ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F G1P0A0
DENGAN PERSALINAN SPONTAN DI RUANG BERSALIN
RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

BUDI SISWOYO, S.Kep.

N1M 141490135650086

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2014

1
 PENGKAJIAN INTRANATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.R
DENGAN STATUS OBSTETRI G1P0A0 HAMIL 40 MINGGU
DI RUANG MAWAR RSU RA KARTINI JEPARA

Tanggal masuk : 19-12-2016 Jam masuk : 11.45 pagi

Ruang : Mawar Kamar /no : VK
Pengkajian tanggal : 19-12-2016 Jam : 14.00 wib

I. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. R Nama suami : Tn. S
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tunggul Pandean Rt 07 Rw 02 Nalumsari Jpr.
Status perkawinan : Kawin

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama : Klien mengatakan ketuban rembes sejak tgl 19-
12-2016 jam 05.30 wib.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk Ruang Mawar tgl 19-12-2016 jam 11.45 dengan
membawa surat pengantar dari PKM Nalumsari dengan hamil 40
minggu +5 hari G1P0A0 dengan keluhan keluar air ketuban
(rembes) dan merasa kenceng-kenceng sejak jam 05.30 wib.

J 11.45 Kala I fase aktif dengan KPD merasa keluar air

ketuban banyak sejak jam 05.00 WIB Keadaan
umum cukup TD 120/80 mmHg N 90x/menit S
36,5. TFU 28 cm DJJ 140x/menit HIS 2x/10’20”
VT 1 cm portio lunak kepala turun PPV slim
dan air kepala turun hodge I.
J 12.45 motivasi tindakan induksi, keluarga dan pasien
setuju.Visit dokter advis injeksi amoxcicilin 3x1
gram.

2
 J 13.05 program induksi oxcytosin 5 iu dalam infus RL 1
flabot 8 tetes/menit
J 13.45 HIS 2x/10’20” DJJ 148x/menit
J 14.15 Ku cukup T 120/80 N 84 His 2X/10-20’ DJJ 144
J 16.00 T 120/70 mmHg, DJJ 144x/menit His 3 x /10’25-
30” VT 4 cm portio lunak kepala turun PPV slim
dan air kepala turun hodge I.
J 18.00 G1P0A0 40 mgg inpartu Kala II
J 18.05 Pimpin Persalinan, bayi lahir spontan menangis
kuat, jenis kelamin perempuan dengan BB 2.800
gr, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 32 cm, PB
53 cm, anus ada , GCS E4 V5 M6 = 15, kala III
J 18.15 Placenta lahir lengkap perdarahan kr lebih 300 cc.
J 18.16 Bayi + Placenta sudah lahir, inp kala IV
J 19.00 P1 A0 Post Partum spontan
Ku cukup T 120/70 N 84 kontraksi uterus (+)
keras
PPV darah sudah, intervensi obs KU + TTV, PPV.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi maupun jantung.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit menular atau menurun.

III. PERSEPSI TERHADAP PERSALINAN

a. Mengapa ibu datang ke klinik : hamil umur 40 minggu
ketuban sudah keluar dan merasa kenceng-kenceng sejak
tgl 19-12-2016 jam 05.30 wib.
b. Persepsi Ibu terhadap persalinan: senang
c. Apakah persalinan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari?
Ibu merasa senang sekaligus cemas dengan
persalinannya, karena ibu merasa takut akan rasa sakit
yang akan dialami pada saat persalinan.
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan
adalah Bayi segera lahir dengan sehat
e. Ibu tinggal dengan suami dan orang tua
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu: Keluarga , suami
dan keluarga.

3
IV. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur ( √ )
tidak ( )
 Banyaknya : sedang Lamanya : 7 hari
 HPHT :12-3-2016 Keluhan : kadang mules
 HPL :19-12-2016

B. Riwayat Kahamilan :
Anak Kahamil Persalinan Komplikasi Anak
ke an niffas
n Ta Umu P Je Pe Pe Las Infek Pe Je bb
o hu r e ni no ny era si nd nis
n keha n s lo ulit si ara
mila y ng ha
n u n
li
t

