Form Aplikasi id-ASN Pemerintah K

Form ini khusus untuk Calon Pegawai Negeri Sipil;

Pengisian form menggunakan huruf KAPITAL;
Ikuti setiap petunjuk pengisian pada setiap halaman, baris serta kolom;
Form isian aplikasi id-ASN (Integrated Database Aparatur Sipil Negara) ini tidak untuk dicetak/print.
Setelah mengisi semua data, Rename form aplikasi id-ASN menggunakan nama lengkap tanpa gela
Kirimkan form yang telah direname beserta lampiran pada menu Arsip melalui email :

DATA UTAMA PENDIDI

DAN S

PEN
IDENTITAS NON

SK CPNS DATA K

PENDIDIKAN
FORMAL AR
merintah Kabupaten Pohuwato

ara) ini tidak untuk dicetak/print. Isi setiap baris pertanyaan dan SAVE (Ctlr + S);
nakan nama lengkap tanpa gelar. Misal : SYAIFUL SAFRIL LUMA;
sip melalui email : asnpohuwato.id@gmail.com

PENDIDIKAN PROFESI
DAN SERTIFIKASI

PENDIDIKAN
NON FORMAL

DATA KELUARGA

ARSIP
PASTIKAN DATA KEPEGAWAIAN
Copyright: Bidang SINKA BKPP Pohuwato 2019
AN DATA KEPEGAWAIAN ANDA LENGKAP !!!
dang SINKA BKPP Pohuwato 2019
 DATA UTAMA

Formasi Umum

Jabatan

Instansi Induk

Unit Kerja

Nomor Induk Pegawai (NIP)

Nomor Nota Persetujuan BKN : AG-

Tanggal Nota Persetujuan BKN :

Status Pegawai CPNS

Jenis Kepegawaian PNSD dpb II

Kedudukan Pegawai AKTIF

NPWP

BPJS

Nomor Rekening Gaji (Bank Sulutgo)

Copyright: Bidang SINKA BKPP Pohuwato 2019

 DATA UTAMA

back

CPNS

PNSD dpb II

AKTIF
FORMASI
GURU
KESEHATAN
 IDENTITAS

Nama Lengkap (tanpa gelar)

Gelar Depan

Gelar Belakang

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin PILIH JENIS KELAMIN

PILIH AGAMA
Agama
…..................................................................................

Status Perkawinan PILIH STATUS

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Dusun/Lingkungan :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :
Alamat Sesuai KTP
Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Kode Pos :

Dusun/Lingkungan :

Desa/Kelurahan :

Alamat Sesuai Domisili di Kabupaten Kecamatan :

Pohuwato Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Kode Pos :

Nomor Akta Kelahiran

Tanggal Akta Kelahiran

Email Aktif

Nomor Handphone

Golongan Darah PILIH GOLONGAN DARAH

 Tinggi (cm) :

Berat (kg) :

Bentuk Wajah :

Bentuk Mata :

Keterangan Badan/Tubuh Bentuk Hidung :

Rambut :

Warna Kulit :

Ciri Khas :

Cacat Tubuh :

: TINGKAT PENGUASAAN B
Bahasa Asing
:

: TINGKAT PENGUASAAN B
Menguasai Bahasa
:

: TINGKAT PENGUASAAN B
Bahasa Daerah
:

: TINGKAT PENGUASAAN B

Hobby

Minat

Memiliki Rumah Sendiri

Copyright: Bidang SINKA BKPP Pohuwato 2019

 back

...............................................................
AT PENGUASAAN BAHASA

AT PENGUASAAN BAHASA

AT PENGUASAAN BAHASA

AT PENGUASAAN BAHASA

back
 SK CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

T.M.T 2/1/2019

Golongan Ruang

-- Bulan
Masa Kerja Golongan Ruang
-- Tahun

Nomor SK

Tanggal Ditetapkan

Pejabat Yang Menandatangani BUPATI POHUWATO

Gapok (PP 30/2015) Rp. Pilih Golongan Ruang

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor SKCK
Tanggal SKCK

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor Kir Dokter

Tanggal Kir Dokter

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

Nomor Suket

Tanggal Suket

SURAT KETERANGAN PENCARI KERJA

Nomor Suket

Tanggal Suket

Copyright: Bidang SINKA BKPP Pohuwato 2019

SIPIL

back

#VALUE!
 PEND

SEKOLAH DASAR

Jurusan

Nama Sekolah

Kota

Nama Kepsek (dengan gelar)

Nomor Ijasah

Tanggal Ijasah

SEKOLAH MENENGAH ATAS

Jurusan

Nama Sekolah

Kota

Nama Kepsek (dengan gelar)

Nomor Ijasah

Tanggal Ijasah

Copyright: Bidang SINKA BKPP Pohuwato 2019

 PENDIDIKAN FORMAL

H ATAS
NDIDIKAN FORMAL

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

Jurusan

Nama Sekolah

Kota

Nama Kepsek (dengan gelar)

