Buku Panduan Skill Lab Kep A11 Smster 5

BUKU PANDUAN
SKILL LAB
Mahasiswa Reguler Ilmu Keperawatan
Semester V
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2019
i
VISI DAN MISI STIKES WIRA MEDIKA BALI
Visi STIKes Wira Medika Bali

STIKes Wira Medika Bali sebagai pusat pendidikan kesehatan yang
professional dan memiliki daya saing ditingkat nasional
pada tahun 2020 dan Global pada tahun 2030
Misi STIKes Wira Medika Bali

1. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan tenaga
kesehatan kompeten dibidangnya, berskala regional, nasional,
internasional.
2. Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian tepat guna
yang bermanfaat bagi peningkatan derajat kesehatan
masyarakat.
3. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan yang mampu
melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat berdasarkan
kebutuhan masyarakat yang berorientasi budaya bangsa.
4. Memfasilitasi dan mengarahkan potensi yang dimiliki secara
optimal, efektifdan efisien serta meningkatkan kualitas
manajemen yang professional dan terbuka.
ii
Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali
VISI
Pusat pendidikan Ners yang profesional dan berbudaya dengan

keunggulan keperawatan komplementer di tingkat Regional,
Nasional 2020 dan Internasional 2025
MISI
1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan keperawatan

yang kompeten dengan kompetensi unggulan keperawatan
komplementer
2. Menyelenggarakan dan mengembangkan kemampuan Program Studi
Ners dalam melakukan penelitian dan atau memanfaatkan hasil
penelitian (evidence Based) keperawatan komplementer
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat yang relevan dengan
kebutuhan dan budaya masyarakat
iii
KATA PENGANTAR
Keterampilan dalam keperawatan sangat diperlukan untuk

menunjang proses belajar mengajar Sarjana Keperawatan STIKES Wira
Medika Bali. Buku ini sebagai pegangan mahasiswa untuk mengetahui
keterampilan apa yang didapat pada setiap semesternya. Keterampilan
yang akan dilaksanakan pada tiap semesternya bertujuan agar mahasiswa
lebih inovatif dalam menyikapi keterampilan tersebut khususnya
keterampilan dalam pemfis sensori persepsi, irigasi mata, telinga & tetes
mata, telinga, akupresur disminore, pembalutan & pembidaian, APD,
ROM, Akupresur post partum, Pemeriksaan Fisik Muskulo, Integumen,
pemeriksaan fisik saraf, Akupresur hiperemesis, pengambilan sampel
untuk pap smear dan IVA. Diharapkan dengan keterampilan ini
mahasiswa ada keinginan untuk meningkatkan keterampilan.
Buku ini terdiri dari beberapa perasat keterampilan
keperawatan untuk dikuasai oleh mahasiswa Keperawatan STIKES Wira
Medika Bali. Pada setiap keterampilan terdiri dari fase pre interaksi,
orientasi, kerja (interaksi), terminasi & dokumentasi. Buku ini juga
sebagai pegangan instruktur, diharapkan ada kesamaan pengertian,
pandangan antara instruktur dan mahasiswa sehingga dapat tercapainya
tujuan pendidikan yang diharapkan. Akhirnya kami sebagai penyusun
buku ini sangat mengharapkan masukan dan saran yang sifatnya
membangun dan perbaikan
Penyusun
Tim Dosen Keperawatan
PENGARAH
iv
1. Drs. Dewa Agung K. Sudarsana, MM
2. Ns. Ni Ketut Ayu Mirayanti, S.Kep., M.Kep
3. Ns. Ni Luh Putu Dewi Puspawati, S.Kep., M.Kep
4. Ns. Niken Ayu Merna Eka Sari, S.Kep., M.Biomed
TIM PENYUSUN
1. Ns. Ni Wayan Trisnadewi,S.Kep.,M.Kes
2. Ns. Theresia Anita Pramesti, S.Kep.,M.Kep
3. Ns. R.Tri Rahyuning Lestari, S.Kep.,M.Biomed
4. Ns. Luh Gede Puspita Yanti, S.Kep.,M.Biomed
5. Ns. Sang Ayu Ketut Candrawati, M.Kep
6. Ns. Ni Ketut Citrawati, S.Kep.,M.Kep
7. Ns. Nurul Faidah, S.Kep.,M.Kes
8. Ns. Ni Kadek Muliawati, S.Kep., M.Kes
9. Ns. Ni Kadek Yuni Lestari, S.Kep.,M.Fis
10. Ns. Luh Gede Intan Saraswati, S.Kep.,M.Kep
11. Ns. Ni Nyoman Rupini S.Kep
v
DAFTAR ISI
Cover ................................................................................................. i
Visi dan Misi Stikes Wira Medika Bali ............................................. ii
Visi dan Misi Prodi Ilmu Keperawatan ............................................. iii
Kata pengantar................................................................................... iv
Tim penyusun .................................................................................... v
Daftar isi ........................................................................................... vi
A. Keterampilan dalam Pemfis Sensori Persepsi,
Irigasi Mata, Telinga & Tetes Mata, Telinga ............................... 1
B. Pemeriksaan Fisik saraf ................................................................ 29
C. Pemeriksaan Fisik Muskulo, Integumen ...................................... 47
D. Pembalutan & Pembidaian ........................................................... 53
E. Pemakaian Dan Melepas Alat Pelindung Diri (APD) .................. 64
F. ROM ............................................................................................. 75
G. Akupresur Pada Hiperemesis ....................................................... 80
H. Akupresur Pada Postpartum ..................................................... 84
I. Akupresur Pada Nyeri Haid (Disminore) ..................................... 88
J. Pemeriksaan IVA……………………………………………….. 92
vi
PEMERIKSAAN SENSORI PERSEPSI MATA
1. Mata
Kelengkapan dan keluasan pengkajian mata tergantung kepada
informasi yang diperlukan. Secara umum tujuan pengkajian
mata adalah untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata, sebelum
melakukan pengkajian maka pemeriksa harus menyakinkan
tentang tesedianya sumber penerangan/lampu yang baik dan
ruang gelap untuk tujuan tertentu. Untuk mempermudah
pengkajian maka perawat dapat berdiri atau duduk dihadapan
pasien. Dalam setiap pengkajian selalu dibandingkan antara
mata yang kanan dengan mata yang kiri.
a. Inspeksi
Inspeksi merupakan teknik yang paling penting dilakukan
sebelum palpasi. Dalam inspeksi bagian-bagian mata yang
perlu diamati adalah bola mata, kelopak mata/palpebra,
konjungtiva, skelra, kornea dan pupil.
Pada pemeriksaan fisik mata, dapat juga ditemukan data
sebagai berikut :
1) Posisi dan kesejajaran mata
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan Posisi
dan kesejajaran mata
adalah sebagai berikut
a) Eksoftalmus
Eksoftalmus adalah penonjolan abnormal pada salah
satu atau kedua bola mata
Gambar 1 Eksoftalmus
1
b) Strabismus
Strabismus atau mata juling adalah suatu kondisi dimana kedua
mata tampak tidak searah atau memandang pada dua titik yang
berbeda.
Gambar 2 Strabismus
2) Aparatus lakrimalis
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan Aparatus
lakrimalis adalah pembengkakan sakus lakrimalis
3) Kelopak mata/palpebra dan posisi bola mata
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada dan
sekitar mata dan posisi bola mata adalah sebagai berikut:
a) Hordeolum
Hordeolum biasanya berawal sebagai kemerahan, nyeri bila
ditekan dan nyeri pada tepi kelopak mata. Mata mungkin
berair, peka terhadap cahaya terang dan penderita merasa
ada sesuatu di matanya.
b) Herniasi lemak : Merupakan penyebab umum dari
pembengkakan pada kelopak mata bawah dan bagian dalam
ketiga dari kelopak mata atas, berkaitan dengan penuaan.
c) Edema Periorbital: Pembengkakan dari kelopak mata karena
kelebihan cairan; banyak penyebab.
d) Ptosis : Penurunan kelopak mata atas sehingga
mempersempit fisura palpebra, karena gangguan saraf atau
otot.
e) Pterigium : Penebalan bulba konjungtiva yang dapat tumbuh
menembus kornea.
2
Gambar 3
Posisi bola mata
3
Gambar 4 Hordeolum dan Pterigium