1 20 - sp bi - - - per 3000
16 40 on da em gram
ta n pu
n an

C. Persalinan Sekarang
1. Keluhan His
Pasien mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak 23-12-
2014 jam 14.00 wib
Diruang bersalin tanggal/jam: 23-12-2014/ 03.45 wib,
kontraksi teratur
Interval : 10 menit sekali
Lama : 25 detik
Kekuatan : kuat
2. Pengeluaran pervaginam
Jenis : sudah ada pengeluaran pervaginam slim air
3. Periksa dalam : Jam 12.30 wib
Effecement : ± 100 %

4
 Ketuban : sudah pecah
Presentase anak : kepala
Bidang Hodge : III

4. Kala Persalinan
a) Kala 1 :
Mulai persalinan : Tgl 23-12-2014 , kala 1lama : ± 4
Jam 15 menit.
Pengobatan yang di dapat : drip oxitocin 5 iu dalam
infus RL 1 flabot 8 tpm.
b) Kala II
G1 P0 A0 Hamil 38 mgg + 5 hari inpartu
c) Kala III
Mulai persalinan tgl 23-12-2014 Jam 11.30 wib,
setelah pembukaan lengkap, ,ibu dipimpin mengejan,
lama kala II : ± 35 menit, Pengobatan yang didapat :
Injeksi oxytosin 1 ampul, tidak ada penyulit, Bayi lahir
bugar dan langsung menangis lahir tgl : 23-12-2014
Jam : 12.05 wib,Jenis kelamin perempuan, lingkar
kepala 33cm, lingkar dada 32 cm, LLK 11cm, anus ada.
Apgar score awal 5/4/3 .Visit dokter advis bayi rawat
gabung.
d) Kala IV
Bayi + Placenta sudah lahir, motivasi pasang IUD

V. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : tidak
VI. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : Ibu belum pernah
dirawat di RS
Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien tidak ada
yang menderita penyakit diabetes melitus, jantung, dan
hipertensi.
VII. Pola Kesehatan Fungsional (selama sakit)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
DS : Pasien mengatakan saya senang sekaligus cemas
menghadapi proses
persalinan ini
DO : pasien selalu bertanya pada bidan kapan anaknya
akan lahir
2. Pola nutrisi dan metabolisme

5
 DS :
- Pasien mengatakan saya makan makanan dari RS
hanya sedikit, karena
kalau makan perut terasa enek
- Pasien mengatakan saya hanya minum 4-6 gelas
sehari, kadang air putih
atau teh manis
DO :
-Berat badan : 60 kg
- Porsi makan dari RS habis ½ porsi

3. Pola eliminasi
DS : Pasien mengatakan hari ini saya belum BAB dan
BAK di kamar mandi
DO : Pasien bak menggunakan pispot
Terpasang infus RL 40 tpm di tangan kanan
3. Pola aktifitas dan latihan
DS : Pasien mengatakan seharian ini saya berbaring di
tempat tidur karena perut terasa mules, paling ke
kamar mandi untuk bak.
DO : Aktifitas pasien masih dibantu keluarga, pasien
masih tiduran
4. Pola tidur dan istirahat
DS : Pasien mengatakan Saya hari ini belum tidur karena
merasakan mules di perut, tapi tadi malam saya bisa
tidur.
DO : Pasien terlihat berbaring di tempat tidur sambil
meringis kesakitan saat ada kontraksi
5. Pola persepsi dan kognitif
DS : Pasien mengatakan saya sering bertanya kepada ibu
bagaiman cara menghadapi persalinan nanti karena
saya merasa cemas dan takut
DO : Pasien merasa cemas dalam menghadapi persalinan
Pasien kadang berteriak kesakitan saat ada kontraksi
Pasien mampu bicara dan mampu
mengekpresikan perasaannya
6. Pola persepsi dan konsep diri
DS : Pasien mengatakan saya sudah menanti-nanti
tanggal persalinan karena saya sudah tidak sabar ingin
melihat anak saya lahir

6
 DO : pasien tampak cemas
Pasien selalu bertanya kapan anaknya akan lahir
7. Pola hubungan dan peran
DS : Pasien mengatakan saya tinggal dengan suami dan
keluarga
DO : Pasien selalu didampingi suami dan saudaranya
Hubungan pasien dengan keluarganya tampak
sangat dekat
8. Pola reproduksi seksual
DS : Pasien mengatakan saya pertama kali menstruasi
saat umur 12 tahun, dan selama hamil saya dapat
melakukan hubungan seksual dengan suami .
DO : Riwayat keputihan tak ada
Pasien tidak mengalami menstruasi karena dalam
masa kehamilan
Selama dirawat pasien tidak melakukan hubungan
suami istri

