Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

1
PENGORGANISASIAN TIM PMKP

Direktur

Ketua Tim PMKP

Sub Keselamatan
Sub Mutu Pasien Rumah
Sakit (KPRS)

2
 FOKUS AREA PMKP
1 Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2 Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis Data Indikator Mutu

Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien, Budaya

3
Keselamatan

4 Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan

5 Manajemen Resiko

3
PENGUKURAN PELAYANAN
PRIORITAS RUMAH SAKIT

4
Pemilihan Pelayanan Prioritas
Dasar pemilihan prioritas
Visi Misi Rumah Sakit
Data Data permasalahan Rumah Sakit
Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan
Perbaikan yang berdampak pada effisiensi
Dampak perbaikan sistem

Pealayanan Prioritas
Pelayanan Klinis Obstetri-
Ginekologi

5
Indikator Prioritas
Indikator Area Klinik – IAK Indikator Area
(8 Indikator) Manajemen – IAM
(3 Indikator)

Pelayanan
Klinis Obsgyn

Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP) Clinical Pathway yang di
evaluasi (4 CP)
(6 indikator)

6
 Indikator Mutu Prioritas
No Indikator Area Klinik Standar keterangan
1 Kelengkapan asesmen awal medis 1 x 24 jam pasien obsgyn 100% Belum

2 Pemberian MgSO4 pada pasien PEB di ruang bersalin 100% Belum

3 Pemberian antibiotik profilaksis pada pasien KPD di ruang bersalin 100% Belum

4 Keterlambatan operasi SC 0% Belum

5 Angka infeksi luka operasi pasien SC <2% Belum

6 Angka kejadian flebitis pada pasien obsgyn <1% Belum

7 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien obsgyn <140’ Belum

(menit)

8 Angka kematian ibu melahirkan 0% Belum

7
Indikator Mutu Prioritas
No Indikator Area Manajemen Standar Keterangan
1 Ketersediaan MgSO4 di instalasi farmasi 100% Belum

2 Kepuasan pelanggan pasien obsgyn 90% Belum

3 Kepatuhan penggunaan APD pada staf 100% Belum

8
 Indikator Mutu Prioritas
No Indikator Keselamatan Pasien Standar Keterangan
1 Kepatuhan identifikasi pasien pada pelayanan 100% Belum
obsgyn

2 Kepatuhan SBAR dan TulBaKon di ruang bersalin 100% Belum

3 Kepatuhan Double Check sebelum memberikan 100% Belum

obat high alert pada pasien obsgyn

4 Kelengkapan surgical safety checklist operasi SC 100% Belum

5 Kepatuhan cuci tangan di ruang nifas 100% Belum

6 Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera 100% Belum

akibat pasien jatuh pada pasien obsgyn

9
Kepatuhan Clinical Pathway
No Clinical Pathway Keterangan
1 PEB (Pre Eklamsi Berat) Belum
2 Riwayat SC Belum
3 Ketuban Pecah Dini Belum
4 Abortus Inkomplit Belum

10
 Indikator Mutu Nasional Tahun 2019
NO Indikator Mutu Nasional (Wajib) Standar keterangan
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Belum
2 Emergensi Respon Time (Waktu Belum
Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 100%
<5 Menit)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan (menit) 60’ Belum
4 Penundaan Operasi Elektif <5% Sudah
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Belum
80%
Spesialis
6 Waktu Lapor Hasil Kritis Belum
100%
Laboratorium
7 Kepatuhan Penggunaan Belum
Formularium Nasional (Fornas) bagi 80%
RS Provider BPJS
8 Kepatuhan Cuci Tangan 100% Sudah

11
Indikator Mutu Nasional Tahun 2019

Indikator Mutu
No Standar KETERANGAN
Nasional (Wajib)

Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko
9 Cidera Akibat Pasien 100 Belum
Jatuh pada Pasien
Rawat Inap

Kepatuhan terhadap
10 80 Belum
Clinical Pathway

Kepuasan Pasien dan

11 80 Sudah
Keluarga

Kecepatan Respon
12 75 Belum
terhadap Komplain

12
 PLAN DO STUDY ACTION
Waktu tunggu Waktu tunggu pasien 1.Struktur : Tetap dilakukan
operasi elektif < 2 yang akan dioperasi a.SPO : ada pemantauan dan
hari dimulai dari b.SDM : ada monitoring oleh Ka Ru
pendaftaran sampai c.Fasilitas : ada IBS dan Ka Instalasi IBS
dilakukan operasi yaitu 2.Proses
kurang dari 2 hari Dimulai dari pendaftaran
sampai dilakukan operasi
waktu tunggu pasien
elektif yaitu kurang dari 2
hari
3. Outcome
Waktu tunggu operasi
elktif < 2 hari
13
 Angka Kepatuhan Hand Hygiene
Januari - September 2019
90
80
70
dalam persen

60
50
40
30
20
10
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September
Perawat 65.71 65.71 64.28 65 64.28 65 65.71 65.71 65.71
Dokter 60 65 60 60 60 60 55 50 55
Nakes 60 60 60 55 60 55 55 50 55
Target 85 85 85 85 85 85 85 85 85