4) Konjungtiva dan Sklera
a) Konjungtivitis
Konjungtivitis adalah suatu peradangan pada konjungtiva
Gambar 5
Konjungtivitis
b) Anemis atau pucat
Anemis atau pucat terjadi akibat kekurangan dalam sel darah
merah dan hemoglobin berada di bawah rentang normal
c) Ikterik atau kuning
Ikterik atau kuning terjadi akibat terjadi kelebihan
bilirubin/hiperbilirubin yang diakibatkan oleh kelainan hati dan
atau empedu.
5) Kornea
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada kornea
mata adalah sebagai berikut:
a) Keratitis
4
Keratitis merupakan peradangan pada kornea
b) Ulkus kornea
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea
akibat kematian jaringan kornea
Gambar 6
Jaringan Parut Kornea
6) Retina
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada retina mata
adalah sebagai berikut:
a) Astigmatisma
Kelainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak
dibentuk pada retina (macula lutea). Pada kelainan refraksi
terjadi ketidakseimbangan sistem optic ada mata sehingga
menghasilkan bayangan kabur. Pada mata normal, kornea dan
lensa membelokkan sinar pada titik fokus yang tepat pada sentral
retina.
b) Abiasi retina
Ablasio Retina adalah keadaan dimana retina lepas dari
jaringan koroid yang memberikan metabolisme padanya.
c) Miopia
Miopia adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar
yang masuk ke mata jatuh di depan retina pada mata yang
5
istirahat (tanpa akomodasi). Gambaran kelainan pemfokusan
cahaya di retina pada miopia, dimana cahaya sejajar
difokuskan didepan retina.
d) Hipermetropia
Hipermetropia adalah keadaan mata yang tidak berakomodasi
memfokuskan bayangan di belakang retina. Hipermetropia
terjadi jika kekuatan yang tidak sesuai antara panjang bola
mata dan kekuatan pembiasan kornea dan lensa lemah
sehingga titik fokus sinar terletak di belakang retina. Hal ini
dapat disebabkan oleh penurunan panjang sumbu bola mata
(hipermetropia aksial), seperti yang terjadi pada kelainan
bawaan tertentu, atau penurunan indeks bias refraktif
(hipermetropia refraktif), seperti afakia (tidak mempunyai
lensa).
e) Presbiopia
Presbiopia adalah perkembangan normal yang berhubungan
dengan usia, yaitu akomodasi untuk melihat dekat perlahan-
lahan berkurang. Presbiopia terjadi akibat penuaan lensa
(lensa makin keras sehingga elastisitas berkurang) dan daya
kontraksi otot akomodasi berkurang. Mata sukar
berakomodasi karena lensa sukar memfokuskan sinar pada
saat melihat dekat.
Gambar 7
Kelainan Retina
6
7) Pupil
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada pupil mata
a) Miosis
Miosis adalah pupil berukuran kurang dari 2 mm(ukuran pupil
normal 2-3 mm)
b) Medriasis
Medriasis adalah ukuran pupil lebih dari 3 mm
c) Anisokor
Anisokor adalah ukuran pupil antara pupil kanan dan kiri
tidak sama.
8) Lensa
Kelainan temuan fisik yang mungkin ditemukan pada lensa mata
a) Katarak
Katarak adalah sejenis kerusakan mata yang menyebabkan lensa
mata berselaput dan rabun. Lensa mata menjadi keruh dan
cahaya tidak dapat menembusinya, bervariasi sesuai
tingkatannya dari sedikit sampai keburaman total dan
menghalangi jalan cahaya.
b) Palpasi
Palpasi pada mata dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui
tekanan bola mata alat yang digunakan yaitu tonometri yang
memerlukan keahlian khusus dan untuk mengetahui adanya
nyeri tekan.
c) Pemeriksaan Visus
Hasil pemeriksaan visus ditulis secara terpisah antara mata kanan
(OD) dan mata kiri (OS) yang dinyatakan dengan
pembilang/peenyebut.Pembilang menyatakan jarak antara kartu
snellen dengan mata, sedangkan penyebut menyatakan jarak
dimana suatu huruf tertentu harus dapat dilihat oleh mata yang
normal, missal visus 5/5 berarti pada jarak 5 m mata masih dapat
melihat huruf yang seharusnya dapat dibaca pada jarak 5 m.
Visus X/60 berarti pada jarak X maksimal yang oleh orang
7
normal masih dapat dilihat dari jarak 60 m.Visus 1/300 berarti
pada jarak 1 m mata masih dapat dilihat pada jarak 300 m. Visus
1/∞ berarti mata hanya dapat membedakan gelap dan terang.
Visus O berarti mata tidak dapat membedakan gelap dan terang.
Gambar 8 Kartu Snellen
8
CEKLIST PEMERIKSAAN FISIK MATA
Nama :
NIM :
Kompetensi
NO ASPEK YANG DINILAI
ya Tidak
1 Tahap Pre interaksi
a. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan
keperawatan/medis
b. Cuci tangan efektif
c. Siapkan alat
1) Lampu senter (flashlight)
2) Pensil/pulpen
3) Kartu snellen
d. Cuci tangan efektif
2 Tahap Orientasi
a. Salam pembuka dan perkenalkan diri
b. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan nama
dan lihat no RM/ tanggal lahir)
c. Jelaskan prosedur
d. Kontrak waktu
e. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan
keluarga
f. Tanyakan keluhan pasien
g. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
3 Tahap Kerja
a. Jaga privacy pasien: tutup sampiran
b. Cuci tangan efektif
c. Atur posisi pasien duduk atau berbaring
d. Amati mata, perhatikan terhadap bentuk dan
setiap ada kelainan dengan cara :
1) Anjurkan pasien melihat kedepan
2) Bandingkan mata kanan dan mata kiri
9
3) Anjurkan pasien menutup kedua mata
4) Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak
mata, catat setiap ada kelainan misal
kemerahan.
5) Amati pertumbuhan rambut pada kelopak
mata. Ada tidaknya bulu mata dan posisi bulu
mata
6) Perhatikan keluasan mata dapat membuka
dan catat bila ada dropping kelopak mata atas
atau sewaktu mata membuka (Ptosis)
7) Amati gerakan bola mata:stabismus, ptosis
dsb.
e. Amati konjungtiva (pemeriksaan Eyelid
Everson) dengan cara sebagai berikut:
1) Pemeriksaan konjungtiva bawah dan fornik
 Pasien diminta untuk melihat ke bawah,
tekan kulit di bagian bawah dari palpebra
inferior dengan ibu jari atau telunjuk ke arah
tulang maksila dan tarik
 Pasien diminta untuk melihat ke atas,
sehingga fornik bagian interior bisa turun,
dan bagian konjungtiva palpebra inferior
terlihat
2) Pemeriksaan konjungtiva atas
 Letakkan ujung dari telunjuk pada
palpebra superior, untuk menekan
palpebra superior ke atas. Pasien diminta
untuk melihat ke bawah ditahan beberapa
lama.Amati konjungtiva atas
f. Amati warna iris
g. Amati ukuran dan bentuk pupil.
h. Evaluasi reaksi pupil terhadap cahaya
10
i. Kaji gerakan mata dengan cara sebagai berikut:
Luruskan jari telunjuk pemeriksa dan dekatkan
dengan jarak sekitar 15-30 cm, beritahu pasien
untuk mengikuti gerakan jari pemeriksa, jaga
posisi kepala pasien tetap lurus. Gerakkan jari
pemeriksa ke 8 arah untuk mengetahui fungsi
otot mata.
j. Periksa visus /ketajaman penglihatan dengan
cara sebagai berikut :
1) Siapkan kartu snelllen untuk pasien dewasa
atau kartu gambar untuk anak-anak
2) Atur kursi tempat duduk pasien dengan jarak
6 M dari kartu snellen
3) Atur penerangan yang memadai sehingga
kartu dapat dibaca dengaan jelas
4) Beritahu pasien untuk menutup mata kiri
dengan satu tangan
5) Pemeriksaan mata kanan dengan cara pasien
disuruh membaca mulai huruf yang paling
besar menuju huruf yang kecil dan catat tulisan
terakhir yang dapat dibaca oleh pasien. Jika
mampu membaca visus terbesar 6/6
6) Jika menggunakan Snellen Chart tidak mampu
melihat huruf terbesar dlm jarak 3 M maka
gunakan FP (Finger perception) dg cara sbg
berikut:
- Pasien berdiri pd jarak 3 M, pemeriksa
menunjukkan jari-jari dan pasien diminta
mengungkapkan berapa jari yg dilihat(jika
tidak mampu melihat pasien maju sampai
jarak 2 M, kemudian 1 M). Jika mampu
melihat visus 1/60. Jika tidak mampu melihat
11
FP maka lakukan pemeriksaan dengan HM
(Hand Movement)dg cara:
- Pasien berdiri pada jarak 3M, pemeriksa
melambaikan tangan (Jika tidak mampu
melihat pasien maju sampai jarak 2 M,
kemudian 1 M). Selanjutnya pemeriksaan
mata kiri. Visus 1/300. Jika tidak mampu
melihat maka gunakkan LP (Light
Perception) dg cara:
- Pasien berdiri pada jarak 1 M kemudian test
dengan cahaya. Minta pasien
mengungkapkan saat melihat gelap dan
terang. Visus 1/~
k. Anjurkan pasien untuk memejamkan mata
Lakukan palpasi pada ke dua mata dengan
menekan disekitar mata secara memutar. Kaji
adanya nyeri tekan dan Bila mata teraba keras
maka menandakan tekanan bola mata meninggi
l. Rapikan pasien
m. Rapikan alat
n. Buka sampiran
o. Lepas sarung tangan
p. Cuci tangan efektif
4 Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
2. Berikan reinforcement positif pada pasien
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Salam penutup
5. Cuci tangan efektif
5 Tahap Dokumentasi
Catat hasil kegiatan dan respon pasien
6 Pencapaian (total item)
12
13
PEMERIKSAAN SENSORI PERSEPSI TELINGA
Tujuan: untuk mengetahui keadaan telinga bagian luar, saluran

telinga, gendang telinga/membran timpani dan pendengaran.
a. Inspeksi
Amati telinga secara menyeluruh, periksa terhadap ukuran,
bentuk, warna, discharge/cairan, lessi dan adanya massa pada
telinga. Amati adanya tanda beatle sign atau tanda kebiruan pada
sinus mastoideus.
b. Palpasi
Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu dari jaringan
lunak, jaringan keras dan catat bila adanya nyeri tekan baik pada
daun telinga maupun pada sinus mastoideus.
Pemeriksaan pendengaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
telinga. Secara sederhana pendengaran dapat diperiksa dengan
menggunakan suara bisikan atau bunyi detikan arloji. Bila
pendengaran dicurigai tidak berfungsi baik, maka pemeriksaan
yang lebih teliti dapat dilakukan dengan menggunakan Garpu
Tala atau tes Audiometric (oleh spesialis).
c. Pemeriksaan Telinga Khusus
No Test Tuli Konduksi Tuli sensori Neural
1 Tes Bisik - Tdk dengar huruf - Dengar huruf lunak
lunak - Tdk dengar huruf
- Dengar huruf desis desis
2 Rinne Negatif Positif
3 Weber Lateralisasi ketelinga Lateralisasi ketelinga
yg sakit yang sehat
4 Schwabach Memanjang Memendek
Keterangan :
1) Test Rinne
Rinne Positif apabila pasien masih mendengar garpu tala didepan
meatus aurikula eksterna ( berarti pendengaran pasien normal
atau tuli sensori neural). Bila tidak mendengar disebut Rinne
negatif ( berarti pendengaran pasien mengalami tuli konduksi).
2) Test Weber
- Test weber tidak ada lateralisasi berarti pendegaran normal.
14
- Tuli konduksi : mendegar lebih keras pada telinga yang sakit
- Tuli sensori neural : mendengar lebih keras ketelinga tang
sehat
3) Test Schwabach
- Test Schwabach normal : Hantaran tulang pemeriksa dan
klien sama panjang
- Test Schwabach memanjang : Hantaran tulang pemeriksa
lebih pendek daripada hantaran tulang yang didengarpasien,
berarti Tuli konduksi
- Test Schwabach memendek : Hantaran tulang pemeriksa
lebih panjang daripada hantaran tulang yang didengar pasien,
berarti Tuli sensori neural.
15
CEKLIST PEMERIKSAAN TELINGA
Nama :
NIM :
Kompetensi
No ASPEK YANG DINILAI
ya Tidak
1 Tahap Pre Interaksi
1. Kaji kebutahan pasien dengan melihat catatan
keperawatan/medis
3. Siapkan alat
a. Otoskop/Lampu senter/lampu kepala
b. Arloji berisi detikan
c. Garputala
2 Tahap Orientasi
1. Salam pembuka dan perkenalkan diri
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama
dan lihat No.RM/ tanggal lahir)
3. Tanyakan Keluhan pasien
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
5. Jelaskan prosedur
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
3 Tahap Kerja
1. Jaga privacy pasien: tutup sampiran
3. Mengatur posisi pasien duduk
4. Perawat posisi duduk menghadap pada sisi telinga
pasien yang akan dikaji
5. Amati telinga luar,periksa ukuran, bentuk, warna,
lesi dan adanya massa.
16
6. Palpasi telinga dengan cara memegang telinga
dengan jempol dan jari petunjuk
7. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu
dari jaringan lunak,kemudian jaringan keras,
kemudian jaringan keras dan catat bila ada nyeri.
8. Tekan bagian tragus kedalam dan tekan pula tulang
telinga. Jika ada peradangan naka pasien akan nyeri.
9. Bandingkan telinga kiri dan telinga kanan
10. Periksa telinga dalam. Pegang bagian pinggir daun
telinga/aurikula, tarik perlahan daun telinga keatas
dan kebelakang (dewasa).Pada anak tarik kebawah.
11. Dengan hati-hati masukan otoskop yang menyala
kelubang telinga
12. Amati dinding lubang telinga terhadap
kotoran/serumen, benda asing, peradangan, atau
perdarahan
13. Amati membran timpani mengenai bentuk, warna,
transparansi, perforasi, atau adanya darah/
cairan/pus.
14. Lakukan pemeriksaan Rinne
a. Vibrasikan garputala
b. Letakkan garputala pada mastoid kiri pasien
c. Anjurkan pasien untuk memberitahu saat pasien
tidak merasakan getaran lagi
d. Angkat garputala dan pegang didepan telinga kiri
pasien dengan posisi garputala parallel terhadap
lubang telinga luar pasien
e. Anjurkan pasien untuk memberitahu apakah
pasien masih mendengar suara getaran atau tidak.
(normal: suara getaran masih dapat didengarkan
karena konduksi udara lebih baik daripada
konduksi tulang.
15. Pemeriksaan Weber
17
a. Vibrasikan garputala
b. Letakkan garputala ditengah-tengah dahi pasien
c. Tanya pasien mengenai sebelah mana yang
mendengar suara getaran lebih keras.
(Normalnya kedua telinga dapat mendengar
secara seimbang, sehingga getaran dirasakan
ditengah-tengah kepala
16. Rapikan pasien, rapikan peralatan
17. Buka sampiran
18. Lepas sarung tangan
4 Tahap Terminasi
4. Salam penutup
5 Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakaan dalam catatan
keperawatan dan respon pasien
6 Pencapaian (total item)
18
PEMBERIAN OBAT MATA dan TELINGA
A. Pemberian Obat Tetes Mata

1. Definisi
Mata adalah organ yang sangat sensitive. Kornea, bagian
anterior bola mata, sangat banyak mengandung serabut nyeri
yang sensitive. Perawat harus menghindari memberikan tetes
mata dan salep mata langsung pada permukaan ornea
sehingga ketidaknyamanan pasien minimal. Juga penting
bahwa perawat menggunakan kewaaspadaan dalam
memberikan obat mata sehingga aplikator tidak membuat
sentuhan yang mencederai permukaan mata karena cedera
dapat terjadi dengan mudah.
Tetes mata adalah cairan steril atau larutan berminyak
atau suspensi yang ditujukan untuk dimasukkan ke dalam
saccus conjungtiva. Tetes mata adalah sediaan steril yang
berupa larutan atau suspensi yang digunakan dengan cara
meneteskan obat pada selaput lendir mata disekitar kelopak
mata dari bola mata.biasanya berikan pada kondisi mata yang
terluka atau kecelakaan atau pembedahan dan mereka
kemudian secara potensial lebih berbahaya daripada injeksi
intavena.
2. Tujuan
Obat mata diberikan untuk:
1) Mendilatasikan pupil untuk struktur internal mata
2) Melemahkan otot lensa mata untuk mengukur refraksi
lensa
3) Menghilangkan iritasi lokal
4) Mengobati gangguan mata
5) Meminyaki kornea dan konjungtiva
19
B. Topical mata
Pemberian obat secara topikal adalah memberikan obat
secara lokal pada kulit atau pada membrane pada area mata,
hidung, lubang telinga, vagina dan rectum. Obat-obat topical bisa
berbentuk krim, salep, lotion yang mengandung minyak, lotion
yang mengandung suspense, bubuk, dan spray aerosol. Pemberian
obat melalui mata adalah memberi obat kedalam mata berupa
cairan dan salep.
1. Tujuan
1) Mengobati gangguan pada mata
2) Mendilatasi pupil pada pemeriksaan struktur internal mata
3) Melemahkan otot lensa mata pada pengukuran refraksi mata
4) Mencegah kekeringan pada mata
C. Pemberian Obat Tetes Telinga