9. Pola penanggulangan setres

DS : pasien mengatakan setiap ada masalah di keluarga
saya selalu bercerita dengan suami dan orang tua serta
saudara saya
DO : Suami selalu mendampingi pasien saat di RS
10. Pola tata nilai dan kepercayaan
DS : Pasien mengatakan agama saya islam dan saya
sholat 5 waktu setiap hari
DO : Saat kesakitan pasien menyebut nama allah

VIII. Pola kebiasaan yang mempengaruhi pola kesehatan

Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman keras,
dan tidak ketergantungan
obat.
IX. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : cukup Kesadaran
: composmentis
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 84
x/menit
 Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5° C
 Berat badan : 60Kg Tinggi
badan : 155cm
a) Sistim penglihatan

7
  Posisi mata : simetris
 Kelopak mata: normal
 Konjungtiva : Normal/merah
 Kornea : Normal
 Sklera : ikterik
b) Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih
 Pernafasan : Tidak sesak nafas
 Suara nafas : Vesikuler/normal
 Menggunakan otot-otot baru pernafasan : Tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
c) Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 84 x/menit
 Irama : Teratur
 Sakit dada : Tidak sakit dada
d) Sistem pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi : Tidak caries
 Memakai gigi palsu : Tidak memakai gigi palsu

e) Sistem Uro Genital

BAK
- Pola rutin : 5-6 x/hari dan terkontrol
- Jumlah : ± 1200 cc/24 jam
- Warna : kuning jernih
f) Sistem intergumen /muskuloskeletal
 Turgor kulit : Elastis
 Warna kulit : Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : Tidak kesulitan
g) Dada dan Axilla
 Mammae : membesar
 Areolla mammmae : melebar dan hitam
 Papplila mammmae : menonjol
 Colostrum : sudah keluar
h) Pemeriksaan Abdomen menjelang persalinan

Inspeksi
 Membesar : ya
 Linea : negra
 Striae : albicans
 Luka bekas operasi : Tidak ada

8
 Palpasi
 Leopold I : TFU : 30 cm
 Leopold II : punggung kanan
 Leopold III : presentasi kepala
 Leopold IV : divergen
 TBJ : (29-11 x 157) = 3000 gram

Auskultasi :
DJJ : 146 x/menit

DATA PENUNJANG

1. Laboratorium 23-12-2017 jam 07.51 WIB

PAKET DARAH RUTIN
- Hb ; 14,1 g/dl
- Leukosit ; 24,5 10ᶺ3/UL
- Eritrosit ; 4,5 10ᶺ6/U
- Trombosit ; 180 10ᶺ30/UL
- MCH ; 30pg
- MCHC ; 32 g/dL
- MCV ; 94 Fl
Diff count :
-Golongan darah A
- HbSAg negative
- CT 4’15”
- BT 3’45”
2. USG : -
3. Rontgen : -
4. Terapi yang didapat Tanggal 23-12-2014
- Amoxilin 500 mg 3X1
- Asmet 500 mg 3X1
- Metilergometin 3X1

Pemeriksa

9
 ( BUDI SISWOYO, S.Kep )

10
 ANALISA DATA
Nama Klien : NY. F No. RM : 597910

Ruang : VK Nama dokter : dr. Agus Puji MA, SP.OG

No. Data Fokus Problem Etiologi

1. DS : Ibu mengatakan:” Saya kenceng-kenceng sejak jam 14.00 wib dirumah, Inpartu kala I : Agen Injuri Biologi
tapi mulai terasa tidak tahan sakitnya sejak jam 03.45 wib nyeri berasal (Tekanan mekanik
dari pinggang bagian belakang yang menjalar ke daerah sekitarnya”. Nyeri akut adanya kontraksi
uterus)
- HIS 3x/10’40”
- PD : pembukaan serviks hampir lengkap (6-7 cm), portio tidak
DO :
teraba, ketuban belum pecah.
- Ibu meringis kesakitan dan kadang berteriak, terutama ketika sedang
his.
2. DS : Ibu mengatakan:”saya merasa kenceng-kencengnya semakin kuat, nyeri, Inpartu kala II
ingin mengejan dan seperti ingin BAB”. :
Penekanan jalan
: - Vulva dan anus membuka, perineum tegang, pemeriksaan dalam Risiko cedera lahir oleh bayi.
DO lengkap, kepala berada di dasar panggul dan mulai tampak di vulva, pada jalan lahir
ketuban sudah pecah warna keruh, HIS 3x/10’40” DJJ 146x/menit
, tampak pengeluaran blood slim dan air dari vagina.

