, pendengaran baik………………….
e. Hidung : Simetris, tidak mengeluarkan cairan…………
f. Mulut : Gusi berwarna merah muda…………………
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan venajungularis
h. Klavikula : Tidak ada masalah…………………………….
i. Lengan tangan : Tidak ada masalah…………………………….
j. Dada : Simetris, tidak terdapat kelainan……………...
k. Abdomen : Tidak ada perdahan tali pusat, tidak ada benjolan
l. Genetalia : Terdapat Klostrum…………………………….
m. Tungkai dan kaki : Simetris, tidak ada polidaktil,sindraktil,andaktril
n. Anus : Terdapat lubang anus…………………………..
o. Punggung : Simetris, tidak ada spina bifila, meningokel dan
miolomonigokel

3. Reflek : Moro : -……………………………………………….

Rooting : -……………………………………………….
Walking : -……………………………………………….
Graphs : -……………………………………………….
Sucking : -……………………………………………….
Tonicneck : -……………………………………………….
4. Antropometri : PB : …………48………. cm
LK : …………36………. cm
LD : …………34………. cm
LLA : …………14………. Cm
5. Eliminasi Miksi : -……………………………………………….
Mekonium : +……………………………………………….

6.Pemeriksaan Penunjang
…Tidak ada………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

ASSESSMENT
Bayi baru lahir sc cukup bulan usia 2 jam dengan asfeksia berat.
PLANNING (Termasuk Pendokumentasikan Implementasi dan Evaluasi)
Tanggal ……………….. jam ………………….

- Menginformasikan kepada keluarga tentang keadaan bayi.

Ev : Keluarga mengetahui bayi lahir dengan jenis kelamin Laki-laki, BB : 4200
gr, PB : 48 cm, LK : 36 cm, LD : 34 cm dengan mengalami asfeksia.

- Advis dokter
 Pasang O2 → 3 liter
 IUFD → Glukosa 0,5%
 Injeksi cefo 20 mg → IV
 Injeksi genta 10 mg → IV
 Tetap jaga kehangatan bayi
 Observasi setiap 4 jam
Ev : O2 terpasang, IUFD terpasang, injeksi sudah diberikan pukul : wib,
menjaga kehangatan bayi dengan cara menyinari bayi dengan lemapu,
mengobservasi bayi setiap 4 jam sudah dilakukan

Tandatangan

(……………………..)
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal ………………………………….. jam ………………..

DATA SUBJEKTIF
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

DATA OBJEKTIF
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

ASSESSMENT
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

PLANNING
Tanggal …………………………………… jam ………………………………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………

Tandatangan

(………………………..)