1. Definisi
Memberikan obat pada telinga melalui kanal eksternal,
dalam bentuk cair.
2. Tujuan
a. Memberikan effek terapi lokal (mengurangi peradangan,
membunuh organisme penyebab infeksi pada kanal
telinga eksternal)
b. Menghilangkan nyeri
c. Melunakkan serumen agar mudah untuk diambil
20
Pemberian Obat Tetes Mata
Nama :
Nim :
Kompetensi
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan
keperawatan/medis
3. Siapkan alat-alat:
a. Obat tetes mata
b. Kapas mata
c. Bengkok
d. Sarung tangan
e. Tissue
f. Air hangat/water steril(Nacl)
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama
dan lihat No.RM/ tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Jaga privasi pasien
2. Dekatkan alat ke samping kanan pasien
4. Pasang sarung tangan
5. Posisikan pasien terlentang atau duduk dengan
hiperekstensi leher
21
6. Kelopak mata dibersihkan terlebih dahulu dari dalam ke
luar
7. Minta pasien untuk melihat ke langit-langit
8. Teteskan obat tetes mata :
a. Dengan tangan dominan ada di dahi pasien, pegang
penetes mata yang terisi obat kurang lebih 1-2 cm
(0,5 - 0,75 inci) diatas sacus konjungtiva. Sementara
jari tangan non dominan menarik kelopak mata
bawah.
b. Teteskan sejumlah obat yang diresepkan ke dalam
sacus konjungtiva. Sacus konjungtiva normal
menahan 1-2 tetes. Meneteskan obat tetes ke dalam
sacus memberikan penyebaran obat yang merata ke
seluruh mata.
c. Bila pasien berkedip atau menutup mata atau bila
tetesan jatuh ke pinggir luar kelopak mata, ulangi
prosedur.
d. Setelah meneteskan obat tetes, minta pasien untuk
menutup mata dengan perlahan
e. Berikan tekanan yang lembut pada duktus
nasolakrimal pasien selama 30-60 detik.
9. Bila ada kelebihan obat pada kelopak mata, dengan
perlahan usap dari bagian dalam ke luar kantus.
10. Rapikan alat dan buang peralatan yang sudah dipakai.
11. Lepas sarung tangan
13. Buka sampiran
Tahap terminasi
4. Salam penutup
22
Tahap Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : Catat obat, konsentrasi,
jumlah tetesan, waktu pemberian, dan bagian mata (kiri,
kanan, atau kedua-anya) yang diberikan obat.
23
Pemberian Obat Salep Mata
Nama mahasiswa :
Nim :
Aspek yang Dinilai Kompetensi
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis: mengecek rencana
tindakan medic/keperawatan
3. Siapkan alat-alat :
a. Catatan obat
b. Obat salep mata
c. Kassa/kapas sterill
d. Bengkok
e. Kassa dan larutan Nacl hangat untuk membersihkan
mata
f. Bola-bola kapas
g. Plester / hepavix
h. Sarung tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal
lahir dan lihat nomer RM)
4. Jelaskan prosedur tindakan
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan keluhan saat ini
7. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap Kerja
2. Mendekatkan alat ke samping kanan pasien
24
3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
4. Posisikan pasien terlentang atau duduk dengan
hiperekstensi leher
5. Kelopak mata dibersihkan terlebih dahulu dari dalam ke
luar
6. Memasukkan salep mata :
 Minta pasien untuk melihat ke langit – langit
 Pegang aplikator salep diatas pinggir kelopak mata,
pencet tube sehingga memberikan aliran tipis sepanjang
tepi dalam kelopak mata bawah pada konjungtiva.
 Minta pasien untuk melihat kebawah
 Membuka kelopak mata atas
 Berikan aliran tipis sepanjang kelopak mata atas pada
konjungtiva bagian dalam
 Biarkan pasien memejamkan mata dan menggosok
kelopak mata secara perlahan dengan gerakan sirkuler
menggunakan bola kapas.
7. Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dengan
perlahan usap dari bagian dalam ke luar kantus
8. Bila pasien mempunyai penutup mata, pasang penutup
mata yang bersih diatas pada mata yang sakit sehingga
seluruh mata terlindungi. Plester dengan aman tanpa
memberikan penekanan pada mata. (jika perlu)
9. Buang peralatan yang sudah dipakai
10. Lepaskan sarung tangan
12. Buka sampiran
Tahap terminasi
4. Salam penutup
25
Tahap Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : Catat obat, konsentrasi,
jumlah tetesan, waktu pemberian, dan mata (kiri, kanan,
atau kedua-duanya) yang diberikan obat.
26
Pemberian Obat Tetes Telinga
Nama :
Nim :
Kompetensi
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
keperawatan/medis
a. Catatan obat
b. Obat tetes telinga
c. Alat tetes
d. NaCl hangat
e. Spuit irigasi telinga
f. Cotton bud/Lidi kapas
g. Tissue
h. Bola kapas bersih
i. Sarung tangan bersih bila perlu
j. Bak instrument
k. Nierbekken/bengkok
l. Perlak dan handuk kecil
m. Pen light
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan
lihat No.RM/ tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
27
Tahap Kerja
2. Dekatkan alat ke samping kanan pasien
4. Pasang sarung tangan
5. Kaji kondisi telinga pasien
6. Atur posisi kepala pasien miring dengan telinga yang
akan diobati berada di atas,
7. Bila terdapat serumen atau drainase, bersihkan dengan
lidi kapas. Hati-hati jangan sampai serumen terdorong.
Tetapi jika tidak cukup bersih, lakukan cuci telinga
dengan cara :
a. Miringkan kepala pasien yang akan diobati, telinga
yang diobati menghadap ke atas
b. Masukkan Nacl hangat ke telinga sampai penuh
c. Bagian depan telinga/rabus ditekan dan digerakkan
(dikocok, bila ada nanah akan berbuih)
d. Setelah berbuih buang obat cuci telinga dengan
memiringkan kepala ke bawah.
e. Ulangi langkah 18a-18d sampai titik berbuih (4-5 kali)
f. Keringkan telinga dengan kapas bersih
8. Luruskan saluran telinga dengan menarik daun telinga ke
bawah dan kebelakang pada anak-anak, atau ke atas dan
keluar untuk dewasa
9. Teteskan obat yang diresepkan, pasang alat tetes 1 cm di
atas saluran telinga
10. Minta pasien untuk tetap miring selama 2-3 menit. Beri
pijatan atau tekan lembut pada tragus telinga dengan
menggunakan jari tangan
11. Tutupi saluran telinga dengan bola kapas tetapi jangan
ditekan (bila dokter menganjurkan). Biarkan selama 15
menit
12. Rapikan alat
28
13. Buka handscoon dan cuci tangan efektif
14. Buka sampiran
Tahap terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) : kaji pada
karakter dan jumlah pengeluaran, adanya
ketidaknyamanan dan lain sebagianya. Lakukan segera
setelah obat dimasukkan dan ulangi pada saat efek obat
telah bekerja.
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Tahap Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian jenis obat, konsentrasi, jumlah
tetesan, waktu pemberian dan telinga yang diobati
(kanan/kiri) pada kartu obat pasien
29
PEMERIKSAAN FISIK NEURO
A. GLASGOW COMA SCALE ( GCS )

a. Pengertian
Glasgow Coma Scale (GCS) atau kadang-kadang juga
dikenal sebagai Glasgow Coma Skor adalah : skala menaksir
/mengenali tingkat kerusakan / cedera otak dengan menilai
reaksi bukaan mata , respon saat diajak bicara dan respon pada
rangsang gerak (Sidartha Priguna,1989)
b. Tujuan : mengetahui fungsi otak/ tingkat kesadaran klien
c. Penilaian GCS
Penilaian ini dipakai lebih lanjut. Respon yang diberikan pada
penderita adalah respon nyeri berupa :
E-SCORE (kemampuan membuka mata/eye opening responses)
 4 : membuka mata spontan (normal)
 3 : dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta
 2 : membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri
 1 : tidak membuka mata walaupun dirangsang nyer
V-SCORE (Berikan respon jawaban secara verbal/verbal
responses)
Pada pasien dewasa
 5 : memiliki orientasi baik karena dapat Beri jawaban dengan
baik dan benar pada pertanyaan-pertanyaan yang diajukan.
 4 : berikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti
bingung (confused conservation)
 3 : berikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya
berupa kata-kata yang tidak jelas (inappropriate words)
 2 :berikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan
merupakan kata (incomprehensible sounds)
 1 : tidak Berikan jawaban berupa suara apapun
30
Skor Verbal Anak
 5 : bicara jelas atau tersenyum, menuruti perintah
 4 : menangis tetapi bisa dibujuk
 3 : menangis tidak bisa dibujuk
 2 : Gelisah, agitasi
 1 : Tidak ada respon
M-SCORE (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses)

 6 : dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai dengan
permintaan
 5 : dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena
nyeri(localized pain)
 4 : respon gerakan menjauhi rangsang nyeri (withdrawal)
 3 : respons gerak abnormal berupa fleksi ekstremitas.
 2 : respons gerak abnormal berupa gerak ekstensi
 1 : tidak ada respons berupa gerak
Penilaian GCS :
 GCS 15 = kesadaran compos mentis (normal)
 GCS 14 = cedera kepala/otak ringan
 GCS 9 s/d 13 = cedera kepala /otak sedang
 GCS 4 s/d 8 = cedera kapala /otak berat
 GCS 3 = koma
Catatan : Jika ragu dalam menilai GCS, tetapkan nilai yang tidak
merugikan penderita:
 GCS rendah berakibat kita harus melakukan tindakan.
 GCS tinggi membuat harapan yang lebih baik
31
B. TINGKAT KESADARAN
1. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan
waktu (Corwin,2001). Kesadaran secara sederhana dapat
dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal/
mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
(Padmosantjojo, 2000). Penurunan kesadaran adalah keadaan
dimana penderita tidak terjaga/tidak terbangun secara utuh
sehingga tidak mampu berikan respons yang normal terhadap
stimulus.
PENURUNAN KESADARAN
Penurunan kesadaran dikenal dengan beberapa istilah yaitu :
Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.
1. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
2. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
3. Somnolen(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
tetapi jatuh tertidur lagi, mampu Beri jawaban verbal.
4. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadap nyeri.
5. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea
maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil
terhadap cahaya).
32
2. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE
yaitu :
S (Sirkulasi) : meliputi stroke dan penyakit jantung
E (Ensefalitis) : dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi
sistemik / sepsis yang mungkin melatar belakanginya atau muncul
secara bersamaan.
M (Metabolik) : misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia,
uremia, koma hepatikum
E (Elektrolit) : misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
N (Neoplasma) : tumor otak baik primer maupun metastasis
I (Intoksikasi) : intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan
kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran
T (Trauma) : terutama trauma kapitis : komusio, kontusio,
perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma
abdomen dan dada.
E (Epilepsi) : pasca serangan Grand Mall atau pada status
epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
3. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah
a. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
b. GCS kurang dari 13
c. Sakit kepala hebat
d. Muntah proyektil
e. Papil edema
f. Asimetris pupil
g. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
h. Demam, gelisah, kejang
i. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
j. Retensi atau inkontinensia urin
k. Hipertensi atau hipotensi,
33
l. Takikardi atau bradikardi
m. Takipnea atau dispnea
n. Edema lokal atau anasarka
o. Sianosis, pucat dan sebagainya
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan
penyebab penurunan kesadaran yaitu :
a. Laboratorium darah : tes glukosa darah, elektrolit, ammonia
serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas, kalsium,
masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-
obatan dan analisa gas darah (BGA)
b. CT Scan : pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
c. PET (Positron Emission Tomography) : menilai perubahan
metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
d. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) :
mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke
e. MRI : menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor
otak.
f. Angiografi serebral : mengetahui adanya gangguan vascular,
aneurisma dan malformasi arteriovena.
g. Ekoensefalography : mendeteksi sebuuah perubahan
struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma
subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas
dan neoplasma.
h. EEG (elektroensefalography) : menilai kejaaang epilepsy,
sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak,
infeksi otak
i. EMG (Elektromiography) : membedakan kelemahan akibat
neuropati maupun akibat penyakit lain.
34
5. Menilai reflek-reflek patologis :
a. Reflek Babinsky:
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan
suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan
reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke
daerah plantar
b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus
pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah
terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat
tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau
menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus
corticulspinal
c. Uji syaraf kranial :
1) NI.N. Olfaktorius : penghidungan diperiksa dengan bau
bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar
pasien menyebutkannya dengan mata tertutup.
2) N.II. N. Opticus : diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada
setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang pada
jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan
kemampuan membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada.
3) N.III/ Okulomotoris. N.IV/Trokleris , N.VI/Abdusen :
diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan
bola mata kesegala arah.
4) N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik :
sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi,
pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata
tertutup. Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya,
rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan
untuk gerak menggigit.
5) N.VII/ Fasialis fungsi motorik : diperiksa kemampuan
mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir,
35
tersentum, meringis (memperlihatkan gigi depan) bersiul,
menggembungkan pipi. Fungsi sensorik diperiksa rasa
pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula,
garam, asam).
6) N.VIII/ Vestibulo – acusticus : fungsi pendengaran diperiksa

dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala.
7) N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di
tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien
8) N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat
bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala.
9) N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan
lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan
kanan dari arah dalam
36
PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Uji Saraf Kranial : Nervus Olfaktorius (I)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis klien
2. Siapkan alat-alat
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Jaga privasi klien
2. Cuci tangan
3. Posisikan klien dengan posisi yang nyaman
4. Minta klien untuk menutup mata
5. Minta klien menutup salah satu lubang hidung
6. Dekatkan satu persatu objek berupa bau-bauan dan minta
klien menyebutkan namanya
7. Catat hasil kegiatan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan
tempat)
4. Salam Penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam catatan
keperawatan
PENCAPAIAN TOTAL ITEM
37
Uji Saraf Kranial : Nervus Opticus (II)
Kompetensi
Aspek yang dinilai ya tdk
Tahap Pra Interaksi
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1.Salam pembuka dan perkenalkan diri
2.Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan
3.Tanyakan Keluhan pasien
4.Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
5.Jelaskan prosedur
6.Kontrak waktu
7.Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
Tahap Kerja
2. Cuci tangan
3. Posisikan klien dengan posisi yang nyaman yang berjarak
6 meter dari Snellen Chart
4. Tutup mata kiri klien dengan tangan perawat, Minta klien
untuk membaca deretan huruf-huruf yang ada dengan
mata kanan sampai huruf tidak terbaca oleh klien
6. Tutup mata kanan klien dengan tangan perawat, Minta
klien untuk membaca deretan huruf-huruf yang ada
dengan mata kiri sampai huruf tidak terbaca oleh klien
8. Lakukan tes lapang pandang
Tahap Terminasi
tempat)
4. Salam penutup
38
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
keperawatan
39
Uji Saraf Kranial : Nervus Okulomotoris, Nervus Trokleris,
Nervus Abdusen (III, IV,VI)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Cuci tangan
4. Observasi posisi bola mata, perhatikan adanya strabismus atau
nistagmus
6. Ukur diameter pupil, Reflek cahaya, dan reflek akomodasi pada mata
klien dengan alat bantu senter
8. Minta klien untuk menggerakan bola mata kekanan, ke kiri, keatas,
ke bawah, dan memutar. Sesuaikan dengan kemampuan klien
Tahap Terminasi
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam catatan keperawatan
40
Uji Saraf Kranial : Nervus Trigeminus (V)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Cuci tangan
4. Minta klien untuk menutup mata
5. Uji fungsi sensorik: Berikan rangsangan secara bergantian
berupa rangsangan lembut dengan kapas atau sapuan kuas,
tumpul dgn tutup bolpoin, tajam dengan ujung pulpen pada
dahi, pipi, dan rahang bawah secara bergantian. Minta klien
untuk menyebutkan apa yang dirasakan klien .
7. Uji fungsi motorik : Klien diminta untuk menggigit sesuatu,
rabalah kedua tonus muskulusmasketer
9. Sentuh kornea klien dengan kapas & perhatikan adanya refleks
mengedip
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi : Catat hasil tindakan dan respon klien di
dalam catatan keperawatan
41
Uji Saraf Kranial : Nervus Fasialis (VII)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/ tanggal
lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Cuci tangan
4. Minta klien untuk mengangkat alis
5. Minta klien mengerutkan dahi
6. Minta klien memajukan/mencucukan bibir
7. Minta klien tersenyum
8. Minta klien meringis (memperlihatkan gigi depan)
9. Minta klien menggembungkan pipi
11. Untuk memeriksa fungsi sensorik minta klien untuk memperlihatkan
lidahnya, berikan rangsang manis, asam, dan asin 2/3 Anterior
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
42
Uji Saraf Kranial : Nervus Vestibulo “Acusticus” (VIII)
Kompetensi
Tahap Pra Interaksi
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan lihat No.RM/tanggal
lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Cuci tangan
4. Lakukan Tes bisik dengan membisikkan angka “1, 7 dll” dengan jarak 3
meter (apabila ruangan memungkinkan)
6. Untuk memeriksa fungsi pendengaran dengan tes garputala, minta klien
untuk mendengarkan suara mendengung pada garputala dengan cara tes:
Rinne, Weber, Schwabach
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
43
Uji Saraf Kranial : Nervus Gloso Faringeus (IX)
Kompetensi
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan medis klien
2 Siapkan alat-alat
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1 Jaga privasi klien
2 Cuci tangan
3 Posisikan klien dengan posisi yang nyaman
4 Minta klien untuk membuka mulut dan mengeluarkan lidah sambil
menutup mata
5 Berikan rangsang manis, asam, asin dan pahit di 1/3 Posterior selanjutnya
di telan
6 Catat hasil kegiatan
Tahap Terminasi
1 Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
2 Berikan reinforcement positif pada klien
3 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
4 Salam penutup
5 Cuci tangan
Tahap dokumentasi
44
Uji Saraf Kranial : Vagus (X)
Kompetensi
Tahap Pra Interaksi
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1 Jaga privasi klien
2 Cuci tangan
3 Posisikan klien dengan posisi yang nyaman
4 Minta klien untuk membuka mulut dan mengeluarkan lidah
5 Tekan lidah dengan tong spatel dan perhatikan:
a. Refleks menelan / muntah
b. Minta klien mengatakan “A” dengan panjang dan perhatikan letak
ovula (normalnya tidak ada deviasi)
7 Lepaskan tong spatel dan minta klien untuk mengatakan “A” lagi
8 Bandingkan kejernihan suara pada saat lidah ditekan
Tahap Terminasi
1 Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
2 Berikan reinforcement positif pada klien
3 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
4 Salam penutup
5 Cuci tangan
Tahap dokumentasi
45
Uji Saraf Kranial : Nervus Assesorius (XI)
Kompetensi
Tahap Pra Interaksi
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/ tanggal
lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Cuci tangan
4. Untuk memeriksa fungsi N.Assesorius minta klien untuk:
5. Mengangkat bahu, perawat member tahanan ke bawah
6. Periksa adanya kontraksi dari m. trapezius
7. Gerakan kepala menoleh ke kanan , perawat memberi tahanan ke kiri. Ulangi
sebaliknya
8. Periksa adanya kontraksi dari m. sternokledomastoideus
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
46
Uji Saraf Kranial : Nervus Hipoglosus (XII)
Kompetensi
Tahap Pra Interaksi
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Cuci tangan
4. Untuk memeriksa fungsi pendengaran minta klien untuk:
a. Menjulurkan lidah dengan posisi lurus, perhatikan adanya tremor
b. Mendorong pipi dengan lidah dari arah dalam
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
47
PEMERIKSAAN FISIK MUSKULOSKELETAL
A. Muskuloskeletal
1. Definisi
Sistem muskuloskeletal meliputi tulang, sendi, otot dan
jaringan konektif yang berhubungan (kartilago, tendon dan
ligamen).
2. Fungsi Tulang :
a. Menyokong memberikan bentuk
b. Melindungi organ vital.
c. Membantu pergerakan.
d. Memproduksi sel darah merah pada sumsum.
e. Penyimpanan garam mineral
3. Klasifikasi Tulang Berdasarkan Bentuknya
a. Tulang panjang (tl. humerus, radius), mengandung epifisis,
kartilago artikular, diafisis, periosteum dan rongga
medular.
b. Tulang pendek seperti karpal, tarsal
c. Tulang pipih, melindungi organ tubuh dan sebagai tempat
melekatnya otot.
d. Tulang sesamoid, bentuknya kecil, melingkar,
berhubungan dengan sendi dan melindungi tendon, seperti
patela.
4. Ligamen dan Tendon
a. Ligamen dan tendon tersusun dari jaringan konektif fibrosa
yang tebal, mengandung serabut kolagen dalam jumlah
yang sangat besar. Tendon menghubungkan otot ke tulang.
b. Tendon merupakan perpanjangan dari pembungkus otot
yang berhubungan langsung dengan periosteum.
c. Ligamen menghubungkan tulang dan sendi dan memberikan
kestabilan pada saat pergerakan.
48
B. Integumen
Teknik Pengkajian pada system Integumen
1. Inspeksi
a. Inspeksi warna dan pigmentasi kulit. Hasil normal :
pigentasi normal pada kulit warna putih berkisar antara
merah muda sampai kemerahan, sedang pada kulit gelap
adalah coklat samar sampai coklat gelap.
b. Perhatikan bila kulit pucat atau gelap lebih dari biasanya.
c. Perhatikan dimana terjadi variasi warna
d. Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan dan
konjungtiva (hasil normal warna terang).
e. Inspeksi sclera untuk adanya jaundis.
f. Perhatikan lebih pada daerah traksi, amputasi, dan balutan
g. Pengkajian lesi
h. Letak anatomi : setempat.
i. Susunan : garis, berkelompok, dermatomal.
Jenis : lesi primer / sekunder.
Warna : Merah. Putih, Coklat dll.
2. Palpasi
a. Menggunakan ujung jari palpasi permukaan kulit untuk
merasakan kelembabanya.(lebab, kering, berminyak).
b. Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal/ punggung tangan,
bandingkan bagian tubuh yang simetris.(hangat atau
dingin). Bandingkan antara atas dan bawah.
c. Tekan ringan kulit untuk menentukan teksturnya (halus
atau kasar), kelembutan, ketegangan kedalaman lesi
permukaan. (hasil normal pada anak – anak dan dewasa
adalah halus, lembut dan lentur).
d. Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan
dan lengan bawah dan lepaskan.
e. Kaji mobilitas kulit ( menurun pada edema ).
49
Pengkajian pitting edema

Cara : tekan kulit area edema selama 5 detik dan lepaskan ukur
kedalaman dengan millimeter.
50
PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK
MUSKULOSKELETAL
Nama :
NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya tdk
Tahap Pra Interaksi
keperawatan/ medis
3. Siapkan alat-alat :
- Reflek Hummer
- Pen light / senter
- Mid line
- Handscoon
- Bengkok
- Hands Rubs
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan
6. Kontrak waktu
Tahap kerja
1. Jaga privasi
3. Posisikan pasien
Pemeriksaan Fisik Muskuloskeletal
OTOT
1. Inspeksi:
a. Lakukan inspeksi terhadap ukuran dan bentuk otot pada
kedua lengan dan paha
b. Amati otot dan tendon untuk mengetahui kemungkinan
mengalami kontraktur, kontraksi abnormal dan tremor
2. Palpasi
51
a. Lakukan palpasi untuk mengetahui tonus dan kekuatan
otot (Uji Kekuatan Otot). Catat kekuatan dan
kesamaan. Bandingkan kanan dan kiri dari kelompok
otot pasangan. Catat gerakan involunter.
b. Lakukan palpasi otot pada saat pasien bergerak secara
aktif dan pasif
c. Kaji reflek patella, biceps, trisep.
TULANG
1. Inspeksi: Amati kenormalan tulang, keabnormalan tulang
belakang (kifosis, lordosis, skoliosis), deformitas, tumor
dan pembengkakan
2. Palpasi: lakukan palpasi tulang untuk mengetahui adanya
edema atau nyeri tekan.
PERSENDIAN
1. Inspeksi: persendian. Kontur sendi: amati bentuk sendi
pada posisi anatomi netral.
2. Palpasi setiap sendi tulang utama, dengan sendi posisi
anatomi netral. Berikan palpasi ringan dengan ujung jari-
jari tangan yang dominan. Palpasi dari tepi ke pusat sendi.
Catat adanya nyeri, inflamasi, krepitasi, hangat atau nodul.
3. Kaji rentang gerak persendian (ROM): kaji setiap sendi
tulang utama: sendi temporomandibular, leher, bahu, siku,
pergelangan tangan dan tangan, pinggul, lutut, pergelangan
kaki dan kaki, tulang belakang.
a. Anjurkan klien untuk menggerakkan setiap sendi
tulang utama melalui berbagai rentang gerak. Catat
sudut, nyeri, kekakuan atau krepitasi.
b. Jika klien tidak dapat bergerak dengan ROM aktif,
ROM pasif diperlukan; Bantu perlahan dengan gerakan
sendi ekstremitas melalui ROM mereka. Selalu
berhenti jika ada keluhan nyeri.
c. Catat hasil pemeriksaan
Pemeriksaan fisik integument
1. Inspeksi:
a. Kaji warna kulit, jaringan parut, lesi dan kondisi
vaskularisasi, edema, ruam/ eritema, sianosis,
hiperpigmentasi, nodul, tumor, dll
52
b. Kaji warna kuku, sianosis, bentuk, lesi atau
ketidaknormalan,
c. Kaji rambut, warna, tekstur, perhatikan jumlah,
distribusi, tekstur dan kondisi kulit kepala, hirsutisme
d. Kaji warna bibir terhadap sianosis
2. Palpasi:
a. Lakukan palpasi kulit untuk mengetahui suhu dengan
menggunakan bagian dorsal tangan,
b. Tekan ringan kulit untuk menentukan teksturnya (
halus atau kasar), kedalaman lesi permukaan. (hasil
normal pada anak – anak dan dewasa adalah halus,
lembut dan lentur).
c. Kaji turgor dengan mencubit kulit pada ekstremitas atas
dan bawah kemudian lepaskan. Jika kembali dalam ≥3
dtk (turgor kulit elastis)
d. Palpasi kulit kepala terhadap adanya massa dan nyeri
tekan
e. Palpasi kuku untuk mengetahui adanya nyeri, bengkak
dan keabnormalan seperti clubbing, paronychia, dll
3. Rapikan alat
4. Buka sampiran
Tahap terminasi
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
4. Berisalam penutup
Tahap dokumentasi
Lakukan pendokumentasian:nama, waktu, dosis, dan rute dari
obat yang diberikan, kondisi anus dan area disekitarnya, jika
abnormal, efek medikasi pada pasien
Pencapaian (total item)
53
PEMBALUTAN & PEMBIDAIAN
Membalut adalah tindakan untuk menyangga atau menahan