Nomor Ijasah

Tanggal Ijasah

PERGURUAN TINGGI

Jurusan

Nama Perguruan Tinggi

Kota

Nama Rektor (dengan gelar)

Nomor Ijasah

Tanggal Ijasah
H PERTAMA

back
PENDIDIKAN PROFESI

Formasi

Profesi / Keahlian

Nama Perguruan Tinggi

Kota

Nama Rektor (dengan gelar)

Nomor Ijasah

Tanggal Ijasah

KHUSUS BAGI GURU YANG MEMILIKI SERTIFIKASI PENDIDIK,

SILAKAN ISI FORM DIBAWAH INI

SERTIFIKASI PENDIDIK

Sertifikasi Keahlian

Nama Perguruan Tinggi

Kota

Nomor Sertifikasi

Tanggal Sertifikasi

Copyright: Bidang SINKA BKPP Pohuwato 2019

SI

…....................................................................................

back

YANG MEMILIKI SERTIFIKASI PENDIDIK,

BAWAH INI

K
PENDIDIKAN NON FORMAL (BIMTEK/DIKLAT/KURSUS/SEMINAR)

No. Nama Pendidikan Non Formal

Copyright: Bidang SINKA BKPP Pohuwato 2019

CATATAN : LEWATI FORM INI JIKA TIDAK PERNAH MENGIKUTI PENDIDIKAN NO

KLAT/KURSUS/SEMINAR)

Lembaga Penyelenggara

TIDAK PERNAH MENGIKUTI PENDIDIKAN NON FORMAL

Kota Jumlah Jam No. Sertifikat
Tanggal

back
DATA ORANG TUA KANDUNG

Nama Ayah Kandung

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir
….........................................................................................

Pekerjaan

Status

Desa/Kel

Kecamatan
Alamat
Kabupaten

Provinsi

No Nama Saudara

10

11

12
DATA PENDUKUNG

NOMOR KARTU KELUARGA

TANGGAL DITERBITKANNYA KARTU KELUARGA

BAGI YANG TELAH MENIKAH SILAKAN LANJUTKAN PENGISIAN PADA FORM DI BAWAH

DATA MERTUA PERTAMA

Nama Ayah Mertua

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir
….........................................................................................

Pekerjaan

Status

Desa/Kel

Kecamatan
Alamat
Kabupaten

Provinsi

DATA SUAMI / ISTRI PERTAMA

Nama Suami / Istri

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Tanggal Menikah

No. Buku Nikah

Tunjangan

No. BPJS

No. Akta Kelahiran

Tanggal Akta Kelahiran

BAGI YANG PERNAH BERSTATUS JANDA ATAU DUDA DAN TELAH MENIKAH KEMBALI,

DATA MERTUA KEDUA

Nama Ayah Mertua

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir
….........................................................................................

Pekerjaan

Status

Desa/Kel

Kecamatan
Alamat
Kabupaten

Provinsi

DATA SUAMI / ISTRI KEDUA

Nama Suami / Istri

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Tanggal Menikah
No. Buku Nikah

Tunjangan

No. BPJS

No. Akta Kelahiran

Tanggal Akta Kelahiran

DATA ANAK KANDUNG / ANAK TIRI / ANAK ANGKAT

No Nama Lengkap

10

11

12

Copyright: Bidang SINKA BKPP Pohuwato 2019

 Nama Ibu Kandung

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir
.............................................................................................

Pekerjaan

Status

Desa/Kel

Kecamatan
Alamat
Kabupaten

Provinsi

DATA SAUDARA KANDUNG

Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir

ARGA

JUTKAN PENGISIAN PADA FORM DI BAWAH INI

Nama Ibu Mertua

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir
.............................................................................................

Pekerjaan

Status

Desa/Kel

Kecamatan
Alamat
Kabupaten

Provinsi

JIKA SUAMI PERTAMA TELAH MENINGGAL D

CERAI, SILAKAN ISI FORM DIBAWAH INI

Nomor Akta Kematian

Tanggal Akta Kematian

Nomor Akta Cerai

 Tanggal Akta Cerai

TAU DUDA DAN TELAH MENIKAH KEMBALI, SILAKAN LANJUTKAN PADA FORM DI BAWAH INI

Nama Ibu Mertua

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir
.............................................................................................

Pekerjaan

Status

Desa/Kel

Kecamatan
Alamat
Kabupaten

Provinsi

JIKA SUAMI KEDUA TELAH MENINGGAL DU

SILAKAN ISI FORM DIBAWAH INI

Nomor Akta Kematian

Tanggal Akta Kematian

 Nomor Akta Cerai

Tanggal Akta Cerai

K ANGKAT

Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir

 …............................................................................................................................

