Monitoring invasive tekanan vena sentral

a Pengertian
Tekanan vena sentral merupakan tekanan pada vena besar thorak yang
menggambarkan aliran darah ke jantung. Tekanan vena sentral merefleksikan
tekanan darah di atrium kanan atau vena kava. Pada umumnya jika venous return
turun, CVP turun, dan jika venous return naik, CVP meningkat.
Metode pengukuran CVP dikelompok menjadi metode non invasif yaitu dengan
dilakukan pengukuran vena jugularis dan metode invasif yaitu dengan memasukkan
kateter ke dalam vena subklavia atau vena jugularis internal

b Indikasi
1. Mengetahui fungsi jantung
Pengukuran CVP secara langsung mengukur tekanan atrium kanan (RA)
dan tekanan end diastolic ventrikel kanan. Pada pasien dengan susunan jantung
dan paru normal, CVP juga berhubungan dengan tekanan end diastolic
ventrikel kiri.

2. Mengetahui fungsi ventrikel kanan

CVP biasanya berhubungan dengan tekanan (pengisisan) diastolik akhir
ventrikel kanan. Setelah ventrikel kanan terisi, maka katup tricuspid terbuka
yang memungkinkan komunikasi terbuka antara serambi dengan bilik jantung.
Apabila tekanan akhir diastolik sama dengan yang terjadi pada gambaran
tekanan ventrikel kanan, CVP dapat menggambarkan hubungan antara volume
intravascular, tonus vena, dan fungsi ventrikel kiri.
a) Menentukan fungsi ventrikel kiri
Pada orang-orang yang tidak menderita gangguan jantung, CVP
berhubungan dengan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri dan merupakan
sarana untuk mengevaluasi fungsi ventrikel kiri.
b) Menentukan dan mengukur status volume intravascular
 Pengukuran CVP dapat digunakan untuk memeriksa dan mengatur status
volume intravaskuler karena tekanan pada vena besar thorak ini
berhubungan dengan volume venous return.
c) Memberikan cairan, obat obatan, nutrisi parenteral
Pemberian cairan hipertonik seperti KCL lebih dari 40 mEq/L melalui
vena perifer dapat menyebabkan iritasi vena, nyeri, dan phlebitis. Hal ini
disebabkan kecepatan aliran vena perifer relatif lambat dan sebagai
akibatnya penundaan pengenceran cairan IV. Akan tetapi, aliran darah
pada vena besar cepat dan mengencerkan segera cairan IV masuk ke
sirkulasi. Kateter CVP dapat digunakan untuk memberikan obat vasoaktif
maupun cairan elektrolit berkonsentrasi tinggi.
d) Kateter CVP
Dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi pacemaker sementara.

a Kontraindikasi
1 infeksi pada tempat insersi
2 Renal cell tumor yang menyebar ke atrium kanan
3 Large tricuspid valve vegetatious (sangat jarang)

b Persiapan alat untuk pemasangan kateter vena sentral

1 Sistem flushing : cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin 500 UI
(perbandingan cairan dengan heparin 1:1), masukkan dalam pressure bag dan
beri tekanan 300 mmHg.
2 Instrumen CVP set (pinset anatomi dan cirurghis, naufooder,duk lubang,
gunting), CVP set (1 – 5 lumen)
3 Monitoring kit, monitor
4 Manometer line
5 Tranduser
6 3 way
7 Benang Mersilk 338, bisturi
8 Sarung tangan steril, gaun steril, tutup kepala, masker, kassa, betadhin,
c Penempatan Kateter Vena Sentral
Penempatann kateter vena sentral melalui vena jugularis interna, vena subklavia,
vena jugularis eksternal, dan vena femoralis. Pada umumnya pemantauan
dilakukan melalui vena subklavia.

d Interpretasi Gelombang CVP

Gelombang atrial biasanya beramplitudo rendah sesuai dengan tekanan rendah
yang dihasilkan atrium. Rata rata RAP berkisar 0 sampai 10 mmHg, dan LAP kira
kira 3 sampai 15mmHg. Tekanan jantung kiri biasanya melampaui tekanan jantung
kanan karena terdapat perbedaan resistensi antara sirkulasi sistemik dengan
sirkulasi paru. Pengukuran secara langsung tekanan atrium kiri biasanya hanya
dilakukan di icu setelah operasi jantung.
Gelombang CVP normal yang tertangkap pada monitor merupakan refleksi dari
setiap peristiwa kontraksi jantung. Kateter CVP menunjukkan variasi tekanan yang
terjadi selama siklus jantung dan ditransmisi sebagai bentuk gelombang yang
karakteristik. Pada gelombang CVP terdapat tiga gelombang positif (a, c, dan v)
yang berkaitan dengan tiga peristiwa dalam siklus mekanis yang meningkatkan
tekanan atrium dan dua gelombang (x dan y) yang dihubungkan dengan berbagai
fase yang berbeda dari siklus jantung dan sesuai dengan gambaran EKG normal.
1. Gelombang a : diakibatkan oleh peningkatan tekanan atrium pada saat
kontraksi atrium kanan. Dikorelasikan dengan gelombang P pada EKG
2. Gelombang c : timbul akibat penonjolan katup atrioventrikuler ke dalam atrium
pada awal kontraksi ventrikel iso volumetrik. Dikorelasikan dengan akhir
gelombang QRS segmen pada EKG.
3. Gelombang x descent : gelombang ini mungkin disebabkan gerakan ke bawah
ventrikel selama kontraksi sistolik. Terjadi sebelum timbulnya gelombang T
pada EKG.
 4. Gelombang v : gelombang v timbul akibat pengisisan atrium selama injeksi
ventrikel (ingat bahwa selama fase ini katup AV normal tetap tertutup)
digambarkan pada akhir gelombang T pada EKG.
5. Gelombang y descendent : diakibatkan oleh terbukanya tricuspid valve saat
diastol disertai aliran darah masuk ke ventrikel kanan. Terjadi sebelum
gelombang P pada EKG.