bagian tubuh agar tidak bergeser atau berubah dari posisi yang
dikehendaki.
Tujuan:
1. Menahan/ menyokong bagian tubuh yang cedera agar tidak bergeser
dari tempatnya
2. Menahan pembengkakan
3. Menutup bagian tubuh agar tidak terkontaminasi
4. Untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan
Indikasi :
1. Pada luka terbuka
2. Ada perdarahan eksternal
3. Ada luka tusuk dengan benda yang masih menancap
Macam:
1. Mitella/Triangular 4. Plester
2. Dasi 5. Pembalut yang spesifik
3. Pita 6. Kassa steril
Mitella
1. Mitella adalah pembalut berbentuk segitiga
2. Bahan pembalut terbuat dari kain yang berbentuk segitiga sama kaki
dengan berbagai ukuran. Panjang kaki antara 50-100 cm
3. Pembalut ini dipergunakan pada bagian kaki yang berbentuk bulat atau
untuk menggantung bagian anggota badan yang cedera
4. Pembalut ini biasa dipakai pada cedera kepala, bahu, dada, siku,
telapak tangan, pinggul, telapak kaki, dan untuk menggantung lengan
Dasi
1. Dasi adalah mitella yang berlipat-lipat sehingga membentuk seperti
dasi
2. Pembalut ini adalah mitella yang dilipat-lipat dari salah satu segitiga
agar beberapa lapis dan berbentuk pita dengan kedua ujung-ujungnya
lancip dan lebarnya antara 5-10 cm.
54
3. Pembalut ini biasa dipergunakan untuk membalut mata, dahi (atau
bagian kepala yang lain), rahang, ketiak, lengan, siku, paha, lutut, betis,
dan kaki terkilir
Pita (gulung)
1. Pita adalah pembalut gulung
2. Pembalut ini dapat dibuat dari kain katun, kain kassa, flanel atau bahan
elastis. Yang paling sering adalah dari kassa, hal ini karena kassa
mudah menyerap air, darah dan tidak mudah bergeser (kendor).
3. Macam-macam pembalut dan penggunaannya:
Lebar 2,5 cm : biasa untuk jari-jari
Lebar 5 cm : biasa untuk leher dan pergelangan tangan
Lebar 7,5 cm : biasa untuk kepala, lengan atas, lengan bawah,
betis dan kaki
Lebar 10 cm : biasa untuk paha dan sendi pinggul
Lebar > 10 -15 cm : biasa untuk dada, perut,dan punggung
Plester
1. Pembalut ini untuk merekatkan penutup luka, untuk fiksasi pada sendi
yang terkilir, untuk merekatkan pada kelainan patah tulang
2. Khusus untuk menutup luka, biasa dilengkapi dengan obat anti septik
Pembalut Yang Spesifik
1. Snelverband adalah pembalut pita yang sudah ditambah dengan kassa
penutup luka dan steril, baru dibuka pada saat akan dipergunakan,
sering dipakai pada luka-luka lebar yang terdapat pada badan.
2. Sufratulle adalah kassa steril yang telah direndam dengan obat
pembunuh kuman. Biasa dipergunakan pada luka-luka kecil.
Kassa Steril
1. Adalah kassa yang dipotong dengan berbagai ukuran untuk menutup
luka kecil yang sudah diberi obat-obatan (antibiotik, antiplagestik)
2. Setelah ditutup kassa itu kemudian baru dibalut
Prosedur Pembalutan:
1. Perhatikan tempat atau letak yang akan dibalut dengan menjawab
pertanyaan ini
a. Bagian dari tubuh yang mana?
b. Apakah ada luka terbuka atau tidak?
54
c. Bagaimana luas luka tersebut?
d. Apakah perlu membatasi gerak bagian tubuh tertentu atau tidak?
2. Pilih jenis pembalut yang akan dipergunakan! Dapat salah satu atau
kombinasi.
3. Sebelum dibalut, jika luka terbuka perlu diberi desinfektan atau dibalut
dengan pembalut yang mengandung desinfektan atau jika dislokasi
perlu direposisi terlebih dahulu.
4. Tentukan posisi balutan dengan mempertimbangkan:
a. Dapat membatasi pergeseran atau gerak bagian tubuh yang memang
perlu difiksasi
b. Sesedikit mungkin membatasi gerak bagian tubuh yang lain
c. Usahakan posisi balutan yang paling nyaman untuk kegiatan pokok
penderita
d. Tidak mengganggu peredaran darah, misalnya pada balutan
berlapis, lapis yang paling bawah letaknya disebelah distal
e. Tidak mudah kendor atau lepas
Cara membalut dengan mitella
1. Salah satu sisi mitella dilipat 3-4 cm sebanyak 1-3 kali
2. Pertengahan sisi yang telah terlipat diletakkan diluar bagian yang akan
dibalut, lalu ditarik secukupnya dan kedua ujung sisi itu diikatkan
3. Salah satu ujung yang bebas lainnya ditarik dan dapat diikatkan pada
ikatan b, atau diikatkan pada tempat lain maupun dapat dibiarkan
bebas, hal ini tergantung pada tempat dan kepentingannya
Cara membalut dengan dasi
1. Pembalut mitella dilipat-lipat dari salah satu sisi sehingga berbentuk
pita dengan masing-masing ujung lancip
2. Bebatkan pada tempat yang akan dibalut sampai kedua ujungnya dapat
diikatkan
3. Diusahakan agar balutan tidak mudah kendor dengan cara sebelum
diikat, arahnya saling menarik
4. Kedua ujungnya diikatkan secukupnya
Cara membalut dengan pita
55
1. Berdasarkan besar bagian tubuh yang akan dibalut maka dipilih
pembalutan pita ukuran lebar yang sesuai
2. Balutan pita biasanya beberapa lapis, dimulai dari salah satu ujung
yang diletakkan dari proksimal ke distak mentup sepanjang bagian
tubuh yang akan dibalut kemudian dari distal ke proksimal dibebatkan
dengan arah bebatan saling menyilang dan tumpang tindih antara
bebatan yang satu dengan bebatan yang berikutnya
3. Kemudian ujung yang dalam tadi (b) diikat dengan ujung yang lain
secukupnya
Cara membalut dengan plester
1. Jika ada luka terbuka, luka diberi obat antiseptik
2. Tutup luka dengan kassa
3. Baru lekatkan pembalut plester
4. Jika untuk fiksasi (misalnya pada patah tulang atau terkilir)
5. Balutan plester dibuat ”strapping” dengan membebat berlapis-lapis
dari distal ke proksimal dan untuk membatasi gerakkan tertentu,
masing-masing ujungnya perlu kita fiksasi dengan plester
Penggunaan pembalut yang steril
Biasanya dijual dalam bahan yang steril dan baru dibuka pada saat akan
digunakan
Pelaksanaan Latihan
1. Cara membalut dengan mitella
Luka pada calvaria cranium (atap tengkorak)
Lengan yang cedera
Luka pada dada
2. Cara membalut dengan dasi

56
a. Luka pada mata
b. Luka pada dagu
c. Luka pada ketiak
d. Luka pada siku
3. Cara membalut dengan pita

a. Pada kepala
b. Pada lengan
57
c. Pada tumit
d. Pada telapak tangan
4. Cara membuat strapping

a. Untuk siku yang terkilir
b. Untuk pergelangan kaki yang cedera
58
PEMBIDAIAN
Bidai atau spalk adalah alat dari kayu, anyaman kawat, atau bahan
lain yang kuat tetapi ringan. Pembidaian adalah cara pertolongan pertama
pada cedera/trauma sistem muskuloskeletal untuk mengistirahatkan
(immobilisasi) bagian tubuh yang mengalami cedera dengan
menggunakan suatu alat (bidai).
Tujuan :
1. Mengurangi nyeri
2. Untuk mencegah gerakan fragmen patah tulang atau sendi yang
mengalami dislokasi (Imobilisasi)
3. Untuk meminimalisasi/mencegah kerusakan pada jaringan lunak
sekitar tulang yang patah
4. Untuk mengurangi perdarahan & bengkak yang timbul
5. Untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka
Indikasi :
1. Imobilisasi spinal
2. Pasien multiple trauma
3. Jika terdapat tanda patah tulang pada ekstremitas
Prinsip pembidaian
1. Lihat bagian yang mengalami cedera dengan jelas
2. Periksa dan catat sensasi, motoris & sirkulasi distal sebelum &
sesudah pembidaian
3. Tutup luka terbuka dengan kassa steril sebelum dibidai
4. Lakukan pembidaian di tempat dimana anggota badan mengalami
cidera (korban yang dipindahkan)
5. Lakukan juga pembidaian pada persangkaan patah tulang, jadi tidak
perlu harus dipastikan dulu ada tidaknya patah tulang
6. Melewati minimal dua sendi yang berbatasan
Syarat-syarat Pembidaian
1. Siapkan alat-alat selengkapnya
2. Sepatu, gelang, jam tangan, dan alat pengikat perlu dilepas
3. Bidai dibalut dengan pembalut sebelum digunakan
59
4. Bidai harus meliputi dua sendi dari tulang yang patah. Sebelum
dipasang diukur lebih dulu pada anggota badan korban yang tidak
sakit
5. Ikatan jangan terlalu keras dan terlalu kendor
6. Ikatan harus cukup jumlahnya, dimulai dari sebelah atas dan bawah
tempat yang patah
7. Kalau memungkinkan anggota gerak tersebut ditinggikan setelah
dibidai
Beberapa tulang yang memerlukan pertolongan dengan pembidaian antara

lain: patah tulang tungkai bawah dan patah tulang lengan atas.
60
PEMBALUTAN
Nama :
NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/
medis
a. Mitela
b. Elatis bandage
c. Gass Steril
d. Pita gulung
e. peniti
f. Handrub
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan lihat
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1.Jaga privasi pasien
2. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut/cedera, inspeksi,
palpasi, gerakan.
3. Melakukan tindakan pra-pembalutan (membersihkan luka,
mencukur, memberi desinfektan, kasa steril)
4. Memilih jenis pembalutan yang tepat (posisi dan arah
balutan)
5.Buka sampiran
Tahap Terminasi
Tahap dokumentasi : Catat hasil tindakan dan respon pasien di
dalam catatan keperawatan
61
PEMBIDAIAN
Nama :
NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien, Cek catatan perawatan dan
catatan medis pasien
a. Mitela
b. Bidai
c. Pita gulung
d. Gass ateril
e. Handrub
Tahap Orientasi
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibidai
3. Periksa dan catat sensasi, motoris & sirkulasi distal
sebelum dibidai
4. Tutup luka terbuka dengan kassa steril sebelum dibidai
5. Lakukan pembidaian di tempat dimana anggota badan
mengalami cedera
6. Memilih dan mempersiapkan bidai yang sudah dibalut
dengan pembalut
7. Melakukan pembidaian melalui dua sendi. Sebelum
dipasang diukur lebih dulu pada anggota badan korban
yang tidak sakit
8. Hasil pembidaian harus cukup jumlahnya, dimulai
dengan dari sebelah atas dan bagian bawah tempat
yang patah
9. Ikatan tidak kendor dan tidak keras
62
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
10. Buka sampiran
Tahap Terminasi
12. Berikanreinforcement positif pada klien
Tahap dokumentasi
16. Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan
keperawatan
PENCAPAIAN (TOTAL ITEM=…)
63
PANDUAN PEMAKAIAN DAN MELEPAS ALAT PELINDUNG
DIRI (APD)
A. Alat Pelindung Diri

Alat pelindung diri atau APD adalah suatu alat / pengaman yang
berguna untuk melindungi atau meminimalisir kecelakaan yang terjadi.
Pelindung barieer, secara umum disebut sebagai alat pelindung diri
(APD), telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melindungi pasien
dari mikroorganisme yang ada pada petugas kesehatan. Namun dengan
munculnya penyakit AIDS dan Hepatitis C, serta meningkatnya kembali
penyakit Tuberculosis di banyak Negara, pemakaian APD menjadi juga
sangat penting melindungi petugas. Dengan munculnya infeksi baru
seperti flu burung, SARS dan banyak penyakit lainnya nanti (emerging
infectious diseases) pemakian APD yang tepat dan benar menjadi semakin
penting.
Tujuan keselamatan kerja/alat pelindung diri adalah sebagai
berikut:
1. Melindungi tenaga kerja atas hak keselamatannya dalam melakukan
pekerjaan untuk kesejahteraan hidup & meningkatan produksi serta
produktivitas nasional.
2. Menjamin keselamatan setiap orang lain yang berada di tempat kerja.
3. Sumber produksi dipelihara & dipergunakan secara aman & efisien
B. Apa yang di maksud dengan alat pelindung diri?