PLAN DO STUDY ACTION

Kepatuhan Cuci Tangan Memantau Kepatuhan • Belum mencapai • Sosialisasi ulang
85% Cuci Tangan standar standar keselamatan
• Kepatuhan cuci pasien terutama 5
tangan minimal momen cuci tangan
• Koordinasi dengan
kepala ruang/unit
untuk meningkatkan
motivasi dan
kesadaran PPA

14
 Tingkat Kepuasan Pasien Dan Keluarga

PLAN DO STUDY ACTION

Kepuasan pasien dan Mengukur kepuasan belum mencapai standar • Pertahankan
keluarga < 80 % pasien dan keluarga pencapaian
dengan survei kepuasan • Pemantauan terhadap
pelanggan komplain pasien dan
keluarga
• Koordinasi dengan
seluruh unit untuk
selalu memberikan
pelayanan prima

15
Capaian Indikator Mutu Nasional

12 3 Indikator
9 Indikator
Indikator sudah
belum di
Mutu dilakukan
lakukan
Nasional di lapangan

16
INDIKATOR TIAP UNIT

17
No Unit No Indikator
1 IGD 1 Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit (Wajib)
2 Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit (Wajib)
3 angka kematian di igd
4 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Wajib)
2 Ponek 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien (sebelum pemasangan infus dan
pemberian injeksi) (Wajib/SKP)

2 Pemeriksaan Hb cito pada pasien APH di PONEK (Lokal)

3 Ketersedian MgSO4 pada troli emergensi Ponek (Lokal/IAM)
4 Komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan pada pasien
3 VK 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien (sebelum pemasangan infus dan
pemberian injeksi) (Wajib/SKP)

2 angka kematian ibu dan bayi di vk

3 Keterlambatan operasi sectio caesarea program (IAK)
4 Kejadian Reaksi Transfusi (IAK)
5 Komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan pada pasien
Obsgyn (Lokal/SKP)

6 kepuasan pasien dan keluarga IAM

18
3 HCU 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien (sebelum pemberian
obat) (Wajib/SKP)
2 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
(HCU) dengan kasus yang sama < 72 jam (IAK)

3 Komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan

(Lokal/SKP)
4 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap (Wajib)

5 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Wajib)

4 RAWAT INAP 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien (sebelum pemberian
obat) (Wajib/SKP)
2 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap (IAK)
3 Komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan
(Lokal/SKP)
4 Kepatuhan Double Check sebelum memberikan obat
yang perlu diwaspadai (Lokal/SKP)
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis (Wajib)
6 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap (Wajib)

7 Kejadian pulang atas permintaan sendiri (IAK)

8 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Wajib)/IAM
19
5 POLI 1 Waktu Tunggu Rawat Jalan
2 Kepuasan Pasien dan Keluarga
6 IBS 1 Penundaan Operasi Elektif (Wajib) 2 hari
2 penyediaan APD (masker,topi,appround, alas kaki)
3 Kesalahan Lokasi Operasi (IAK/SKP)
4 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di
kamar operasi (IAK/SKP)

5 kejadian efek samping sedasi(overdosis dan muntah

) dan pemakaian anestesi (kesalahan pemasangan ET)

7 LABORATORIUM 1 Ketepatan waktu pelaporan hasil kritis (<30’)

2 Kepatuhan identifikasi pasien sebelum
pengambilansampel

3 Ketepatan waktu tunggu hasil

4 Kepuasan pasien dan keluarga
5 Angka kejadian kesalahan pemberian hasil
6 Waktu penerimaan produk darah PMI < 6 Jam

20
8 RADIOLOGI 1 Pelaksanaan expertise hasil pemeriksaan (Lokal)

2 Kepatuhan Identifikasi Pasien (Wajib/SKP)

3 Rijek film pada pemeriksaan radiologi (IAK)

4 Pemeriksaan ulang radiologi (IAK)

5 ketersediaan FILM (IAM)

6 Penolakan expertise / second opinion (IAK)

9 FARMASI 1 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) (IAK) SKP

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan (IAK)

3 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

4 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Wajib)

5 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Wajib) IAM

21
10 GIZI 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien (sebelum pemberian diit) (Wajib)
SKP
2 Sisa makan siang pasien (IAK)
3 Kesalahan diit pasien (IAK)
4 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien (Lokal/SPM)

5 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Wajib)/IAM

11 FISIOTERAPI 1 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis (IAK)
2 identifikasi pasien ( wajib, skp)
3 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Wajib)/IAM
12 CSSU 1 Kegagalan dalam proses sterilisasi (Lokal)
2 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat (IAK)
3 Keterlambatan respon time genset
4 Baku mutu limbah cair (Lokal/SPM)
5 Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
(Lokal/SPM)
6 Kejadian linen hilang (IAM)
7 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
(Lokal/SPM)

22
13 RM 1 identifikasi pasien ( wajib, skp)

2 Ketidaklengkapan informed consent tindakan obsgyn (Lokal)

3 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Wajib)/IAM

4 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan (IAK)

14 PPI 1 ketersediaan handrub

2 Kepatuhan Cuci Tangan

3 Infeksi Daerah Operasi (IDO)

4 kejadian tertusuk benda tajam infeksius (Insiden)

15 KOMITE MEDIK 1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (Wajib)

23
24