Mawar, 03 Desember 2019 Pkl 06: 44

ROO PX U AD JK Dx Medis Dokter Pem Kondisi Terkini EWS

M M Penunjang
1018 Reni/ 69 30 P Post Dr. Bedah ESR : 20 # Nyeri 2
123456 Nov Laparascop pencernaan, Hb: 11.8 #Defisit pengetahuan
12/5/195 y drainage Dr Jantung, CRP-Hs : S: Pasien mengatakan Kel Nyeri
0 abses hepar Dr Penyakit 1.23 ECG Masih ada
& dalam (+) CXR O: KU Sakit sdg, CM, GCS
cholecystec (N) E4M6V5, Terpasang IV Stopper
tomy Spirometri No.20 Metacarpal Left, Pivas : 0
(26/11) (+) CT- Intake Peroral, Diuresis Spontan
Abd & Mobilisasi Jalan, Balutan post op
ECG Post bersih, Jaringan di PA(28/11)
Op(+) Resiko jatuh rendah, pencegahan
resiko jatuh dilakukan
A: - Nyeri dalam observasi
- Edukasi diberikan
P : 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Rencana Pulang
selasa/Rabu, persiapan (-)
I: 1000 O: 1000 B: 0
1019 Siti 42 01 P Post SC Dr. HB : 9.9 # Nyeri Post SC 0
Patimah Des P3A2+ Kandungan, WBS : # Defisit Pengetahuan
/ 112233 Steril 12.68 S: Pasien mengatakan Nyeri
1/3/1977 tolerate
O: Post SC Jam 09.45, KU Sakit
sdg,CM, GCS 15 E4M6V5
Terpasang IV Stopper No
18 Metacarpal Left. Pivas :
0, Balutan Post Tegaderm
Pad bersih, Intake Peroral,
Diuresis Spontan, Mobilisasi
Jalan, Resiko jatuh rendah,
pencegahan resiko jatuh
dilakukan
A: -Nyeri Post Op dalam Obs
-Edukasi Diberikan
P: 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
I: 2780 O: 2100 B: +680

By. Siti
CRDL Patimah/ 0 P Dr Anak Gol darah: # Resiko Hipotermi
-SV 010101 A S: Tidak Terkaji
01/12/20 O: Bayi Lahir Jam 08.00, BB:
19 2780 PB:48, Akral Hangat,
Sianosis tdk ada, Reflek
Mengisap baik FULL ASI
suhu : 36 C
 A: Resiko Hipotermi dlm
Obs/Tdk terjadi
P: 1. Obs Minum bayi
2. Follow Up Meco/Mixi
3. Rencana Cek lab
4. Rencana Vaksin

1022 Franky 38 01 L Obs Nyeri Dr. Urologi HB: 17.4 #Nyeri 4

/654321 Des Scrotal Ht: 52.2 #Defisit Pengetahuan
3/2/1981 Right WBC : S: Pasien mengatakan Keluhan
11.08 saat ini tdk ada
UL (N) O: KU Sakit sdg, CM, GCS 15
E4M6V5. Terpasang IV
Stopper No 24 metacarpal
Right. Pivas : 0. USG
Doppler Scrotal : Orchitis
kanan scrotal akut. Intake
Peroral, Diuresis Spontan,
Mobilisasi Jalan, Resiko
jatuh rendah, pencegahan
resiko jatuh dilakukan
A: -Nyeri dlm Obs
-Edukasi diberikan
P: 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Pemberian AB 6x
4. Rencana Pulang,
persiapan (-)
I: 2752 O: 2400 B:+352
 Mawar, 03 Desember 2019 Pkl 12: 20

