Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan di bawah ini

Pihak pertama:

Nama : Arif Sujarwo

Ttl : Kudus, 2 Agustus 1984

Pekerjaan: TNI AD

Alamat: Buntalan RT 7/Rw 13 Sidoaguang Godean Sleman Yogyakarta

Pihak kedua:

Nama : Emi Tri Siswanti

Ttl : Sleman, 29 April 1986

Alamat :Buntalan RT 7/RW 13 Sidoagung Godean Sleman Yogyakarta

Dengan sadar dan dengan pertimbangan sudah tidak ada kecocokan dalam berumah tangga maka
pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk mengajukan gugatan ke pengadilan Agama
agar masalah rumah tangga diselesaikan lewat jalur seharusnya

Surat ini dibuat tanpa ada paksaan kedua belah pihak

Yogyakarta, 13 Juli 2019

Pihak pertama Pihak Kedua

Arif Sujarwo Emi Tri Siswanti

Anda mungkin juga menyukai