RAHASIA SETELAH DIISI

FORMULIR ANAMNESA KARYAWAN

Pas Photo
Lokasi Tes : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................

A. DATA PRIBADI

1. Nama : ..........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
4. Status : Menikah / Duda / Janda / Belum Menikah*)
5. Jabatan : ..........................................................................................................................
6. Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tinggi : ...........Cm
2. Nadi :…………..X / Mnt Teratur / Tidak Teratur
3. Berat : ……....Kg
4. Snelent Chart : ..........................................................................................................................
5. Tensi : ………./……………………………………………………………………………….
6. Buta Warna : …………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) :
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Tdk Tdk
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Ya Tidak
Tahu Tahu
1. Saluran Nafas 2. Ginjal & Saluran Kemih
a.Sinusitis a.Sulit Buang Air Kecil
b.Bronchitis b.Radang Saluran Kemih
c.Batuk Darah c.Penyakit Ginjal
d.TBC d.Kencing Batu
e.Radang Paru
f. Asma 3. Jaringan Syaraf
g.Sesak Nafas a.Radang Selaput
Otak/meningitis
b.Gegar Otak
4. Saluran Cerna c.Polio
a.Typhoid d.Ayan/Epilepsi
b.Muntah Darah e.Stroke/Lumpuh
c.Sulit BAB f. Sakit Kepala
d.Sakit Lambung/Maag
e.Penyakit Kuning 5. Kelenjar
f. Penyakit Kantung Empedu Penyakit Gondok/Thyroid
g.Buang Air Besar Berdarah
h.Sering Diare 6. Kulit & Kelamin
i. Gangguan Menelan a.Cacar Air
b.Jamur Kulit
7. Penyakit Lain c.Penyakit Kelamin
a.Alergi Makanan
b.Makanan : ……………… 8. Jantung
c.Alergi Obat a.Serangan Jantung
d.Obat : b.Nyeri dada
e.Tetanus c.Rasa Berdebar
f. Pingsan d.Tekanan Darah Tinggi
g.Pelupa
h.Gangguan Pendengaran 9. Pembuluh Darah
i. Sakit Pinggang a.Ambeien/Wasir
j. Tumor Ganas/Kangker b.Varises
k.Penyakit Jiwa
l. TBC Kulit 10.Sendi & Tulang
m. TBC Tulang & Lainnya Radang Sendi/Rematik
n.Campak
o.Malaria
p.Diabetes
q.Gangguan Tidur
r. Sulit konsentrasi

1. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)

Penyakit apa: ……………………………………………………… Kapan: …………….... Jenis obat :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..

2. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
________________________________________________________________________________________
________

3. Penyakit dalam keluarga :

a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)
________________________________________________________________________________________
________

TUBAN,04 Oktober 2019

Mengetahui
Dokter Pemeriksa, Nama Karyawan,

( _________________________ ) ( _________________________ )