Pas Photo 4x6

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA SEMAR

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
NIM :
Jurusan / Fakultas :
*)beri tanda silang pada salah satu
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat / tanggal Lahir :
Alamat :

No HP / Telepon :
Agama :

DATA ORANG TUA & KELUARGA

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan Per Bulan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan Per Bulan :
Alamat :

Telepon :
Jumlah Tanggungan :
DATA TAMBAHAN
Selain kuliah, apakah
Saudara bekerja : Ya Tidak
Kalau Ya, dimana saudara bekerja
dan sebagai apa :
berapa gaji saudara :

apakah saudara pernah menerima beasiswa : Ya Tidak

kalau Ya, dari :

No. Nama Beasiswa Instansi Pemberi Beasiswa Periode Nilai

Beasiswa Beasiswa
(Rp)
1.
2.
3.

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa saudara mengajukan beasiswa, beri alasan-alasan kuat :

Semua data atau keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui data atau keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi penghentian Beasiswa.
..................,...../..../............
Mengetahui, Hormat Kami,

Materai 6000

Orang Tua/Wali Pemohon