1.

1 IDENTI

Kepemilika

NIK

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Penemuan Kasus
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

JKN Medis Keperawatan Diberikan

Penyebab Pemasungan
Tgl/ Bulan/Tahun

(9) (10) (11) (12) (13) (14)

(15)
Jenis Pasung
Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(17)
Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
Keperawatan
(16)
Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
 Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

(19) Jumlah Kunjungan

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan
Alam
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

TAHUN: 2018

Status Perawatan ODGJ Pasung di Rum

November

Desember

Februari
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosa

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
ODGJ

ODGJ

(17) (18) (19) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
 9056
Status Perawatan
Agustus
Alasan

Pasung di Rumah
Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
 2.1 IDENTITAS ODGJ N

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tambakboyo Dika l Wolutengah
2 Warti P Sotang
3 Muksiyah P Sotang
4 Agus L Pabeyan
5 Rendi L Socorejo
6 Mutiyani P Dasin
7 Jikan L Sotang
8 Bambang L Sawer
9 Tulus L Kenanti
10 Sumarno L Kenanti
11 M. Safaq L Klutuk
12 Sumartini P Sotang
13 A. Daufan L Tambakboyo
14 Nuris P Tambakboyo
15 A. Rouf L Tambakboyo
16 M. agnis L Pabeyan
17 Gunawan L Gelondong Gede
18 Darinah P Ngolahan
19 Ali Makruf L Dasin
20 Kamani L Sobentoro
21 Sudarsono L Gelondong Gede
22 Namawi L Dasin
23 Sutisno L Gelondong Gede
24 Rusman L Tambakboyo
25 Sukarwati P Margosoko
26 Kasmari L Dasin
27 Kandar L Dikir
28 N. ndori P Pulo gede
29 Sofiah P Klutuk
30 Umi P Gelondong Gede
31 Retno P Tambakboyo
32 Munip L Gadon
33 Sanul P Gelondong Gede
34 Kastur L Tambakboyo
35 N Ida P Tambakboyo
36 M Riyono L Tambakboyo
37 Amirotul P Pabeyan
38 Mufayanah P Pabeyan
39 Mutiurohman L Dasin
40 Nur H L Dasin
41 Sri P Dasin
42 Mukninah P Dasin
43 Tomo L Dasin
44 Kasdi L Pabeyan
45 Kaci P Pabeyan
46 Umi kulsum P Pabeyan
47 Masduki L Pulo gede
48 Sofiah P Kenanti
49 Wasriah P Dasin
50 Tarjan L Belik Anget
51 Donadi L Pulo gede
52 Didik L Ngolahan
53 Mei D L Ngolahan
54 Tin L Tambakboyo
55 Sutikno L Sobentoro
56 Girang L Klutuk
2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan Diagnosis Diagnosis

NIK JKN Medis Keperawatan

Tempat Tanggal Lahir

(7) (8) (9) (10) (11)

G40
G40
G40
G03.9
G40
F20
F20
F42.8
F20
F20
RM
F32.9
F20
F20
F20
G03.9
F20
F20
F20
Dimensia
G40
F20
R20
F20
R15
F20
F20
Depresi
F20
Depresi
F20
F20
F20
F20
Depresi
F20
F20
F20
F20
F20
Depresi
Depresi
F20
F20
F20
Waham
Waham
Depresi
F31
Isos
F20
Isos
F20
Hdr
F20
F20
 Penemuan Kasus
Obat yang

Januari
Diberikan

tgl/ bulan/tahun

Kunjungan ODGJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan

Rumah ODGJ
Perawat ke
Kunjungan

Kunjungan
Diagnosis

ke PKM
Jumlah

Jumlah

Jumlah
(12) (13) (14) (15) (16) (17)
Penobarbital 1
Penobarbital, BC 1
Penobarbital, BC 1
1
1
1
CPZ, THD, HD 1
1
1
1
1
1
1
THD, CPZ 1
THD, CPZ 1

Haloporidol, CPZ
CPZ, THD
CPZ

CPZ

THD, CPZ

THD, CPZ

CPZ

CPZ, BC

CPZ
CPZ, THD
 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah
Kunjungan ODGJ

(15)
ke PKM

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Februari
Jumlah
Kunjungan

(16)
Perawat ke
Rumah ODGJ

Jumlah
Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah
Kunjungan ODGJ

(15)
ke PKM

1
1
1
1
Maret
Jumlah
Kunjungan
(16) Perawat ke
Rumah ODGJ

Jumlah
Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

April
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 Jumlah
Kunjungan ODGJ

(15)
ke PKM

1
1
1
1
1
1
1
1
1
April
Jumlah
Kunjungan

(16)
Perawat ke
Rumah ODGJ

Jumlah
Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan

(14)
Jumlah
Kunjungan ODGJ

(15)
ke PKM

1
1
1
1
Mei
Jumlah
Kunjungan

(16)
Perawat ke
Rumah ODGJ

Jumlah
Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah
Kunjungan ODGJ
(15)

ke PKM

1
1
1
1
1

Juni
Jumlah
Kunjungan
(16)

Perawat ke
Rumah ODGJ
2.2 DATA KUNJUNGAN
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
 Juni

Jumlah
Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah

2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

Kunjungan ODGJ

(15)
ke PKM

1
1
1
1
1
1
1
Juli
Jumlah
Kunjungan

(16)
Perawat ke
Rumah ODGJ

Jumlah
Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah
(15) Kunjungan ODGJ
ke PKM