ROO PX U AD JK Dx Medis Dokter Pem Kondisi Terkini EWS

M M Penunjang
1018 Reni/ 69 30 P Post Dr. Bedah ESR : 20 # Nyeri 2
123456 Nov Laparascop pencernaan, Hb: 11.8 #Defisit pengetahuan
12/5/195 y drainage Dr Jantung, CRP-Hs : S: Pasien mengatakan Kel Nyeri
0 abses hepar Dr Penyakit 1.23 ECG Masih ada
& dalam (+) CXR O: KU Sakit sdg, CM, GCS
cholecystec (N) E4M6V5, Terpasang IV Stopper
tomy Spirometri No.20 Metacarpal Left, Pivas : 0
(26/11) (+) CT- Intake Peroral, Diuresis Spontan
Abd & Mobilisasi Jalan, Balutan post op
ECG Post bersih, Jaringan di PA(28/11)
Op(+) Resiko jatuh rendah, pencegahan
resiko jatuh dilakukan
A: - Nyeri dalam observasi
- Edukasi diberikan
P : 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Rencana Pulang besok,
persiapan (-)
4. Rencana Foto Thorax Saat
Kontrol, Form(+)
I: 1250 O: 1000 B: +250
1019 Siti 42 01 P Post SC Dr. HB : 9.9 # Nyeri Post SC 0
Patimah Des P3A2+ Kandungan, WBS : # Defisit Pengetahuan
/ 112233 Steril 12.68 S: Pasien mengatakan Nyeri
1/3/1977 tolerate
O: Post SC Jam 09.45, KU Sakit
sdg,CM, GCS 15 E4M6V5
Terpasang IV Stopper No
18 Metacarpal Left. Pivas :
0, Balutan Post Tegaderm
Pad bersih, Intake Peroral,
Diuresis Spontan, Mobilisasi
Jalan, Resiko jatuh rendah,
pencegahan resiko jatuh
dilakukan
A: -Nyeri Post Op dalam Obs
-Edukasi Diberikan
P: 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Rencana cek lab besok,
form (+)
I: 2000 O: 1800 B: +200
CRD By. Siti 0 P Dr Anak Gol darah:
L-SV Patimah A # Resiko Hipotermi
010101 S: Tidak Terkaji
01/12/20 O: Bayi Lahir Jam 08.00, BB:
19 2780 PB:48, Akral Hangat,
Sianosis tdk ada, Reflek
Mengisap baik FULL ASI
suhu : 35.8 C
A: Resiko Hipotermi dlm
Obs/Tdk terjadi
P: 1. Obs Minum bayi
2. Meco/Mixi (+)
3. Rencana Cek lab
4. Rencana Vaksin

1022 Franky 38 01 L Obs Nyeri Dr. Urologi HB: 17.4 #Nyeri 4

654321 Des Scrotal Ht: 52.2 #Defisit Pengetahuan
3/2/1981 Right WBC : S: Pasien mengatakan Keluhan
11.08 saat ini tdk ada
UL (N) O: KU Sakit sdg, CM, GCS 15
E4M6V5. Terpasang IV
Stopper No 24 metacarpal
Right. Pivas : 0. USG
Doppler Scrotal : Orchitis
kanan scrotal akut. Intake
Peroral, Diuresis Spontan,
Mobilisasi Jalan, Resiko
jatuh rendah, pencegahan
resiko jatuh dilakukan
A: -Nyeri dlm Obs
-Edukasi diberikan
P: 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Pemberian AB 6x
4. Rencana Pulang,
persiapan (-)
I: 2752 O: 2400 B:+352
 Mawar, 03 Desember 2019 Pkl 19: 45