UNG

Pekerjaan Status Alamat

 …............................................................................................................................

ELAH MENINGGAL DUNIA ATAU BERSTATUS

M DIBAWAH INI
WAH INI

…............................................................................................................................

AH MENINGGAL DUNIA ATAU BERSTATUS CERAI,

WAH INI
 back

Pekerjaan Status Tunjangan BPJS

 back

Alamat
back
No. Akta Lahir
 ARSIP KEPEGAWA

Sistem Kearsipan yang menunjang keakuratan setiap data, terdiri dari 2 (dua) jenis Arsip, yak
Penuhi setiap jenis dokumen sesuai dengan data yang dimiliki
Beri keterangan TIDAK ADA, jika dokumen tidak sesuai. Misal, karena Tenaga Guru tidak me

DOKUMEN UNTUK ARSIP FISIK

JENIS DOKUMEN KET

1 Fotocopy Akta Kelahiran
2 Fotocopy KTP
3 Fotocopy semua Ijazah yang dimiliki (legalisir)
4 Fotocopy ijazah profesi (legalisir)
5 Fotocopy semua Sertifikat Pendidikan Non Formal
6 Fotocopy akta mengajar bagi Guru (legalisir)
7 Fotocopy STR yang masih berlaku bagi Nakes (legalisir)
8 Fotocopy Sertifikasi Pendidik bagi Guru
9 Fotocopy SK CPNS (legalisir)
10 Fotocopy Surat Perintah Tugas
11 Fotocopy Kartu Keluarga
12 Fotocopy Buku Nikah / Akta Nikah (legalisir)
13 Fotocopy Akta Cerai Suami/Istri (legalisir)
14 Fotocopy Akta Kematian Suami/Istri
15 Fotocopy NPWP
16 Fotocopy halaman yang memuat norek butab Gaji PNS
17 Fotocopy SKCK
18 Fotocopy Kir Dokter
19 Fotocopy Surat Keterangan Bebas Narkoba
20 Nota Pertek NIP dari BKN (Asli)

SYARAT DOKUMEN UNTUK ARSIP FISIK

1 Semua dokumen fotocopy dibuat 2 (dua) rangkap
2 Fotocopy harus jelas dan tidak kabur
3 Tidak diperkenankan melakukan fotocopy diatas fotocopy
4 Yang tidak ada keterangan LEGALISIR tidak perlu di legalisir
5 Semua dokumen JANGAN dilubangi atau dihecter
6 Semua dokumen dimasukkan dalam map biasa menggunakan clips
agar tidak tercecer
7 Map untuk Guru warna HIJAU dan Kesehatan warna MERAH
8 Dokumen untuk arsip fisik diserahkan langsung ke Arsiparis
 ARSIP KEPEGAWAIAN

ri 2 (dua) jenis Arsip, yakni Arsip Fisik dan Arsip Digital

na Tenaga Guru tidak memiliki STR, maka beri keterangan TIDAK ADA. Begitupun sebaliknya.

DOKUMEN UNTUK ARSIP DIGITAL

JENIS DOKUMEN
1 Scan asli dokumen Akta Kelahiran
2 Scan asli KTP
3 Scan asli semua Ijazah yang dimiliki
4 Scan asli ijazah profesi
5 Scan asli semua Sertifikat Pendidikan Non Formal
6 Scan asli akta mengajar bagi guru
7 Scan asli STR yang masih berlaku bagi Nakes
8 Scan asli Sertifikasi Pendidik bagi Guru
9 Scan asli SK CPNS
10 Scan asli Surat Perintah Tugas
11 Scan asli Kartu Keluarga
12 Scan asli Buku Nikah / Akta Nikah
13 Scan asli Akta Cerai Suami/Istri
14 Scan asli Akta Kematian Suami/Istri
15 Scan asli NPWP

SYARAT DOKUMEN UNTUK ARSIP DIGITAL

1 Semua dokumen di scan dalam bentuk pdf
2 Batas maksimal ukuran untuk setiap dokumen 700 kb
3 Scan dokumen harus jelas dan teratur (tidak miring)
4 Semua dokumen scan dikumpulkan dalam 1 folder yang di rename memakai
identitas nama lengkap tanpa gelar. Misal : SYAIFUL SAFRIL LUMA
5 Dokumen untuk arsip digital diserahkan langsung ke Arsiparis atau
dikirim melalui email : asnpohuwato.id@gmail.com
ebaliknya.

KET

back

MORE INFO :
KASUBID PEMANFAATAN TEKNOLOGI INFORMASI KEPEGAWAIAN : 08122
KASUBID PENGOLAHAN DATA KEPEGAWAIAN : 082343000055
KASUBID PENGELOLAAN ARSIP KEPEGAWAIAN : 081340103258
memakai
SI KEPEGAWAIAN : 081227000347
082343000055
: 081340103258