BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. FK

Usia : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : PNS (Guru)

Alamat : MTB (Saumlaki)

Agama : Katolik

Tanggal MRS : 03 Desember 2013

Ruang Perawatan : Poliklinik Bedah RSUD Dr. M Haulussy Ambon

B. PENGKAJIAN PASIEN
1. Anamnesis

 Keluhan utama:

Bahu kiri terasa tidak nyaman

 Anamnesis terpimpin:

Pasien mengeluh bahu kiri tidak nyaman bila digerakkan dan tulang selangka

kiri tidak tampak namun ada benjolan akibat kecelakaan lalu lintas ± 2 bulan

yang lalu. Pasien mengalami kecelakaan tunggal dengan sepeda motor dimana

bahu kiri pasien terbentur stir motor dan dada pasien membentur tanah. Segera

setelah kecelakaan pasien mengalami sesak napas lalu masuk RS Saumlaki

dan dilakukan pengeluaran cairan dari paru-paru pasien. Setelah keadaan

1
 pasien membaik, pasien kemudian dirujuk ke RSUD Dr M. Haulussy untuk

penanganan patah tulang pada daerah bahu kirinya.

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi:

- Bahu: Deformitas clavicula sinistra (+), abnormalitas gerakan bahu kiri (-),

ROM bahu kiri normal

Palpasi:

- Bahu: Nyeri tekan clavicula sinistra (-), Krepitasi clavicula sinistra (+)

Perkusi:

- Thoraks: Sonor pada seluruh lapang paru, pekak jantung (+)

Auskultasi:

- Thoraks: Bunyi napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-), Bunyi jantung I & II

murni & reguler

3. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium Hematologi (05-12-13):

Parameter Nilai Kisaran Normal

3
WBC 6,4 x 10 /mL 4-10
HGB 14,5 gr/dL 11-16
HCT 42,7% 37-54
PLT 161 x 103/mL 100-300
CT 7’ 2-6
BT 2’ 1-3
Ureum 37 mg/dL 10-50
Creatinin 1,2 mg/dL 0,7-1,2
Cholesterol Total 172 mg/dL < 200
SGOT 10 U/L < 33

2
 SGPT 23 U/L < 50
GDP 111 mg/dL 80-100

- Radiologis (10-12-13):

 EKG: Normal

 Fraktur clavicula sinistra (Rontgen Thoraks PA)

4. Diagnosa

Fraktur 1/3 medial clavicula sinistra

5. Tatalaksana

Tatalaksana pada kasus ini adalah operasi reposisi fraktur dengan ORIF (Open

Reduction and Internal Fixation).

3
 1. Pre Operatif:

- Konsul Ahli Penyakit Dalam

Hasil konsul: Status interna & EKG pasien saat ini berada dalam batas-batas

normal.

- Konsul Ahli Anestesi

Hasil konsul:

 Pasien dengan status ASA II

 Rencana GETA

 Persiapan pre-operatif:

1. Puasa 8 jam

2. Infus RL 24 tpm

3. Antibiotik/IV 1 jam pre-op

4. Ranitidin 30 mg/IV 1 jam pre-op

2. Operatif (18-12-13)

- Lama operasi: 1 jam 30 menit

- Uraian Pembedahan:

1. Insisi clavicula sinistra

2. Identifikasi tulang

3. Pasang plate 5 hole

4. Kontrol perdarahan

5. Luka operasi dicuci

6. Luka operasi ditutup

4
5
6
3. Post-operatif

- Bedah:

 Ceftriaxone 2 x 1 gr / IV

- Anestesi

 Awasi tanda-tanda vital

 Posisi head-up 30°

 Infus RL 24 tpm

 Inj ketorolac 30 mg / 8 jam / IV

 Drips tramadol 100 mg dalam RL 500 cc; 24 tpm

 Inj ranitidine 50 mg / 12 jam / IV

 Bila sadar penuh & bebas mual muntah boleh makan/minum

 Jaga balance cairan

 Takar urine 24 jam

 Lain-lain sesuai terapi dr. Bedah

- Post-operatif hari ke-1

 S: Bahu kiri & lengan kiri atas nyeri (tidak dapat digerakkan), pusing

 O: Dehisensi (-), Edema + nyeri tekan clavicula (S)

 A: Post-op reposisi fr. clavicula (S) dengan ORIF hari ke-1

 P: IVFD RL 14 tpm

Ceftriaksone 2 x 1 gr/IV

Ketorolac 3 x 30 mg/IV

Ranitidin 2 x 1 amp/IV

Foto thoraks PA (kontrol)