11
3. DS : Ibu mengatakan:“saya haus” Inpartu kala
III :
DO : - Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat
- Tanda-tanda persalinan (+) Kelelahan
- Perdarahan ±100 cc Proses Persalinan
- Diaforesis Risiko
- IWL= 15x60 kg x 12 jam/24 jam =450 cc/24 jam kekurangan
- Urin = 600 cc/12 jam. Total output = 1020 cc. volume cairan
- Input = IVFD RL 500 cc, air putih = 250 cc, teh manis hangat = 200
cc. Total input = 950 cc
- Input-output = 950 cc – 1020 = -70 cc
- Kebutuhan cairan = 30 cc x 60 kg = 1800 cc

4 DS : Ibu mengatakan:”saya haus dan lelah sekali rasanya mengantuk” sambil Inpartu kala
terengah IV :
DO :
- Tampak wajah pucat kelelahan Resiko
- Lemah dan berbaring saja kekurangan Peningkatan
volume cairan perdarahan pasca
persalinan

12
Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d tekanan mekanik, adanya kontraksi uterus.

2. Risiko cedera pada jalan lahir b.d penekanan jalan lahir oleh bayi.
3. Resiko kurang volume cairan b.d peningkatan perdarahan pasca persalinan
4. Kelelahan b.d proses persalinan

13
14
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : NY. F No. RM : 597910

Ruang : VK Nama dokter : dr. Agus Puji MA, SP.OG

Tgl/Jam Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Paraf &
Keperawatan Nama
23-12-14 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Pain management :
Jam 03.45 tekanan mekanik, keperawatan selama 1 x 10 jam, 1. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
WIB adanya kontraksi diharapkan Nyeri terkontrol dengan ketidaknyamanan klien.
uterus. kriteria hasil klien mampu: 2. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri,
Pain control meliputi lokasi, karakteristik dan onset,
Indikator Awal akhir durasi, frekuensi, kualitas, dan pola
 Mampu 2 3 kontraksi uterus setiap 30 menit serta
mengontrol nyeri pembukaan setiap 4 jam.
dengan skala nyeri 3. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
5 (mengetahui menghilangkan nyeri seperti
penyebab nyeri, relaksasi/nafas dalam saat ada kontraksi.
mampu
4. Beri dukungan saat klien tampak
menggunakan
teknik
kesakitan.
nonfarmakologi 5. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman
untuk mengurangi (posisi miring).
nyeri, mencari 6. Pecahkan ketuban jika ketuban belum
bantuan). pecah untuk memperlancar proses
persalinan.

15
  Melaporkan 2 3
bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
 Mampu mengenali 2 3
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi & tanda
nyeri).

 Menyatakan rasa 2 3
nyaman setelah
nyeri berkurang
Keterangan :
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
23-12-14 Risiko cedera pada Setelah dilakukan tindakan kep. Environment management :
Jam 07.15 jalan lahir (ruptur) selama 1x 30 menit, diharapkan tidak 1. Atur posisi yang nyaman saat
WIB b.d penekanan jalan terjadi ruptur dengan kriteria : melahirkan.
lahir oleh bayi. Risk Control 2. Pimpin ibu untuk mengatur napas saat
Indikator Awal Akhir persalinan.
Bayi lahir selamat. 3 5 3. Kosongkan kandung kemih.
Luka perineum 3 5 4. Pimpin persalinan dengan benar.
teratur
Perdarahan tidak 3 5
lebih dari 500cc.