Alat pelindung diri mencakup sarung tangan, masker, alat
pelindung mata (pelindung wajah dan kaca mata), topi, gaun, apron, dan
pelindungdungan lainnya. Dibanyak Negara, topi, masker dan duk sering
terbuat dari kain atau kertas, namun pelindung paling baik adalah terbuat
dari bahan yang telah diolah atau bahan sintetik yang tidak tembus air dan
cairan lain (darah dan cairan tubuh). Bahan yang tahan cairan ini tidak
banyak tersedia karena harganya mahal. Di banyak Negara, kain katun
ringan (dengan jumlah benang 140/inci persegi) adalah bahan yang paling
umum digunakan untuk pakaian bedah (masker, topi, dan gaun) serta duk.
Katun yang ringan tersebut tidak merupakan penghalang yang efektif,
64
karena cairan dapat tembus dengan mudah sehingga memungkinkan
terjadi kontaminasi.
Demin, kanvas dan bahan berat lainnya, disisi lain, terlalu tebal
untuk ditembus uap air pada waktu pengukusan sehingga tidak dapat
disterilkan, sulit dicuci dan merupakan waktu terlalu lama untuk kering.
Sebaiknya bahan kain yang digunakan berwarna putih atau terang agar
kotoran dan kontaminasi dapat terlihat dengan mudah. Topi atau masker
yang terbuat dari kertas tidak boleh digunakan ulang karena tidak adfa
cara untuk membersihkannya dengan baik. Jika tidak dapat dicuci jangan
digunakan lagi.
C. JENIS-JENIS PELINDUNG DIRI

1. Sarung tangan
Melindungi tangan dari bahan yang dapat menularkan
penyakit dan melindungi pasien dari mikroorganisme yang berada
ditangan petugas kesehatan. Sarung tangan merupakan
penghalang (barrier) fisik paling penting untuk mencegah
penyebaran infeksi. Sarung tangan harus diganti setelah kontak
dengan satu pasien dengan pasien lainnya untuk menghindari
kontaminasi silang.
Kapan Sarung Tangan Diperlukan?
Pemakaian sarung tangan tergantung keadaan, sarung
tangan untuk pemeriksaan atau serbaguna harus digunakan oleh
semua petugas ketika:
a. Ada kemungkinan kontak tangan dengan darah atau cairan tubuh
lain, membrane mukosa atau kulit yang terlepas.
b. Melakukan prosedur medis yang bersifat invasive misalnya
menusuk sesuatu ke pembuluh darah, seperti pemasangan infus.
c. Menangani bahan-bahan bekas pakai yang telah terkontaminasi
atau menyentuh permukaan yang tercemar.
d. Menerapkan kewaspadaan berdasarkan penularan melalui
kontak (yang diperlukan pada kasus penyakit menular melalui
kontak yang telah diketahui atau dicurigai), yang mengharuskan
petugas kesehatan menggunakan sarung tangan bersih, tidak steril
65
ketika memasuki ruang pasien. Petugas kesehatan harus melepas
sarung tangan tersebut sebelum meninggalkan ruangan pasien dan
mencuci tangan dan sabun atau dengan handrub berbasis alkohol.
Hal Yang Harus Diperhatikan Pada Pemakaian Sarung Tangan:

a. Gunakan sarung tangan dengan ukuran yang sesuai, khususnya untuk
sarung tangan bedah. Sarung tangan yang tidak sesuai dengan ukuran
tangan dapat mengganggu ketrampilan dan mudah robek.
b. Jaga agar kuku selalu pendek untuk menurunkan resiko sarung
tangan sobek.
c. Tarik sarung tangan keatas manset gaun (jika anda memakainya)
untuk melindungi pergelangan tangan.
d. Gunakan pelembab yang larut dalam air (tidak menggantung lemak)
untuk mencegah kulit tangan kering / berkerut.
e. Jangan gunakan lotion atau krim berbasis minyak, karena akan
merusak sarung tangan bedah maupun sarung tangan periksa dari
lateks.
f. Jangan gunakan cairan pelembab yang mengandung farfum karena
dapat menyebabkan iritasi pada kulit.
g. Jangan menyimpan sarung tangan di tempat dengan suhu yang terlalu
panas atau terlalu dingin misalnya di awah sinar matahari langsung,
dekat pemanas, AC, cahaya ultraviolet, cahaya fluoresen atau mesin
rontgen, karena dapat merusak bahan sarung tangan sehingga
mengurangi efektifitasnya sebagai pelindung.
2. Masker
Masker harus cukup besar untuk menutupi hidung, mulut,
bagian bawah dagu, dan rambut pada wajah (jenggot). Masker dipakai
untuk menahan cipratan yang keluar sewaktu petugas kesehatan bedah
berbicara, batuk atau bersin serta mencegah percikan darah atau cairan
tubuh lainnya memasuki hidung atau mulut petugas kesehatan. Bila
masker tidak terbuat dari bahan tahan cairan, maka masker tersebut
tidak efektif untuk mencegah kedua hal tersebut.
Masker yang ada, terbuat dari berbagai bahan seperti katun
ringan, kain kasa, kertas dan bahan sintetik yang beberapa diantaranya
66
tahan cairan. Masker yang dibuat dari katun atau kertas sangat nyaman
tetapi tidak menahan cairan atau efektif sebagai filter.
Masker yang dibuat dari bahan sintetik dapat memberikan
perlindungan dari tetesan partikel berukuran besar (>5 µm) yang tersebar
melalui batuk dan bersin ke orang yang berada didekat pasien(± 1 meter).
Namun masker bedah terbaik sekalipun tidak dirancang untuk benar-benar
menutup secara erat (menempel sepenuhnya pada wajah) sehingga
mencegah kebocoran udara pada bagia tepinya. Dengan demikian, masker
tidak dapat secara efektif menyaring udara yang dihisap (chen dan
welleke, 1992) dan tidak dapat direkomendasikan untuk tujuan tersebut.
Pada perawatan pasien yang telah diketahui atau dicurigai menderita
penyakit menular melalui udara atau droplet, masker yang digunakan
harus dpat mencegah partikel mencapai membran mukosa dari petugas
kesehatan.
3. Masker dengan Efisiensi Tinggi
Merupakan jenis masker khusus yang direkomendasikan, bila
penyaringan udara dianggap penting misalnya pada perawatan
seseorang yang dicurigai atau telah diketahui menderita flu burung atau
SARS. Masker dengan efisiensi tinggi misalnya N-95 melindungi dari
partikel dengan ukuran <5 mikron yang dibawa oleh udara. Pelindung
ini terdiri dari banyak lapisan bahan penyaring dan harus dapat
menempel erat pada wajah tanpa ada kebocoran. Sebelum petugas
memakai masker N-95 perlu dilakukan fit test pada setiap
pemakaiannya.
Pemeriksaan sebelum pemakaian masker efisiensi tinggi :
a. Memeriksa sisi-sisi masker yang menempel wajah untuk melihat
apakah lapisan utuh dan tidak cacat.
b. Memeriksa tali-tali masker untuk memastikan tidak terpotong atau
rusak.
c. Memeriksa klip hidung yang terbuat dari logam berada pada
tempatnya dan berfungsi baik.
Cara fit test respirator particular :
67
a. Genggamlah respirator dengan satu tangan, pastikan sisi depan bagian
hidung pada ujung jari-jari anda, biarkan tali pengikat respirator
menjuntai bebas di bawah tangan anda.
b. Posisikan respirator di bawah dagu anda dan sisi untuk hidung berada
di atas
c. Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan posisikan tali agak tinggi
di belakang kepala anda di atas telinga. Tariklah tali pengikat respirator
yang bawah dan posisikan tali di bawah telinga.
d. Letakkan jari-jari kedua tangan anda di atas bagian hidung yang terbuat
dari logam. Tekan sisi logam tersebut (gunakan kedua jari dari masing-
masing tangan) mengikuti bentuk hidung anda. Jangan menekan
respirator dengan satu tangan karena dapat mengakibatkan respirator
bekerja kurang efektif.
e. Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan dan hati-hati agar
posisi respirator tak berubah.
1) Pemeriksaan segel positif
Hembuskan nafas kuat-kuat, tekanan positif di dalam
respiratorberarti tidak ada kebocoran. Bila terjadi kebocoran, atur
posisi dan atau ketegangan tali. Uji kembali kerapatan respirator,
ulangi langkah tersebut sampai respirator benar-benar tertutup rapat
2) Pemeriksaan segel negative
Tarik nafas dalam-dalam, bila tidak ada kebocoran, tekanan
negative akan membuat respirator menempel ke wajah. Kebocoran
akan menyebakan hilangnya tekanan negative di dalam respirator
akibat udara masuk melalui celah-celah pada segelnya.
4. Alat pelindung mata
Melindungi petugas dari percikan darah atau cairan tubuh lain
dengan cara melindungi mata. Pelindung mata meliputi kacamata plastik
bening, kacamata pengamanan, pelindung wajah dan visor. Kacamata
koreksi atau kacamata lens polos juga dapat digunakan, tetapi hanya jika
ditambahkan untuk pelindung pada bagian sisi mata. Petugas kesehatan
harus menggunakan masker dan pelindung mata atau pelindung wajah,
jika melakukan tugas yang memungkinkan adanya percikan cairan
68
secara tidak sengaja kearah wajah. Bila tidak tersedia pelindung wajah,
petugas kesehatan dapat menggunakan kacamata pelindung atau
kacamata biasa serta masker.
5. Topi
Digunakan untuk menutup rambut dan kulit kepala sehingga
serpihan kulit dan rambut tidak masuk ke dalam luka selama
pembedahan. Topi harus cukup besar untuk menutup semua rambut.
Meskipun topi dapat memberikan sejumlah perlindungan pada pasien
tetapi tujuan utamanya adalah untuk melindungi pemakainya dari darah
atau cairan tubuh yang terpercik atau menyemprot.
6. Gaun pelindung
Digunakan untuk menutupi atau mengganti pakaian dewasa
atau seragam lain, pada saat merawat pasien yang diketahui atau
dicurigai menderita penyakit menular melalui dropler/airbone.
Pemakaian gaun pelindung terutama adalah untuk melindungi baju dan
kulit petugas kesehatan dari sekresi respirasi. Ketika merawat pasien
yang diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular tersebut,
petugas kesehatan harus menggenakan gaun pelindung setiap memasuki
ruangan untuk merawat pasien karena ada kemungkinan terpercik atau
tersemprot darah, cairan tubuh, sekresi atau ekskresi. Pangkal sarung
tangan harus menutupi lengan gaun sepenuhnya. Lepaskan gaun
sebelum meninggalkan area pasien. Setelah gaun dilepas, pastikan
bahwa pakaian dan kulit tidak kontak dengan bagian yang potensial
tercemar, lalu cuci tangan segera untuk mencegah berpindahnya
mikroorganisme.
7. Apron
Ada yang terbuat dari karet atau plastik, merupakan
penghalang tahan air untuk sepanjang bagian depan tubuh petugas
kesehatan. Petugas kesehatan harus mengenakan apron di bawah gaun
penutup ketika melakukan perawatan langsung pada pasien,
membersihkan pasien, atau melakukan prosedur dimana ada resiko
tumpahan darah., cairan tubuh atau sekresi. Hal ini penting jika gaun
69
pelindung tidak tahan air. Apron akan mencegah cairan tubuh pasien
mengenai baju dan kulit petugas kesehatan.
8. Pelindung kaki
Digunakan untuk melindungi kaki dari cedera akibat benda
tajam atau benda berat yang mungkin jatuh secara tidak sengaja ke atas
kaki. Oleh karena itu,sandal (sandal jepit) atau sepatu yang terbuat dari
bahan lunak (kain) tidak boleh digunakan. Sepatu boot karet atau sepatu
kulit tertutup memberikan lebih banyak perlindungan, tetapi dijaga agar
tetap bersih dan bebas kontaminasi darah atau cairan tubuh lain. Penutup
sepatu tidak diperlukan jika sepatu bersih. Sepatu yang tahan terhadap
benda tajam atau kedap air harus tersedia kamar bedah. Sebuah
penelitian menyatakan bahwa penutup sepatu kain atau kertas dapat
meningkatkan kontaminasi karena memungkinkan darah merembes
melalui sepatu dan sering kali digunakan sampai di luar operasi.
Kemudian dilepas sarung tangan sehingga terjadi pencemaran (Summer
et al, 1992)
D. PEMAKAIAN APD YANG DI SARANKAN BAGI PELAYAN
KESEHATAN:
(Bagaimana Mengenakan, Mengunakan, Dan Melepas Apd)
Faktor-faktor penting yang harus diperhatikan pada pemakaian APD :
1. Kenakan APD sebelum kontak dengan pasien, umumnya sebelum
memasuki ruangan.
2. Gunakan dengan hati-hati jangan sampai menyebarkan
kontaminasi.
3. Lepas dan buang secara hati-hati ke tempat sampah infeksius yang
telah disediakan di ruang ganti khusus dan lepas masker di luar
ruangan.
4. Segera lakukan cuci tangan dengan7 langkah hygiene tangan.
70
Mengenakan APD: urutan mengenakan APD
Kombinasi APD akan mempengaruhi urutan pemakaiannya dan lakukan
dengan praktis :
1. Gaun pelindung
a. Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga
bagian pergelangan tangan dan selubungkan ke belakang
punggung.
b. Ikan di bagian belakang leher dan pinggang.
2. Masker
a. Eratkan tali atau karet elastic pada bagian tengah kepala dan leher.
b. Paskan klip hidung dari logam fleksibel pada batang hidung.
c. Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah dagu sehingga
melekat dengan baik
d. Periksa ulang pemasangan masker.
3. Kacamata atau pelindung wajah
Pasang pada wajah dan mata serta disesuaikan supaya terpasang
dengan benar.
4. Sarung tangan : tarik hingga menutupi bagian pergelangan tangan
gaun isolasi.
Cara melepas APD