7
 Aff kateter

- Post-operatif hari ke-2

 S: Nyeri di tempat operasi, bahu kiri belum dapat digerakkan

 O: Dehisensi (-) Nyeri tekan clavicula sinistra (+), kaku pada bahu

kiri (+)

 A: Post-op reposisi fraktur. e.c fraktur clavicula sinistra

 P: Aff infuse

Cefadroxil 2 x 500 mg/oral

Asam mefenamat 3 x 500 mg/oral

Sohobion 1 x 1 tab

- Post-operatif hari ke-3

 S: Muntah 3x, nyeri lokasi operasi berkurang, belum bisa gerakkan

bahu kiri

 O: Nyeri tekan clavicula S (+), kaku pada bahu kiri (+), BU (+)

 A: post-op reposisi fr. e.c fraktur clavicula sinistra

 P: Terapi lanjut

Pasien pulang

6. Komplikasi

Terdapat kekakuan pada bahu, namun hanya bersifat sementara.

7. Prognosa

Prognosa pasien pada kasus ini adalah baik.

8
C. RESUME

Laki-laki umur 49 tahun datang dengan keluhan bahu kiri tidak nyaman digerakkan dan

tulang selangka kiri tidak tampak menonjol akibat kecelakaan lalu lintas sejak ± 2 bulan

yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan regio clavicula sinistra deformitas (+) , nyeri

tekan (-), krepitasi (+), ROM normal. Pasien didiagnosa dengan fraktur 1/3 medial clavicula

sinistra dan tatalaksana berupa reposisi fraktur dengan ORIF. Tidak ditemukan komplikasi

dini operasi dan prognosis pasien adalah baik.

9
 BAB II

DISKUSI KASUS

Pada anamnesis ditemukan riwayat benturan pada bahu kiri akibat kecelakaan lalu lintas
2 bulan lalu. Pasien menyatakan bahwa tulang selangka tidak menonjol serta tidak nyeri. Klinisi
kemudian mencurigai adanya fraktur clavicula yang mulai membaik namun juga
mempertimbangkan kemungkinan lain berupa dislokasi pada persendian clavicula. Akan tetapi,
ketika pasien menyatakan bahwa tidak terdapat keterbatasan dalam pergerakan bahu kiri, maka
kemungkinan dislokasi menjadi kecil.1
Dugaan-dugaan yang muncul ketika anamnesis kemudian dibuktikan pada pemeriksaan
fisik dimana tanda patognomonik fraktur seperti krepitasi ditemukan pada clavicula sinistra serta
adanya deformitas. Diagnosa klinis yang ditegakkan saat itu ialah fraktur 1/3 medial clavicula
sinistra. Sebanyak 85% kasus fraktur pada clavicula berlokasi pada 1/3 medial. Pada fraktur
clavicula terdapat 2 jenis fraktur yaitu tipe lateral dan tipe medial. Pada tipe medial, fragmen
clavicula yang letaknya lateral terhadap perlengketan ligamentum korako-klavikula akan tergeser
ke inferomedial; inferior karena pengaruh berat lengan dan medial karena muskulus pektoralis,
sehingga ujung distal fragmen medial akan menonjol dan terlihat sebagai benjolan. Pada tipe
lateral jarang terjadi pergeseran fragmen medial maupun distal sehingga benjolan kurang jelas.
Diagnosis pasti fraktur clavicula pada kasus ini ditegakkan dengan konfirmasi foto rontgen
thoraks AP.2,3,4

Gambar 1. Clavicula4

10
 Mengingat bahwa fraktur clavicula pada kasus ini telah berusia 2 bulan dan belum
mendapat terapi definitif sedini mungkin, maka dapat dikatakan bahwa proses penyembuhan
telah berlangsung dalam kondisi mal-union. Tatalaksana konservatif untuk fraktur clavicula yang
dilakukan segera setelah trauma adalah penggunaan mitela dan analgesik atau penggunaan
penyangga bahu dengan balutan berbentuk angka 4 selama 8 minggu. Akan tetapi, tatalaksana
konservatif seperti itu tidak dapat lagi dilakukan pada kasus ini karena pada kasus ini telah
terjadi mal-union.