1
1
1
1
1
1
1
Agustus
Jumlah
Kunjungan
(16)

Perawat ke
Rumah ODGJ

Jumlah
Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

1

1
1 1
2 1
1 1
1 1
1
1
 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah
Kunjungan ODGJ

(15)
ke PKM

1
September
Jumlah
Kunjungan

(16)
Perawat ke
Rumah ODGJ

Jumlah
Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan

(14)
Jumlah
Kunjungan ODGJ

(15)
ke PKM
Oktober
Jumlah
Kunjungan

(16)
Perawat ke
Rumah ODGJ

Jumlah
Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan
(14)

November
DINAS

TA
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (
Website : http://dinkes.jatimp
PEMERINTAH P

KOHORT PELAYANAN K
1
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
ni Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

TAHUN: 2018
November

Desember

Februari
Januari
Kunjungan ODGJ

Kunjungan ODGJ
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan
Rumah ODGJ

Rumah ODGJ

Pengobatan

Pengobatan
Perawat ke

Perawat ke
Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan
Diagnosis
ke PKM

ke PKM
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Alasan
Status

Status
(15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (18)
 Februari
Alasan

(19)
Status

(18)
Pengobatan
Maret
Alasan

(19)
Status

(18)
Pengobatan
April
Alasan

(19)
Status

(18)
Pengobatan
Mei
Alasan

(19)
Status

(18)
Pengobatan
Juni
Alasan

(19)
Status

(18)
Pengobatan
Juli
(19) Alasan

Status
(18)

Pengobatan
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

Agustus
Alasan
(19)

Status
(18)

Pengobatan
September
Alasan
(19)
 Status

(18)
Pengobatan
Oktober
Alasan

(19)
Status

(18)
Pengobatan
November
Alasan

(19)
Status

(18)
Pengobatan
Desember
Alasan

(19)
Status

(20)
Perawatan
Januari
Alasan

(21)
Status

(20)
Perawatan
Februari
Alasan
(21)
Status
(20)

Perawatan
Maret
Alasan
(21)

Status
Perawatan
(20)

April
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEH
 Status

(20)
Perawatan
Mei
Alasan

(21)
Status

(20)
Perawatan
Juni
Alasan

(21)
Status

(20)
Perawatan
Juli
Alasan

(21)
Status

(20)
Perawatan
Agustus
Alasan

(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Status

(20)
Perawatan
September
Alasan

(21)
Status
(20)
Perawatan
Oktober
Alasan
(21)

Status
(20)

Perawatan
November
Alasan
(21)

Status
(20)

Perawatan
Desember
 Desember
Alasan

(21)
Tingkat Januari
Kemandirian

(22)
ODGJ
Februari
Tingkat
Kemandirian

(22)
ODGJ
Maret
Tingkat
Kemandirian

(22)
ODGJ
April
Tingkat
Kemandirian

(22)
ODGJ
Mei
Tingkat
Kemandirian

(22)
ODGJ
Juni
Tingkat
Kemandirian

(22)
ODGJ
Juli
Tingkat
Kemandirian

(22)
ODGJ
Agustus
Tingkat
Kemandirian

(22)
ODGJ
September
Tingkat
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Kemandirian
(22)

ODGJ
Oktober
Tingkat
Kemandirian
(22)

ODGJ
November
Tingkat
Kemandirian
(22)

ODGJ
 Desember
Tingkat
Kemandirian

(22)
ODGJ

Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Februari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan

(23)
Maret
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
April
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Mei
(24) Alasan

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Juli
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
 Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan

(24)
AMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
November
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Desember
Alasan

(24)
(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN

ODGJ NON PASUNG

(26)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@din

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI P

KABUPATEN/ KOTA
BULAN

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi No. Handphone
Terakhir Kesehatan Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Tambakboyo Darwati Amd.Kep Perawat DIII Keperawatan 81235201015 9 tahun
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

: TUBAN
:

Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(8)
 PEMERINTAH PROVINSI JAW
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI P

KABUPATEN/ KOTA : TU
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Tambakboyo Desa Belikangget Juariyah SMA

2 Desa Gadon Mustain SMA
3 Desa Merkawang Rasmaji SMA
4 Desa Sotang Waelan SMA
5 1 Desa Klutuk Lastono SMA
6 Desa Merkawang Sunhaji SMA
7 Desa Pulogede Rasmadi SMA
8 Desa Plajan Mustamir SMA
9 Desa Ngulahan Gatot S SMA
10 Desa Pabeyan Sugito SMA
11 Desa Kenanti Yuswoto SMA
12 Desa Sawer Parni SMA
13 Desa Dikir Baitur SMA
14 Desa Tambakboyo Suroto SMA
15 Desa Sonontoro Rahmad Eko SMA
16 Desa Cokrowati Bakun SMA
17 Desa Dasin Latif SMA
18 Desa Glondonggede Suhatman SMA
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS TAMBAKBOYO

KABUPATEN/ KOTA : TUBAN
BULAN :

No. Handphone Lama menjadi KKJ

(6) (7)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 828
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info

KOHORT POSYANDU KESEHATAN

KABUPATEN/ KOTA : TUBAN
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan
No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke-
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
r 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : TUBAN
BULAN :

Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan
ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung Total Care
(7) (8) (9)