16
 Keterangan :
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

23 -12-14 Risiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan Fluid Management :

Jam 11.30 volume cairan b.d keperawatan selama 1 x 11jam, 1. Pantau status hidrasi.
WIB peningkatan diharapkan tidak terjadi kekurangan 2. Pantau warna, jumlah dan frekuensi
perdarahan pasca volume cairan dengan kriteria hasil : kehilangan cairan.
persalinan. Fluid Balance 3. Identifikasi faktor-faktor yang
Indikator Awal Akhir berkontribusi terhadap bertambah
 Tanda-tanda vital 3 5 buruknya dehidrasi.
dalam batas 4. Anjurkan klien untuk lapor perawat bila
normal. haus yang berlebihan.
5. Pantau cairan dan obat-obatan intravena.
 Tidak mengalami 3 5 6. Tingkatkan asupan oral.
haus yang 7. Pantau adanya perdarahan.
berlebihan 8. Monitor TTV
 Menampilkan 3 5
hidrasi yang baik
(mukosa lembab
Keterangan :
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

17
23 -12-14 Kelelahan b.d proses Setelah dilakukan tindakan Energy Management :
Jam 12.15 persalinan. keperawatan selama 1 x 2 jam, 1. Konservasi energi
WIB diharapkan masalah kelelahan teratasi 2. Monitor tingkat kelemahan ibu.
dengan kriteria hasil : 3. Monitor tanda-tanda vital ibu.
Energy conservation 4. Fasilitasi ibu untuk istirahat.
Indikator Awal Akhir 5. Berikan makanan/nutrisi pada ibu.
Ibu menyatakan 3 5 6. Berikan tambahan minuman peroral
lelah berkurang pada ibu.
Ibu mampu 3 5 7. Berikan kondisi lingkungan yang
mengatur pola nyaman untuk ibu.
istirahat-aktivitas.
Kecemasan 3 5
menurun
Keterangan :
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

18
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : NY. F No. RM : 597910

Ruang : VK Nama dokter : dr. Agus Puji MA, SP.OG

No Dx Tanggal Implementasi Respon Paraf

1. 23-12-14 1. Mengkaji tingkat nyeri, karakteristik dan S : Pasien mengatakan “nyeri sekali dari pinggang
Jam 07.15 lokasi nyeri menggunakan pengkajian belakang ke bawah terus “
PQRST. O : P = kontraksi uterus selama proses persalinan
Q = nyeri seperti tidak tertahankan
R = pinggang belakang sampai bawah
S = 10
T = terus menerus
2. Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas S:-
dalam. O : Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam

3. Mengobservasi keadaan umum dan TTV S:-

O : KU ibu cukup, TD = 110/80 mmHg, N= 80x/mnt,
RR= 24x/mnt, suhu=36,8 C.
1. Memonitor DJJ dan mencatat frekuensi dan

19
2. 23-12-14 iramanya S : Pasien mengatakan “saya sudah ingin mengejan
Jam 11.30 seperti ingin bab”.
O : DJJ = 142x/mnt, interval teratur 13-12-11,
2. Mengkaji his, kekuatan, irama. kekuatan kuat.
S : Pasien mengatakan “ kenceng-kencengnya
semakin kuat dan sering”
O : His 7x dlm 10 menit > 40 detik, ibu berteriak-
3. Memberikan posisi yang nyaman untuk ibu teriak kesakitan, VT pembukaan 10 cm,
sebelum melahirkan. S:
4. Memimpin ibu untuk mengejan dan mengatur O :Posisi ibu telantang dengan kaki membuka
pernafasan S:-
O : Ibu mengejan seperti mau bab dan mampu
5. Memimpin ibu dalam proses persalinan dan mengatur nafas
memasang O2 nasal kanul 2 liter/menit S : Pasien mengatakan “saya sudah tidak kuat,
rasanya lelah sekali “
O : terpasang O2 2 liter/menit, pembukaan 10 cm
Ibu tampak sudah kelelahan, Kepala bayi sudah
tampak di perineum, bayi lahir dgn Jk perempuan
dengan BB 3000 gram lingkar kepala 33cm

20
 lingkar dada 32 cm LLK 11cm anus ada,
langsung menangis, APGAR score5/4/3,
Suntikan oksitosin masuk IM, dilakukan
episotomi

3 23-12-14 1. Memonitor asupan oral S : pasien berkata “saya haus sekali”

Jam 14.00 O : minum air putih ½ gelas, teh manis ¼ gelas
WIB Diaphoresis, ibu tampak sangat lelah
2. Memantau adanya perdarahan
S:-
O : Perdarahan  75 CC
Plasenta lahir spontan lengkap, kontraksi uterus
baik
3. Mengukur tanda –tanda vital
S:-
O : TD :120/70 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, RR : 22
x/mnt, Suhu : 37 C