Kecuali masker, lepaskan APD di pintu atau di anteroom. Masker
dilepaskan setelah meninggalkan ruangan pasien dan menutup pintunya.
Urutan melepaskan APD:
1. Sarung tangan
a. Ingatlah bahwa bagian luar sarung tangan telah terkontaminasi.
b. Pegang bagian luar sarung tangan dengan sarung tangan lainnya
kemudian lepaskan.
c. Pegang sarung tangan yang telah dilepaskan dengan
menggunakan tangan yang masih memakai sarung tangan.
d. Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai sarung tangan
dibagian bawah sarung tangan yang belum dilepas di pergelangan
tangan.
e. Lepaskan sarung tangan diatas sarung tangan pertama.
71
f. Buang sarung tangan di tempat sampah infeksius.
2. Kacamata dan pelindung wajah
a. Ingatlah bahwa bagian luar kacamata atau pelindung wajah telah
terkontaminasi.
b. Untuk melepasnya, pegang karet atau gagang kacamata letakan
wadah yang telah disediakan untuk proses ulang atau dalam
tempat sampah infeksius.
3. Gaun pelindung
a. Ingatlah bahwa bagian depan gaun dan lengan gaun pelindung
telah terkontaminasi.
b. Lepaskan tali.
c. Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian dalamgaun
pelindung saja.
d. Balik gaun pelindung.
e. Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakan di wadah yang
telah disediakan untuk proses ulang atau dibuang di tempat
sampah infeksius.
4. Masker
a. Ingatlah bahwa bagian depan masker telah terkontaminasi dan
jangan disentuh.
b. Lepaskan tali bagian dalam dan kemudian tali atau karet bagian
atas.
c. Buang di tempat sampah infeksius.
72
MENGGUNAKAN DAN MELEPAS APD
NAMA MHSW :
NIM :
Kompete
nsi
Aspek Yang Dinilai
Ya Td
k
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis
a. Alkohol 70% sebanyak 100 cc
b. 1 pasang sepatu boots
c. Baju kerja
d. Jas bismet /gaun bagian luar (apron/gown)
e. Celemek plastik
f. 2 pasang handscoon (1 pasang sarung tangan pendek, 1 pasang
sarung tangan panjang)
g. 1 buah Masker N-95 dan 1 buah masker bedah
h. 1 buah penutup kepala
i. 1 buah kacamata pelindung
j. 1 buah visor/kaca pelindung wajah
k. Sikat sepatu boat
l. Ember tempat tenun kotor
m. Ember tempat sepatu boat berisi larutan desinfektan (chlorine 1
%)
Tahap Kerja
MENGGUNAKAN
1. Lepas baju dan perhiasan yang dipakai dari luar
2. Ganti dengan baju kerja yang sudah disiapkan oleh RS sebagai
lapisan pertama pakaian pelindung
3. Cuci tangan pada air yang mengalir dengan menggunakan antiseptic
dan keringkan pada tissue
4. Kenakan sepatu boots
5. Kenakan sepasang sarung tangan / handscoon pertama
6. Kenakan apron/ jas bismet
73
7. Kenakan celemek plastik
8. Kenakan masker N-95
9. Kenakan masker bedah
10. Kenakan penutup kepala
11. Kenakan pelindung mata
12. Kenakan alat pelindung wajah
13. Kenakan handscoen panjang/ kedua
MELEPAS
1. Sebelum melepas APD semprotkan disinfektan (chlorine 1%) pada
handscoen panjang, celemek, visor dan sepatu boot
2. Lepaskan celemek
3. Lepaskan Handscoen panjang
4. Lepaskan gaun/jas bismet
5. Lepaskan visor
6. Lepaskan pelindung mata
7. Lepaskan penutup kepala
8. Lepaskan masker bedah
9. Lepaskan masker N-95
10. Sikat sepatu didalam ember yg berisi larutan disinfektan, lepaskan.
11. Lepaskan handscoone pendek
12. Cuci tangan di air mengalir
13. Lepaskan baju kerja dan mandi
Tahap Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian
74
RANGE OF MOTION (ROM)
ROM adalah gerakan yang dapat dilakukan oleh persendian dalam
keadaan normal baik aktif ataupun pasif. Tujuan ROM meliputi :
1. Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot
2. Memelihara mobilitas persendian
3. Merangsang sirkulasi darah/ Melancarkan sirkulasi darah
4. Mencegah kelainan bentuk
5. Relaksasi otot
6. Mengurangi proses kontraktur otot
7. Perbaikan konduktifitas jaringan syaraf
8. Meningkatkan ROM
9. Meningkatkan kekuatan otot
10. Meningkatkan fungsi ADL
Prinsip – Prinsip dasar latihan ROM :

1. ROM harus dilakukan minimal 3 kali gerakan dan maksimal 15 kali
gerakan.
2. Dilakukan dengan perlahan dan hati – hati.
3. Tidak melelahkan pasien.
4. Merencanakan program latihan ROM harus memperhatikan usia,
diagnosis, tanda-tanda vital dan lama tirah baring.
5. ROM dapat dilakukan pada semua persendian atau pada bagian-bagian
yang mengalami proses penyakit.
6. Waktu kegiatan ROM adalah sesudah mandi, setelah perawatan rutin
dilakukan.
7. Kegiatan ROM dilakukan 2-3 kali/ hari
Klasifikasi latihan ROM

Klasifikasi latihan ROM dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Latihan ROM pasif
Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang dilakukan oleh pasien
dengan bantuan perawat/fisioterapis setiap gerakan. Indikasi latihan
pasif adalah pasien semikoma, tidak sadar, Lansia dengan mobilitas
terbatas, tirah baring, paralisis.
75
2. Latihan ROM aktif
Latihan ROM aktif adalah latihan yang dilakukan oleh pasien atau
individu tanpa bantuan perawat/fisioterapis dari setiap gerakan.
Indikasi dan kontra Indikasi

Indikasi latihan ROM adalah sebagai berikut :
1. Stroke atau penurunan tingkat kesadaran
2. Kelemahan otot
3. Fase rehabilitasi fisik
4. Klien dengan tirah baring lama
Kontra indikasi latihan ROM adalah sebagai berikut
1. Trombus/emboli pada pembuluh darah
2. Kelainan sendi atau tulang
3. Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung)
76
RANGE OF MOTION (ROM)
Nama :
NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
3. Siapkan alat
Tahap Orientasi
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
2. Mengatur posisi klien yang nyaman (bila mungkin
sambil duduk/ berdiri/)
Melakukan latihan dengan cara – cara sebagai berikut :
a. Leher
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Hiperekstensi
4. Lateral fleksi dektra
5. Lateral fleksi sinistra
6. Rotasi
b. Lengan Atas (Bahu)
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Hiperekstensi
4. Abduksi
5. Adduksi
6. Intenal rotasi
7. Eksternal rotasi
8. Circumduksi
c. Siku
1. Fleksi
77
2. Ekstensi
d. Pergelangan tangan
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Hiperekstensi
4. Abduksi
5. Adduksi
e. Jari – jemari
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Hiperekstensi
4. Abduksi
5. Adduksi
f. Jempol / Ibu Jari
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Hiperekstensi
4. Abduksi
5. Adduksi
6. Oposisi
g. Telapak tangan
1. Supinasi
2. Pronasi
h. Pinggang
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Hiperekstensi
4. Fleksi lateral
5. Rotasi
i. Pinggul
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Hiperekstensi
4. Abduksi
5. Adduksi
6. Intenal rotasi
7. Eksternal rotasi
8. Circumduksi
j. Lutut
1. Fleksi
2. Ekstensi
78
k. Pergelangan kaki
1. Dorsal fleksi
2. Plantar fleksi
3. Eversi
4. Inversi
l. jari-jari kaki
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Abduksi
4. Adduksi
Tahap Terminasi
1. Mengatur posisi pasien dengan nyaman (posisi awal)
tempat)
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
keperawatan
79
AKUPRESUR PADA HIPEREMESIS
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan akupresur pada wanita yang
mengalami hiperemesis
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti praktikum, mahasiswa mampu :
a. Menjelaskan pengertian akupresur hiperemesis
b. Menjelaskan tujuan akupresur hiperemesis
c. Menjelaskan manfaat akupresur hiperemesis
d. Melakukan akupresur hiperemesis
3. Definisi
Akupresur nyeri haid adalah suatu kegiatan yang dilakukan
secara sadar untuk mengurangi hiperemesis
4. Tujuan Akupresur Pada Nyeri Haid
a. Untuk meredakan hiperemesis
b. Untuk memperlancar aliran darah
c. Untuk mengurangi penggunaan obat anti nyeri (analgesik)
5. Titik yang dipijat :
ST 25 : melancarkan energy vital di perut
PC 6 : menenangkan daerah dada dan lambung
ST 36 : meningkatkan stamina dan memperbaiki fungsi
lambung
80
AKUPRESSURE MENGURANGI HIPEREMESIS
NAMA :
NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya tdk
Tahap Pre interaksi
keperawatan/medis
3. Menyiapkan alat :
a. Minyak kelapa/baby oil
b. Waslap 1 buah
c. Handuk1 buah
Tahap Orientasi
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Beri privasi/ tutupsampiran
2. Anjurkan klien untuk duduk santai
3. Tumbuhkan rasa percayadiriklien
4. Tumbuhkan kepada klien akan pikiran dan perasaan baik
terhadap bayinya
5. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat
6. Memposisikan pasien berbaring atau duduk di sisi tempat tidur
7. Basahi tangan perawat dengan minyak kelapa, gunakan untuk
pemijatan akupresur
8. Tekan menggunakan ibu jari titik PC 6 (3 jari dari pergelangan
tangan ) sebanyak 30 kali, lakukan pada kedua tangan.
9. Tekan titik CV 12 (dari Processus Xyphoideus sampai
umbilikus cari titik tengah) sebanyak 30 x
10. Tekan titik ST 36 (4 jari dibawah lutut ditepi luar kanan tulang
kering sebanyak 30 kali untuk kedua lutut Setelah selesai,
bersihkan area yg dilakukan akupresur menggunakan waslap
basah
81
11. Keringkan menggunakan handuk
TahapTerminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan ( subyektif dan obyektif)
3. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan, waktu dan tempat)
4. Buka sampiran
5. Bereskan alat
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil
yang dicapai
82
AKUPRESUR PADA POSTPARTUM
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan akupresur pada wanita
postpartum
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti praktikum, mahasiswa mampu :
a. Menjelaskan pengertian akupresur pada wanita postpartum
b. Menjelaskan tujuan akupresur pada wanita postpartum
c. Menjelaskan manfaat akupresur padawanita postpartum
d. Melakukan akupresur pada wanita postpartum
3. Definisi
Akupresur pada wanita post partum adalah suatu kegiatan yang
dilakukan secara sadar untuk meredakan nyeri pada wanita
postpartum
4. Tujuan Akupresur Pada Nyeri Haid

a. Untuk meredakan nyeri pada wanita post partum
b. Untuk memperlancar aliran darah
c. Untuk mengurangi penggunaan obat anti nyeri (analgesik)
5. Titik yang dipijat