e Teknik Pengukuran Vena Sentral

1 Cuci tangan
2 Yakinkan kateter tidak tertekuk/ jika ada cairan yang mengalir, stop
sementara
3 Atur posisi tidur yang nyaman bagi pasien (supine – semi fowler tinggi)
4 Lakukan kalibrasi
5 Perhatikan pada monitor morfologi gelombang hingga nilai tekanan vena
sentral keluar.
6 Perhatikan klinis, nilai tekanan sebelumnya, dan nilai yang ada saat itu
7 Dokumentasikan nilai tekanan vena sentral
8 Cuci tangan
f Komplikasi
Adapun komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi adalah:
1 Perdarahan
2 Erosi (pengikisan) vaskuler. Cirinya terjadi 1 sampai 7 hari setelah insersi
kateter. Cairan iv atau darah terakumulasi di mediastinum atau rongga pleura
3 Aritmia ventrikel atau supraventrikel
4 Infeksi local atau sistemik. Biasanya kebanyakan kontaminasi
mikrooorganisme seperti s. avirus, s. epidermidis, gram negative –positif
basil, dan intrococcus.
5 Overload cairan.
6 Pneumothoraks

g Metode Pemantauan CVP

Terdapat 2 metode pemantauan CVP sebagai berikut.
1. Sistem manometer: memungkinkan pembacaan intermiten dan kurang akurat
dibandingkan sistem tranduser dan lebih jarang digunakan.
a) Jelaskan prosedur kepada pasien.
b) Pastikan patensi kateter vena sentral sebelum prosedur – patensi ini secara
normal dapat dipastikan dengan memeriksa bahwa pembilas telah bekerja
dengan baik atau dengan menarik darah.
c) Jika memungkinkan pasien diposisika telentang. Posisi yang sama harus
digunakan pada setiap pengukuran untuk membantu memastikan tren
pembacaan yang akurat.
d) Sejajarkan lengan manometer dnegan mid-aksila, pastikan bahwa
“gelembung” berada di antara kedua garis pada level dasar. Pembacaan
skala manometer pada level ini harus nol (garis dasar (baseline) pada skala
manometer kini setinggi atrium kanan). Gunakan titik referensi yang sama
untuk setiap pengukuran.
e) Tutup three-way tap ke arah pasien dan buka ke arah manometer. Periksa
sumber cairan, untuk memastikan penggunaan larutan yang benar
(biasanya salin normal) dan tidak mengandung obat.
 f) Buka sumber cairan dan secara perlahan isi selang manometer sampai di
atas nilai yang diharapkan. Tindakan ini harus dilakukan secara hati-hati
untuk memastikan bahwa selang manometer terisi secara perlahan. Hal ini
akan membantu menghindari pembentukan gelembung udara yang dapat
menyebabkan pembacaan yang tidak akurat dan mencegah pengisian yang
berlebihan pada, dan kebocoran dari, manometer yang dapat menjadi
risiko infeksi (Mallett & Dougherty, 2000 dalam Jevon, Ewens dan Pooni,
2009).
g) Tutup three-way tap ke arah sumber cairan dan buka ke arah pasien. Tinggi
cairan di dalam selang manometer harus turun dengan cepat. Ini akan
memungkinkan cairan dari manometer masuk ke atrium kanan.
h) Setelah tinggi cairan berhenti turun (cairan harus berosilasi sesuai dengan
pernapasan pasien), maka pembacaan dapat dilakukan dengan
menggunakan nilai yang lebih rendah.
i) Tutup three-way tap ke arah pasien (sambungkan kembali cairan infus jika
sesuai).
j) Catat nilai yang terbaca dan laporkan setiap perubahan atau kelainan.

