Surat Pernyataan Registrasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sugiarti Mardiyah Pertiwi. DRA

Alamat : Jl. Wendit Barat

Telepon/HP : 085109334100
Merupakan Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i atas nama :
Nama : Benny Abriansyah
No Peserta : 1885085
Program Studi : Pendidikan Profesi Ners
Jalur Masuk : REGULER
Thn Akademik : 2018/2019
No Telpon/HP : 081232734812
Alamat Asal : Jl. Dr. Wahidin III/05 Pajagalan-Sumenep
Dengan ini saya Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Malang
menyatakan bahwa :
1. Data dan informasi yang kami isikan/tuliskan pada form mulai pendaftaran hingga her-registrasi
adalah benar dan akurat. Apabila di kemudian hari ternyata ada kecurangan dan ketidakbenaran
dalam pengisian data dan informasi, maka saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Malang pada semua tahapan proses studi;
2. Saya tidak akan menarik dan atau meminta kembali seluruh biaya studi yang telah kami
bayarkan kepada Universitas Muhammadiyah Malang dengan alasan apapun;
3. Bersedia menyerahkan Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir.Khusus untuk Calon Mahasiswa/i
Fakultas Agama Islam Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir.
a. sebanyak 3 (tiga) lembar yang diserahkan pada saat her-registrasi atau terakhir pada tanggal
31 Januari 2019;
b. Calon Mahasiswa/i yang selain Fakultas Agama Islam Fotocopy Surat Keterangan
Kelulusan atau Ijasah yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar yang diserahkan pada
saat her-registrasi atau terakhir pada tanggal 31 Januari 2019;
4. Apabila tidak menyerahkan Fotocopy Ijasah sampai batas waktu sebagaimana yang dimaksud
angka 3, maka kami menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa/i Universitas
Muhammadiyah Malang dan tunduk serta patuh kepada ketentuan biaya studi yang berlaku di
Universitas Muhammadiyah Malang dimana tidak dapat ditarik dan atau diminta kembali biaya
studi yang telah dibayarkan;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Malang, 25-01-2019

Calon Mahasiswa/i Orang Tua Calon Mahasiswa/i

Benny Abriansyah Hj. Sugiarti Mardiyah Pertiwi. DRA

 Surat Pernyataan Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap : Benny Abriansyah
NIM : 201820461011109
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 05-10-93
Alamat Asal : Jl. Dr. Wahidin III/05 Pajagalan-Sumenep
Alamat di Malang : Jl. Mertojoyo Blok G/4 Merjosari-Lowokwaru
Fakultas/Program Studi : Fakultas Ilmu Kesehatan / Pendidikan Profesi Ners
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Ayah : Halki
Nama Ibu : Indrawati
Telp./No. Hp : 081232734812
Dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi akademik dan administrasi keuangan
sebagaimana yang ditentukan oleh Universitas Muhammadiyah Malang.
2. Bersedia mematuhi dan mentaati semua ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan peraturan
disiplin mahasiswa dan peraturan pembinaan kemahasiswaan di lingkungan Universitas
Muhammadiyah Malang
3. Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban sebagai
mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang
4. Bersedia menjaga kewajiban dan nama baik almamater serta mensyiarkan Islam
5. Apabila dikemudian hari selama saya menjadi mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang,
terbukti tidak mematuhi semua peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang,
maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas
Muhammadiyah Malang
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Malang, 25-01-2019

Orang Tua/Wali, yang Menyatakan

Halki, S.Sos Benny Abriansyah