FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN DI POLIKLINIK

IDENTITAS
Nama (inisial) :
No.RM :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :

S : Diisi sesuai dengan keluhan pasien saat pengkajian

Misalnya : pasien mengeluh nyeri saat BAK sudah 3 hari ini
O : Diisi dengan hasil pengkajian fisik atau hasil pemeriksaan penunjang
Misal : pasien tampak meringis, gelisah, skala nyeri 7 (0-10), TD : 150/90mmHg,Nadi
96 x/mt,RR 24 x/mt
A : Diisi dengan diagnosa keperawatan
Misal : Nyeri akut berhub dengan inflamasi dan spasme otot polos sekunder akibat
batu saluran kemih
P : Tulis Tujuan dan rencana intervensi :
Misal : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2jam nyeri akut berkurang atau
hilang dengan kriteria :
1. Melaporkan nyeri berkurang
2. Skala nyeri 1-3 (0-10)
3. Ekspresi muka tenang dan rileks

Intervensi :
1. Berikan posisi yang nyaman supinasi atau dorsal rekumben
2. Berikan Teknik distraksi dan relaksasi (napas dalam)
3. Berikan masase daerah pinggul pasien
4. Kolaborasi pemberian analgetik
I : Implementasikan intervensi keperawatan :
Memberikan posisi dorsal rekumben
Memberikan Teknik distraksi dengan mengajak pasien bercerita dan mengajarkan
Teknik relaksasi napas dalam
Memberikan masase daerah pinggul dengan cream analgetik
Mengkolaborasikan pemberikan analgetik dengan tim medis hasil : Novalgin tablet 3
x 1 tablet sehari
E : Evaluasi dengan SOAP
S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O : Ekspresi muka tampak tenang
Skala nyeri 3
 A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Satu buah SOAPIE untuk satu diagnosa keperawatan, jadi jika ada lebih dari satu diagnosa
keperawatan maka laporan SOAPIE nya tidak boleh digabung.