ROO PX U AD JK Dx Medis Dokter Pem Kondisi Terkini EWS

M M Penunjang
1018 Reni/ 69 30 P Post Dr. Bedah ESR : 20 # Nyeri 2
123456 Nov Laparascop pencernaan, Hb: 11.8 #Defisit pengetahuan
12/5/195 y drainage Dr Jantung, CRP-Hs : S: Pasien mengatakan Kel Nyeri
0 abses hepar Dr Penyakit 1.23 ECG Masih ada
& dalam (+) CXR O: KU Sakit sdg, CM, GCS
cholecystec (N) E4M6V5, Terpasang IV Stopper
tomy Spirometri No.20 Metacarpal Left, Pivas : 0
(26/11) (+) CT- Intake Peroral, Diuresis Spontan
Abd & Mobilisasi Jalan, Balutan post op
ECG Post bersih, Jaringan di PA(28/11)
Op(+) Resiko jatuh rendah, pencegahan
resiko jatuh dilakukan
A: - Nyeri dalam observasi
- Edukasi diberikan
P : 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Rencana Pulang besok,
persiapan (-)
4. Rencana Foto Thorax Saat
Kontrol, Form(+)
5. Rencana GV sebelum
pulang
I: 1000 O: 1000 B: 0
1019 Siti 42 01 P Post SC Dr. HB : 9.9 # Nyeri Post SC 0
Patimah Des P3A2+ Kandungan, WBS : # Defisit Pengetahuan
/ 112233 Steril 12.68 S: Pasien mengatakan Nyeri
1/3/1977 tolerate
O: Post SC Jam 09.45, KU Sakit
sdg,CM, GCS 15 E4M6V5
Terpasang IV Stopper No
18 Metacarpal Left. Pivas :
0, Balutan Post Tegaderm
Pad bersih, Intake Peroral,
Diuresis Spontan, Mobilisasi
Jalan, Resiko jatuh rendah,
pencegahan resiko jatuh
dilakukan
A: -Nyeri Post Op dalam Obs
-Edukasi Diberikan
P: 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Rencana Cek Lab besok ,
Form (+)
 I: 1500 O: 1500 B:0
CRD By. Siti Gol darah:
L-SV Patimah 0 P Dr Anak A
010101 # Resiko Hipotermi
01/12/20 S: Tidak Terkaji
19 O: Bayi Lahir Jam 08.00, BB:
2780 PB:48, Akral Hangat,
Sianosis tdk ada, Reflek
Mengisap baik FULL ASI
suhu : 35.8 C
A: Resiko Hipotermi dlm
Obs/Tdk terjadi
P: 1. Obs Minum bayi
2. Meco/Mixi (+)
3. Rencana Cek lab
4. Rencana Vaksin

1022 Franky 38 01 L Obs Nyeri Dr. Urologi HB: 17.4 #Nyeri 4

654321 Des Scrotal Ht: 52.2 #Defisit Pengetahuan
3/2/1981 Right WBC : S: Pasien mengatakan Keluhan
11.08 saat ini tdk ada
UL (N) O: KU Sakit sdg, CM, GCS 15
E4M6V5. Terpasang IV
Stopper No 24 metacarpal
Right. Pivas : 0. USG
Doppler Scrotal : Orchitis
kanan scrotal akut. Intake
Peroral, Diuresis Spontan,
Mobilisasi Jalan, Resiko
jatuh rendah, pencegahan
resiko jatuh dilakukan
A: -Nyeri dlm Obs
-Edukasi diberikan
P: 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Rencana Pulang Besok,
persiapan (+)
I: 2700 O: 2400 B:+300
1023 Yeniwaty 82 03 P PRE Dr Bedah Sdg Cek #Nyeri
/376639 Des Tulang Syaraf Lab #Defisit Pengetahuan
2/5/1937 Belakang MRI 3T S: Pasien mengatakan Nyeri
L4-5 Lumbal(+) setelah terjatuh & terpeleset
X-Ray (+), di KM, Kesemutan (+)
ECG (+) O: PB dari Emergency, KU
Sakit sdg, CM, GCS 15
E4M6V5. Terpasang IV
Stopper No 24 metacarpal
Right. Pivas : 0. Intake
Peroral, Diuresis Spontan,
Mobilisasi dibantu, Resiko
 jatuh sedang, pencegahan
resiko jatuh dilakukan
A: -Nyeri dlm Obs
-Edukasi diberikan
P: 1. Obs TTV & Keluhan
2. Manajemen Skala Nyeri
3. Rencana Operasi Besok
Jam 07, OT (+)
4. Rencana Konsul Dr
Anastesi
5. Sedia darah PRC 500 ml
6. Rencana Konsul dr
Jantung
I: 2500 O: 2700 B:-200