PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

I. DATA SUBJEKTIF KEPERAWATAN

1. Alergi /reaksi
Tidak ada alergi
Alergi obat, sebutkan : tidak ada Reaksi : tidak ada
Alergi makanan, sebutkan : tidak ada Reaksi : tidak ada
Alergi lainnya, sebutkan : tidak ada Reaksi : tidak ada
Kancing tanda alergi dipasang warna merah
Tidak diketahui
2. Anamese
Keluhan utama : Sulit menelan
Riwayat penyakit saat ini : Pasien dating dengan keluhan sulit menelan ± 3 hari
yang lalu, tangan kanan, kaki kanan agak sulit untuk
digerakan
Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat stroke ±5 tahun yang lalu
Riwayat penyakit keluarga : Tidak diketahui
II. DATA OBJEKTIF KEPERAWATAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik Sedang Berat
b. Kesadaran : CM Apatis Somnole Supor Koma
c. Tanda vital : TD : 110/80mmHg Nadi : 84x/m Suhu : 36˚
d. Pengkajian persistem
1) Pernafasan
Pengembangan paru : Simetris Asimetris
Pemakayan alat bantu nafas : Ada Tidak ada
Pola nafas irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dyspnoe Kusmaul Ceyne stokes
Lain lain
Suara nafas : Vesikuler Stridor wheezing
Ronchi Lain lain
Sesak nafas : Ya Tidak
Batuk : Tidak Ya (produktif /non
Sputum : Kuning Coklat Kental
Setting : Resp Mode : Peak pressure
: FiO2 Frekuensi
Masalah : Pola nafas inefektif Bersihan jalan nafas
Inefektif Gangguan pertukaran gas
2) Kardiovaskuler : Reguler Ilegules S1/S2 Ya Tidak
Neri dada : Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop Lain lain
CRT : < 3 dt >3 dt
 Edema : Ada Tidak ada Lokasi
JVP : Normal M eningkat
CVP : Nilai Normal
Akral : Hangat Panas Dingin kering
Dingin basah Lain lain
Masalah : Gangguan perfusi Bersihan jalan nafas
Intoleransi aktivitas
3) Persyarafan
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total : 15
Reaksi pupil
Kiri : Ada, 2 Mm Tidak ada
Kanan : Ada, 2 Mm Tidak ada
Reflex cahaya
Kiri : Ada Tidak ada
Kanan : Ada Tidak ada
Refleks fisiologis : Patela Tricep Biceps Lain lain
Refleks patologi : Babinsky Budzinsky Kerning Chaddok
Meningeal sign : Ada Tidak ada
Tanda paningkatan TIK : Nyeri kapala Pusing Keiginan muntah
Lain lain
Lain lain : Istirahat /tidur 4-6 jam/hari Gangguan tidur
Masalah : Gangguan perfusi Resti cedar
Resti aspirasi
4) Pengindraan :
Penglihata (mata)
Pupil : Isokor Anisokor lain-lain
Sclera/konjungtiva : Anemia Ikterus Lain lain
Lain-lain :
5) Perkemihan
Kebersihan : Bersih Kotor
Urine : Jumat cc/hari Warna: Bau
Alat bantu ( kateter dan lain-lain ) :
Vaginal drainage jenis :
Kandung kencing : Membesar Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan : Anuria Otigura Retensi
Nuktoria Inkontinensia Retensi urin
Masalah : Inkontinensia urin
Gangguan personal higienes
6) Pencernaan
Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi : x/hari
Klien makan : Sendiri Bantuan
Porsi makan Habis Tidak Ket :
Makan yang diberikan kalori
Minum : cc/hari Jenis :
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab kering Stomatitis
Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain lain
Abdomen : Tegang kembung Asctes Nyeri tekan
Lokasi :
Peristaltik : Normal Tidak ada Hipoaktif
Hiperaktif ( x/m )
Mual Muntah Haematemesis
Melena Diare Pendarahan perektal Konstipasi
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar : x/hari
Teratur : Ya Tidak
Konsistensi : Bau : Warna :
Lain-lain :
Masalah : Gangguan pemenuhan nutrisi Gangguan pola makan
Gangguan balance cairan