LI 4 : mengatasi nyeri dan mendorong darah keluar,
dan melancarkan haid
REN 3 dan REN 4 : melancarkan haid
SP 6 : memperbaiki fungsi limpa, ginjal, hati
ST 36 : meningkatkan stamina
83
Titik LI 4, Titik SP 6, Titik ST 36
84
AKUPRESSURE WANITA POSTPARTUM
(MENINGKATKAN PRODUKSI ASI)
NAMA :
NIM :
Kompetensi
Tahap Pre interaksi
keperawatan/medis
a. Minyak kelapa / baby oil
b. Waslap 1 buah
c. Handuk 1 buah
Tahap Orientasi
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1 Beri privasi/ tutup sampiran
2 Anjurkan klien untuk duduk santai
3 Tumbuhkan rasa percaya diri klien
4 Tumbuhkan kepada klien akan pikiran dan perasaan baik
terhadap bayinya
5 Anjurkan klien untuk minum minuman hangat
6 Memposisikan pasien berbaring atau duduk di sisi tempat tidur
7 Basahi tangan perawat dengan minyak kelapa, gunakan untuk
pemijatan akupresur
8 Pertama : lakukan penekanan pada perpotongan garis tegak lurus
dari sudut kelingking kedua tangan sebanyak 30 kali
9 tekan titik SP 18 (cari intercostae 4 linea axillaris anterior)
sebanyak 30 kali
85
10 tekan titik ST 15 (intercostae ke 2 Midclavicullaris) sebanyak 30
kali
kali
12 tekan titik CV 17 (intercostae ke 4 Midclavicullaris) sebanyak 30
kali
kali
14 Lakukan pada ke dua payudara
15 Tekan titik ST 36 (4 jari dibawah lutut ditepi luar kanan tulang
kering sebanyak 30 kali untuk kedua lutut.
16 Setelah selesai, bersihkan area yg dilakukan akupresur
menggunakan waslap basah
17 Keringkan menggunakan handuk
TahapTerminasi
18 Evaluasihasilkegiatan ( subyektifdanobyektif)
19 Berikan reinforcement positifpadapasien
20 Kontrakpertemuanselanjutnya ( kegiatan, waktudantempat)
21 Bukasampiran
22 Bereskanalat
23 Cucitanganefektif
Dokumentasi
Lakukanpendokumentasian : namaklien, tanggaldanwaktu, hasil
yang dicapai
86
AKUPRESSURE WANITA POSTPARTUM

PEMULIHAN
NAMA :
NIM :
Kompetensi
Tahap Pre interaksi
keperawatan/medis
d. Minyak kelapa / baby oil
e. Waslap 1 buah
f. Handuk 1 buah
Tahap Orientasi
13. Kontrak waktu
Tahap Kerja
terhadap bayinya
pemijatan akupresur
31 Pertama : lakukan penekanan titik GV 20 (Terletak 7 jari
kebelakang dari bats rambut depan, tepatnya dipuncak kepala)
sebanyak 30 kali.
87
32 tekan titik EX HN 3 (cari pertengahan ke dua alis ) sebanyak 30
kali
33 tekan titik GB 20 (lekukan kanan kiri dibelakang kepala 1,5 jari
diatas batas rambut bawah) sebanyak 40 kali
34 tekan titik GB 21 (Cari belakang calvicula diambil pertengahan
tepat diatas scapula) sebanyak 30 kali.
35 Tekan titik TE5 (3 jari ke atas punggung tangan segaris tangan)
sebanyak 30 kali
36 Tekan titik L14 (punggung tangan pada tonjolan tertinggi ketika
ibu jari dan telunjuk dirapatkan) sebanyak 30 kali
TahapTerminasi
43 Bukasampiran
44 Bereskanalat
Dokumentasi
yang dicapai
88
AKUPRESSURE DISMENORE
NAMA :
NIM :
Kompete
Aspek yang dinilai nsi
Ya tdk
Tahap Pre interaksi
keperawatan/medis
g. Minyak kelapa / baby oil
h. Waslap 1 buah
i. Handuk 1 buah
Tahap Orientasi
20. Kontrak waktu
Tahap Kerja
terhadap bayinya
pemijatan akupresur
89
53 Pertama : lakukan penekanan pada titik Li 4 (dipunggung tangan
pada tonjolan ketika ibu jari dan telunjuk dirapatkan) sebanyak
30 kali untuk kedua tangan.
54 lakukan penekanan titik SP 6 (Terletak 4 jari dari mata kaki)
sebanyak 40 kali.
TahapTerminasi
61 Bukasampiran
62 Bereskanalat
Dokumentasi
yang dicapai
90
Lokasi yang
terletak 4 jari ke
atas dari mata kaki
bagia dalam (SP 6)
dilakukan pemijatan
pada lokasi yang
terletak di punggung
tangan pada tonjolan
tertinggi ketika ibu jari
dan telunjuk
dirapatkan ( Li4)
91
Lokasi yang terletak 4 jari

di bawah tempurung lutut
di tepi luar tulang kering
(ST 36)
PEMERIKSAAN IVA
A. Pengertian
IVA ( Inspeksi Visual Asam asetat ) adalah pemeriksaan
leher rahim ( serviks ) dengan cara melihat langsung (
dengan mata telanjang ) leher rahim setelah memulas leher
rahim dengan larutan asam asetat 3 sampai dengan
5%. Dengan cara ini kita dapat mendeteksi kanker rahim
sedini mungkin.
Pemeriksaan IVA merupakan pemeriksaan yang dilakukan
untuk untuk mendeteksi kanker leher rahim dan juga
skrining alternatife dari pap smear karena biasanya lebih
murah, praktis, sangat mudah untuk dilaksanakan dan
peralatan sederhana serta dapat dilakukan oleh tenaga
kesehatan selain dokter ginekologi. Pada pemeriksaan ini,
pemeriksaan dilakukan dengan cara melihat serviks yang
telah diberi asam asetat 3-5% secara inspekulo. Setelah
92
serviks diulas dengan asam asetat, akan terjadi perubahan
warna pada serviks yang dapat diamati secara langsung dan
dapat dibaca sebagai normal atau abnormal. Dibutuhkan
waktu satu sampai dua menit untuk dapat melihat
perubahan-perubahan pada jaringan epitel.
Serviks yang diberi larutan asam asetat 5% akan merespon

lebih cepat daripada larutan 3%. Efek akan menghilang
sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat
akan didapat hasil gambaran serviks yang normal (merah
homogen) dan bercak putih (displasia).
B. KATEGORI IVA
VA negatif = menunjukkan leher rahim normal.
IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau
kelainan jinak lainnya (polip serviks).
IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white
epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan
skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan
ini mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia
ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).
IVA-Kanker serviks = Pada tahap ini pun, untuk upaya
penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan
bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks
bila ditemukan masih pada stadium invasif dini (stadium IB-
IIA).
C. CARA KERJA
Ada beberapa langkah yang harus dilakukan pada proses
IVA diantaranya adalah sebagai berikut :
93
1. Sebelum dilakukan pemeriksaan pada pasien, pasien akan
mendapatkan penjelasan mengenai prosedur yang akan
dijalankan pada proses IVA. Privasi dan kenyamanan
sangat penting dalam pemeriksaan ini.
2. Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi (berbaring
dengan dengkul ditekuk dan kaki melebar).
3. Vagina akan dilihat secara visual apakah ada kelainan
dengan bantuan pencahayaan yang cukup.
4. Spekulum (alat pelebar) akan dimasukkan ke vagina
pasien, lalu dibuka untuk melihat leher rahim.
5. Bila terdapat banyak cairan di leher rahim, digunakan
kapas steril basah untuk menyerapnya.
6. Dengan menggunakan lidi kapas, larutan asam asetat 3-
5% dioleskan ke leher rahim. Dalam waktu kurang lebih
satu menit, reaksinya pada leher rahim sudah dapat
dilihat.
7. Bila warna leher rahim berubah menjadi keputih-putihan,
kemungkinan positif terdapat kanker. Asam asetat
berfungsi menimbulkan dehidrasi sel yang membuat
penggumpalan protein, sehingga sel kanker yang
berkepadatan protein tinggi berubah warna menjadi
putih.
8. Bila tidak didapatkan gambaran epitel putih pada daerah
transformasi bearti hasilnya negative.
94
KOMPETENSI : PEMERIKSAAN IVA

WAKTU : 15 menit
NAMA/NIM :
Kompetensi
Tahap Preinteraksi
1.Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan
keperawatan/medis
2.Cuci tangan efektif
3. Mempersiapkan alat:
a. Spekulum
b. Lidi kapas
c. kain/selimut
d. Asam asetat 3-5%
e. Handscoon
f. Washkom yang berisi cairan larutan klorin 0,5%
g. Kom yang berisi Air DTT
4.Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi , 2 identitas ;( tanyakan Nama dan lihat
No RM /tanggal lahir)
95
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan keluhan pasien
Tahap Kerja
1. Meminta klien untuk mengosongkan kandung kemih
dan membilas daerah vagina
2. Meminta klien untuk menanggalkan pakaiannya dari
pinggang sampai lutut
3. Posiikan klien litotomi
4. Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan kain
atau selimut
5. Cuci angan efektif
6. Bersihkan genetalia eksterna (vulva hygine) dengan
menggunakan air DTT
7. Inspeksi dan palpasi genetalia eksterna
8. Aplikasikan gel pada spekulum kemudian masukan
spekulum denngan menganjurkan tarik nafas panjang
dan relax
9. Buka Bersihkan serviks dari cairan, darah, dan sekret
dengan kapas lidi bersih
10. Periksa serviks dan sekitarnya
a. Apakah ada kecurigaan terhadap kanker atau
tidak, bercak putih menunjukn adanya
kecurigaan kanker positif jika Ya, pasien
dirujuk dan pemeriksaan tidak dilanjutkan
11. Ditunggu hasil IVA selama1 menit, perhatikan apakah
ada bercak putih ( acetowhite epithelium ) atau tidak
 Jika tidak IVA negatif, jelaskan pada klien
kapan harus kembali untuk mengulangi
pemeriksaan IVA
 Jika Ada ( IVA Positif ), tentukan apakah lesi
tersebut dapat dilakukan krioterapi atau tidak
12. Keluarlkan spekulum
13. Buang sarung tangan, kapas dan bahan sekali pakai ke
dalam tempat sampah yang tidak bocor
14. Posisikan klien seperti semula
15. Alat – alat yang doigunakan kembali direndam larutan
chlorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi
Tahap Terminasi
8. Evaluasi hasil kegiatan ( subyektif dan obyektif)
96
10. Kontrak pertemuan selanjutnya ( kegiatan, waktu dan
tempat)
11. Buka sampiran
12. Bereskan alat
Dokumentasi
14. Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan
waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (Total item)
97

Buku Panduan Skill Lab Kep A11 Smster 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Buku Panduan Skill Lab Kep A11 Smster 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Skill Lab Kep A11 Smster 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Visi STIKes Wira Medika Bali

Misi STIKes Wira Medika Bali

Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali

Pusat pendidikan Ners yang profesional dan berbudaya dengan

1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan keperawatan

Keterampilan dalam keperawatan sangat diperlukan untuk

Tim Dosen Keperawatan

PEMERIKSAAN SENSORI PERSEPSI MATA

Gambar 4 Hordeolum dan Pterigium

Gambar 8 Kartu Snellen

Tujuan: untuk mengetahui keadaan telinga bagian luar, saluran

A. Pemberian Obat Tetes Mata

C. Pemberian Obat Tetes Telinga

A. GLASGOW COMA SCALE ( GCS )

M-SCORE (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses)

6) N.VIII/ Vestibulo – acusticus : fungsi pendengaran diperiksa

Pengkajian pitting edema

Membalut adalah tindakan untuk menyangga atau menahan

Cara membalut dengan pita

Lengan yang cedera

Luka pada dada

2. Cara membalut dengan dasi

b. Luka pada dagu

c. Luka pada ketiak

d. Luka pada siku

3. Cara membalut dengan pita

d. Pada telapak tangan

4. Cara membuat strapping

b. Untuk pergelangan kaki yang cedera

Beberapa tulang yang memerlukan pertolongan dengan pembidaian antara

A. Alat Pelindung Diri

B. Apa yang di maksud dengan alat pelindung diri?

C. JENIS-JENIS PELINDUNG DIRI

Hal Yang Harus Diperhatikan Pada Pemakaian Sarung Tangan:

Cara fit test respirator particular :

Cara melepas APD

Prinsip – Prinsip dasar latihan ROM :

Klasifikasi latihan ROM

Indikasi dan kontra Indikasi

4. Tujuan Akupresur Pada Nyeri Haid

5. Titik yang dipijat

Titik LI 4, Titik SP 6, Titik ST 36

AKUPRESSURE WANITA POSTPARTUM

Lokasi yang terletak 4 jari

Serviks yang diberi larutan asam asetat 5% akan merespon

KOMPETENSI : PEMERIKSAAN IVA

Anda mungkin juga menyukai