KASUS :

Senin, 02 Desember 2019 pukul 21.00 WIB

Ny R usia 69 tahun, di rawat di ruang Mawar sejak tanggal 30 November 2019 dengan keluhan
Nyeri Perut Skala : 5 . Pasien Post Operasi mendapatkan analgesic obat Sumagesic 600Mg 3x1 &
terapi infus RL 500ml/24 Jam, pemantauan : Skala Nyeri, dan tanda-tanda Vital & Keluhan.

Tanggal 02 Desember 2019 pukul 21 pasien tiba-tiba mengatakan Nyeri pada area luka operasi.
Tanda-tanda Vital TD 160/80 mmHg, HR 88 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 38,5 C

Tehnik SBar pada saat terjadi perubahan kondisi pasien Selasa 02 Desember 2019 pukul 21.00
WIB.

SITUATION

Perawat : Selamat Malam dokter, saya Erni, perawat jaga malam di Ruang Mawar , mau melapor
kondisi Ny. R usia 69 tahun dengan diagnosa medis Post Laparascopy drainage abses hepar&
cholecystectomy (02/11). Pasien malam ini mengalami Nyeri pada luka operasi, hasil pemeriksaan
TTV : Tanda-tanda Vital TD 160/80 mmHg, HR 88 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 38,5 C dengan
skala nyeri : 9

BACKROUND

Pasien dirawat hari ke 4. Nyeri sebelumnya skala : 5, dan terapi sebelumnya hanya pemberian
sumagesic 600mg 3x1 & terapi infus RL 500ml/24 Jam

ASSESMENT

Terjadi peningkatan skala nyeri : 9 dan Tanda-tanda vital pasien TD 160/80 mmHg, HR 88 x/mnt,
RR 20 x/mnt dan T : 38,5 C

RECOMENDATION

Bagaimana tatalaksana selanjutnya untuk penanganan nyeri dokter? Apa pasien perlu diberikan
analgesic tambahan ?

Kemudian dokter akan menjawab dan memberikan intruksi yang harus dicatat di CPPT.
Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah/prosedur (Instruksi penatalaksanaan pasien
dituliskan dengan rincian yang jelas),

Lalu Mencatat Kelengkapan intruksi ke dalam catatan rekam medis pasien, penerima informasi
harus mencatat Tgl & Jam menerima telpon dan siapa yang telpon (Nama Lengkap)

Dokter : Selamat Malam, Pasien saya Ny. R 69 Tahun dengan dengan diagnosa medis Post
Laparascopy drainage abses hepar& cholecystectomy (02/11). (Mendapatkan intruksi sebagai
berikut)

1. Tambahkan Terapi nyeri Pronalges supp 3x100mg

2. Pertahankan pemberian cairan RL 500mg/24 Jam

3. Monitor tanda-tanda Vital dan Keluhan

4. Manajemen Skala Nyeri

6. Infokan Dokter kembali bila skala nyeri meningkat

Eja Ulang Suku Kata untuk obat-obatan yang terdengar mirip atau kurang jelas menggunakan
Alphabeth Standar Internasional

Perawat : Baik dok, Pasien dokter Ny. R 69 Tahun dengan dengan diagnosa medis Post
Laparascopy drainage abses hepar& cholecystectomy (02/11). Dengan keluhan nyeri saat ini skala
: 9 dan Peningkatan TTV TD 160/80 mmHg, HR 88 x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 38,5 C

1. Terapi tambahan obat Pronalges supp (Alphabeth Standar Inernasional) 3x100mg

2. Infus dipertahankan
3. Monitor TTV dan keluhan
4. Target Skala nyeri Menurun
5. Bila ada keluhan lain segera diinfokan

Perawat : Terimakasih dok, Selamat malam

Kemudian Beri Tanda tangan dan nama jelas petugas yg menerima informasi, catat jam prosedur
dan stempel Read Back
Lakukan verifikasi kepada dokter yang memberikan intruksi saat berkunjung tanda tangan, nama
jelas, tanggal dan jam verifikasi pada catatan sebelumnya. Dalam waktu 1x24 jam setelah intruksi.