23-12-14 1. memfasilitasi ibu untuk istirahat. S : Pasien mengatakan “ saya merasa sangat lelah”
4
Jam 14.30 O : Pasien tampak kelelahan

21
2. Memberikan makanan/nutrisi pada ibu.
3. Memberikan kondisi lingkungan yang nyaman
untuk ibu.
22
S : Pasien mengatakan “saya tidak lapar, saya hanya
minum air teh manis ½ gelas”
O : pasien minum teh manis ½ gelas
Porsi makan dari RS masih utuh
S:-
O : Ibu tampak tidur
Pengunjung menegok secara bergantian
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : NY. F No. RM : 597910

Ruang : VK Nama dokter : dr. Agus Puji MA, SP.OG

Tgl/Jam No Dx Status perkembangan masalah klien Paraf &

Nama
23-12-14 1 S:
07.15  Klien mengatakan “saat kenceng-kenceng nyerinya menjalar dari pinggang turun ke bawah
WIB terus-terusan
 Klien mengatakan “setelah bayi lahir rasa nyeri semakin berkurang, tapi masih terasa nyeri
pada jalan lahir”
O:
 Klien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam yang telah diajarkan.
 TD : 120/80 mmHg, Nadi : 86 x/mnt, RR : 20 x/Mnt, Suhu : 36,5°C.
 Klien kooperatif saat dibimbing dalam persalinan.
 Setelah persalinan kontraksi uterus baik.
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
Pain control
Indikator Awal akhir Saat
ini
 Mampu mengontrol nyeri dengan skala nyeri 5 2 4 3
(mengetahui penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan).

 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 2 4 3

menggunakan manajemen nyeri

23
  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi 2 4 3
& tanda nyeri).

 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 2 4 3

P: Lanjutkan intervensi:
 Anjurkan klien untuk tetap menggunakan napas dalam bila terasa nyeri.
 Berikan posisi yang nyaman untuk klien setelah melahirkan untuk mengurangi rasa nyeri.
23-12-14 2 S: -
11.30WIB O:
 Kandung kemih kosong, asupan oral adekuat, terpasang infus RL 20 tpm lancar
 Telah lahir bayi JK laki-laki dengan lingkar kepala 33cm lingkar dada 32 cm LLK
11cm , BB 3000 gram, lahir langsung menangis, Apgar score 5/4/3
 Plasenta lahir spontan dan lengkap.
 Kontraksi uterus baik/keras
 Setelah persalinan TFU setinggi pusat.
 Jalan lahir tidak mengalami ruptur.
A: Masalah risiko cedera jalan lahir teratasi
Risk control
Indikator Awal Akhir Saat
ini
Bayi lahir selamat. 3 5 5
Luka perineum teratur 3 5 5
Perdarahan tidak lebih 3 5 5
dari 500cc.

P: Pertahankan intervensi:

24
 23-12-14 3 S: Pasien mengatakan “sekarang saya sudah tidak merasa haus sekali”
14.00WIB O:
 Saat persalinan klien minum air ½ gelas.
 Asupan oral adekuat, terpasang infus RL 20 tpm lancar
 Perdarahan ±3 pembalut tidak penuh, warna merah
 Tanda dehidrasi tidak ada, mukosa bibir lembab
A: Masalah risiko kekurangan volume cairan teratasi
Fluid Balance
Indikator Awal Akhir Saat
ini
 Tanda-tanda vital dalam batas 3 5 5
normal.

 Tidak mengalami haus yang 3 5 5

berlebihan
 Menampilkan hidrasi yang baik 3 5 5
(mukosa lembab)

P: Pertahankan intervensi
23-12-14 4 S: Pasien mengatakan “lelah setelah persalinan, rasanya seperti tidak punya tenaga”.
14.30 O:
WIB  Ibu berbaring tidur
 TD : 120/80 mmHg, Nadi : 86 x/mnt, RR : 20 x/Mnt, Suhu : 36,5 °C.
A: Masalah teratasi sebagian
Energy conservation
Indikator Awal Akhir Saat
ini
Ibu menyatakan lelah 3 5 3
berkurang

25
Ibu mampu mengatur 3 5 4
pola istirahat-aktivitas.
Kecemasan menurun 3 5 5

P: Lanjutkan intervensi:
 Berikan kondisi lingkungan yang nyaman agar klien dapat istirahat dan memulihkan tenaga.

26
27
28