2. Sistem transduser: memungkinkan pembacaan secara kontinu yang

ditampilkan di monitor (Gwinnutt, 2006 dalam Jevon, Ewens dan Pooni, 2009).
a) Prinsip pemantauan dengan transduser:
1) Periksa kantung pembilas setiap pergantian shift perawat agar
kecepatan stabil
2) Pastikan tekanan kantung mengembang pada tekanan 300 mmHg agar
pembilasan kontinue
3) Jika terlihat gambaran datar pada monitor cari kalau ada kebocoran
sirkuit dan udara maka perbaiki keamanannya dan jalur pembilasannya.
4) Jika gambaran tetap datar maka darah ditarik ketika memanipulasi
ekstremitas
5) Selalu periksa keadaan pasien jika asistole menyebabkan gambaran
datar.
 b) Persiapan alat:
1) Sistem flushing yang terdiri dari :
Cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin 500 UI
(perbandingan NaCl 0,9% dengan heparin 1:1), masukkan dalam
pressure bag dan diberi tekanan 300 mmHg.
2) Basic Element (tranducer holder), tranducer/ pressure cable
3) Monitor, monitoring kit (single, double, triple lumen)
4) Manometer line
5) Threeway
6) Abocath no. 22 – 18
7) Sarung tangan steril
8) Alcohol, betadhine, kassa, lidocain, spuit
9) Plester dan bengkok
10) Infus set
Berdasarkan referensi dari video untuk pemantauan CVP menggunakan
sistem tranduser
Normal CVP 2-7 mmHg.Tranduser memungkinkan pemantauan invasive
hemodinamik pasien ditampilkan hasilnya pada monitor. Untuk
mempertahankan patensi kanula, selang dan mencegah aliran balik darah maka
satu kantong salin normal terhubung dengan tabung tranduser dan diberikan
tekanan sebesar 300 mmHg untuk membantu pembilasan secara kontinu
dengan v 3ml/jam untuk heparin yang digunakan untuk mengatasi terjadinya
gumpalan darah.

Prosedur pengukuran CVP dengan tranduser

a) Jelaskan prosedur kepada pasien

b) Pastikan patensi kateter vena sentral sebelum dilakukan prosedur
c) Pasien diposisikan terlentang jika memungkinkan posisi yang sama harus
digunakan untuk setiap pengukuran.
d) Mengambil heparin sebanyak 500 unit kemudian memasukkannya ke dalam
cairan infus
e) Menghubungkan cairan tersebut dengan infus
f) Memasang cairan infus pada kantong tekanan
g) Menghubungkan cairan infus pada kantong tekanan
h) Menghubungkan tranduser dengan alat infus
i) Memasang threeway stopcook dengan alat flush
j) Menghubungkan bagian distal selang infus dengan alat flush
k) Menghubungkan manometer dengan threeway stopcook
l) Mengeluarkan udara dari seluruh sisem alat pemantauan
m) Memompa kantong sampai 30 mmHg
n) Menghubungkan kabel tranduser dengan monitor
o) Menghubungkan manometer dengan kateter yang sudah terpasang
p) Lakukan kalibrasi (nol) monitor sesuai dengan rekomendasi pabrik yang
tercantum dalam petunjuk manual penggunaan alat- biasanya termasuk
membuka sistem ke atmosfer (tutup ke arah pasien, terbuka ke udara) dan
tekan tombol nol pada monitor, begitu nol tampil di layar maka monitor
telah terkalibrasi. Dengan membuat CVP menjadi nol memastikan bahwa
tekanan atmosfer pada titik pengukuran adalah nol.
q) Amati gambaran CVP pada monitor. Bentuk gelombang pada monitor harus
sedikit berumbulasi secara alamiah mencerminkan perubahan pada tekanan
atrium kanan selama siklus jantung.
r) Catat nilai pembacaan dan laporkan setiap peruabahan dan kelainan (juga
hitung rata-rata hasil pembacaan tekanan)

Posisi tranduser dapat mempengaruhi pembacaan pengukuran

Lajur dengan salin memberikan tekanan 1 cmH2O = 0,8 mmHg. Penurunan

tranduser mengakibatkan meningkatkan tekanan darah dan sebaliknya
peningkatan tranduser mengakibatkan penurunan tekanan darah.

Tranduser pressure reading (zeroed to atmosphere) = Patient’s BP + Weight

of column of fluid
Pentingnya penempatan transduser:

a) Blood preassure = 100 mmHg → penurunan transduser → blood preasure

yang baru = ͂115 -–20 mmHg
b) CVP = 9 mmHg → penurunan transduser → new CVP = ͂ 18 mmHg →
mengakibatkan CVP keliru 2 kali lipat.
c) Posisi transduser penting ketika mengukur blood preasure dan CVP
d) Menurunkan atau meningkatkan transduser setelah memusatkan pada titik
nol akan menyebabkan pembacaan tekanan yang tidak akurat
e) Besar perbedaan antara CVP 9 mmHg dengan 18 mmHg akan menimbulkan
pembuatan keputusan secara klinis..

Cara menentukan keakuratan CVP

a) Memastikan benar pasien dan menentukan posisi

b) Ukur CPV di akhir ekspirasi
c) Gambar garis ventrikel dari awal gelombang P ke gelombang CVP