Gambar 2. Balutan berbentuk angka 85

Dengan demikian, maka tatalaksana berupa reposisi fraktur clavicula dengan ORIF pada
kasus ini sudah tepat. Reposisi dengan ORIF berguna sekali untuk mengembalikan alignment
tulang clavicula yang pergeseran fragmennya telah terlambat direduksi dengan menggunakan
balutan biasa. Pasien pada kasus ini telah mendapat edukasi untuk sejak awal melakukan latihan
siku dan jari secara aktif dan untuk melakukan latihan bahu segera setelah nyeri operasi
berkurang. Pada prinsipnya, tatalaksana reposisi fraktur clavicula dengan ORIF pada kasus ini
harus disesuaikan dengan berbagai faktor yang dimiliki individu. Dan pada kasus ini sudah
sesuai.2,6

11
 Gambar 3. Reposisi fraktur clavicula dengan plate and screws7

Pada saat operasi, kalus pada fragmen patahan clavicula ditemukan. Suatu bukti bahwa
proses penyembuhan telah berlangsung namun tidak mampu mencapai penyatuan tulang karena
malposisi sehingga diperlukan reposisi yang efektif yaitu dengan ORIF.
Mengenai komplikasi operasi, pada kasus ini terdapat komplikasi dini yang bersifat
sementara yaitu frozen shoulder. Hal ini akan makin cepat teratasi bila pasien secara aktif
melakukan latihan bahu segera setelah nyeri berkurang. Komplikasi operasi dini lainnya berupa
infeksi tidak terjadi. Komplikasi jangka panjang seperti non-union atau mal-union hanya berlaku
bila pada pasien tidak dilakukan reposisi terbuka dengan fiksasi interna; dengan adanya reposisi
ini maka komplikasi jangka panjang tersebut menjadi tersingkirkan.
Prognosis pada kasus ini adalah baik atau bonam. Akan tetapi, pasien pada kasus ini
seharusnya belum dapat dipulangkan karena masih mual muntah dan pusing yang kemungkinan
masih berada dalam efek anestesi umum serta masih belum dapat menggerakkan sendi bahu kiri.
Hasil foto kontrol menunjukkan bahwa alignment clavicula sinistra baik. Hanya saja, sebaiknya
pergerakan aktif bahu kiri pasien dimonitor hingga terjadi perbaikan. Secara umum, pasien masih
sakit sedang ketika dipulangkan. Namun mengingat beberapa faktor penarik dan pendorong yang
terdapat pada pasien, maka keputusan klinisi untuk memulangkan pasien tidak sepenuhnya
keliru.

12
 BAB III
KESIMPULAN

 Diagnosa kerja berupa fraktur 1/3 medial clavicula sinistra dapat ditegakkan secara klinis
(anamnesis dan pemeriksaan fisik), akan tetapi diagnosis pasti hanya dapat melalui
konfirmasi rontgen thoraks AP
 Tatalaksana konservatif (mitella, balutan angka 8, analgesik) tidak lagi efektif karena
telah terjadi mal-union. Koreksi aligment clavicula yang terbaik hanya melalui reposisi
fraktur dengan menggunakan ORIF
 Faktor kosmetik, level aktivitas pasien, dan terutama faktor efektivitas terapi menjadi
dasar untuk dilakukan reduksi terbuka dengan fiksasi interna (plate and screw)
 Pasien belum mampu melakukan pergerakan aktif pada bahu kiri ketika dipulangkan
 Prognosis pasien adalah baik

13
 REFERENSI

1. Sjamsuhidajat R, de Jong Wim. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2004. hal
846, 858-9
2. Sachdeva R K. Catatan ilmu bedah. Edisi 5. Jakarta: Hipokrates; 1974. hal 101-2
3. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi 6. Jakarta: EGC;
2000. hal 658
4. Norton J A, Barrie S P, Bollinger R R, Chang E A, Lowry F S, et all. Surgery basic
science and clinical evidence. 2nd Edition. USA: Springer; 2008. p.2226
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ortho info clavicle fractures (broken
collarbone). [serial online] 2011 Jan [cited 2013 Des 23] Available from:
URL: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00072

6. McKee Jenie. American Academy of Orthopaedic Surgeons do all diplaced midshaft

clavicle fractures need surgery? [serial online] 2011 [cited 2013 Des 23] Available from:
URL: http://www.aaos.org/news/aaosnow/jun11/cover2.asp

7. Clavicle orif picture. [serial online] [cited 2013 Des 23] Available from:
URL: http://www.shouldersurgeon.com/shoulderinjury/fracturesclavicle.htm

14