INSTRUMEN REAKREDITASI BANTU PENDAMPINGAN BAB VIII Reakreditasi HARIS MKG

Bab VIII.
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat,
berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis
petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat.
Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Rekomenda Yang perlu Yang perlu Peraturan Nilai
Dokumen
Fakta si disiapkan dilihat oleh yang diacu
Kegiatan yang surveior
Elemen Penilaian Dokumen Dokumen lain Rekam dan
perlu dilakukan
regulasi yang perlu implementasi analisis
disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang Dokumen Review dan
pemeriksaan laboratorium jenis-jenis eksternal: Revisi SK
yang dapat dilakukan di pemeriksaan Panduan dan SOP
Puskesmas laboratorium pemeriksaan Lab
yang tersedia, laboratorium
SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur
pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola Pastikan

petugas kesehatan yang kebutuhan tenaga ketenagaan, jumlah
kompeten sesuai kebutuhan (termasuk di persyaratan petugas
dan jam buka pelayanan dalamnya tenaga kompetensi, sesuai
ABK/pola
lab) dan pola ketentuan jam
ketenagaan
ketenagaan buka pelayanan
puskesmas
3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan Pastikan

laboratorium dilakukan kompetensi persyaratan jumlah dan
oleh analis/petugas yang analis/petugas kompetensi kompetensi
terlatih dan berpengalaman laboratorium (profil petugas
sesuai
kepegawaian
petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan Persyaratan Pastikan
pemeriksaan laboratorium interpretasi hasil kompetensi pelaksanaa
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang n
yang terlatih dan laboratorium oleh melakukan interpretasi
hasil
berpengalaman tenaga yang interpretasi
pemeriksaa
kompeten hasil n
pemeriksaan laboratoriu
laboratorium m oleh
tenaga yang
kompeten
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Dokumen si disiapkan dilihat oleh yang diacu
Fakta surveior
Kegiatan yang
Elemen Penilaian dan
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis
regulasi yang perlu implementasi
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur untuk permintaan pelayanan Revisi SK
pemeriksaan, penerimaan laboratorium dan SOP
spesimen, pengambilan dan dan SOP
penyimpan specimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan
dan
penyimpanan
specimen
2. Tersedia prosedur SOP Review dan

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan jika perlu
laboratorium revisi SOP
3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil Pastikan

secara berkala terhadap kepatuhan pemantauan monitoring tersedia
pelaksanaan prosedur terhadap prosedur pelaksanaan kepatuhan bukti
tersebut pemeriksaan lab prosedur terhadap monitoring
kepatuhan
(compliance rate) pemeriksaan prosedur
terhadap
laboratorium pelayanan lab, prosedur
dan tindak
lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan SOP penilaian Hasil evaluasi Pastikan
terhadap ketepatan waktu tindak lanjut ketepatan waktu dan tindak dilakukan
penyerahan hasil pemantauan penyerahan lanjut hasil evaluasi
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
lanjut
penyerahan hasil
pemantaua
laboratorium n ketepatan
waktu
penyerahan
hasil
laboratoriu
m

prosedur pemeriksaan di pelayanan lab revisi SK
luar jam kerja (pada (didalamnya dan SOP
Puskesmas rawat inap atau termasuk
pada Puskesmas yang kebijakan
menyediakan pelayanan di pelayanan di
luar jam kerja) luar jam kerja)
dan SOP
pelayanan di
luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur untuk pelayanan lab revisi SK
pemeriksaan yang berisiko (didalamnya dan SOP
tinggi (misalnya spesimen termasuk
sputum, darah dan lainnya) kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi)
SOP
pemeriksaan
laboratorium
yang berisiko
tinggi
7. Tersedia prosedur Kebijakan Review dan

kesehatan dan keselamatan pelayanan lab jika perlu
kerja, dan alat pelindung (didalamnya revisi SOP
diri bagi petugas termasuk
laboratorium kebijakan
keselamatan
kerja, dan
kewajiban
penggunaan
APD)
SOP kesehatan
dan
keselamatan
kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan
terhadap penggunaan alat pemantauan penggunaan alat monitoring tersedia
pelindung diri dan terhadap pelindung diri, penggunaan bukti
pelaksanaan prosedur penggunaan APD SOP APD dan tindak monitoring
lanjutnya penggunaa
kesehatan dan keselamatan pemantauan
n APD dan
kerja terhadap tindak
penggunaan alat lanjutnya
pelindung diri
9. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP Review dan
pengelolaan bahan bahan berbahaya pengelolaan jika perlu
berbahaya dan beracun, dan beracun dan bahan revisi SOP
limbah medis hasil limbah lab sesuai berbahaya dan
pemeriksaan laboratorium sop beracun, SOP
pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP Review dan

pengelolaan reagen di reagen sesuai sop pengelolaan jika perlu
laboratorium reagen revisi SOP
11. Dilakukan pemantauan Pengelolaan SOP Pastikan
dan tindak lanjut terhadap limbah medis pengelolaan tersedia
pengelolaan limbah medis sesuai sop limbah bukti
apakah sesuai dengan pemantaua
n dan
prosedur
tindak
lanjut
terhadap
pengelolaa
n limbah
medis
apakah
sesuai
dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan
kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada
akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak
luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang
tercantum dalam kontrak
Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta Rekomenda Yang perlu Yang perlu Peraturan Nilai
perlu dilakukan dan si disiapkan dilihat oleh yang diacu
analisis surveior
Dokumen yang Dokumen lain Rekam
perlu disusun yang perlu implementasi
sebagai regulasi disusundi dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian Kebijakan Review dan
menetapkan waktu yang hasil pemeriksaan pelayanan lab Revisi SK
diharapkan untuk laporan laboratorium memuat waktu waktu
hasil pemeriksaan. tepat waktu penyampaian penyampai
an hasil lab
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
dan
pemeriksaan lab
cito
2. Ketepatan waktu Pemantauan Kebijakan Hasil Pastikan
melaporkan hasil pelaksanaan pelayanan lab pemantauan tersedia
pemeriksaan yang pelaporan hasil memuat pelaporan hasil pemantaua
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis n
pelaksanaa
laboratorium lab kritis
n pelaporan
untuk pasien SOP hasil
urgen/gawat pemantauan pemeriksaa
darurat waktu n
penyampaian laboratoriu
hasil m untuk
pemeriksaan pasien
laboratorium urgen/gawa
untuk pasien t darurat
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
3. Hasil laboratorium Penyampaian Form hasil Hasil Pastikan
dilaporkan dalam kerangka hasil pemeriksaan pemeriksaan pemantauan tersedia
waktu guna memenuhi laboratorium laboratorium pelaporan hasil pemantaua
kebutuhan pasien sesuai dengan (dengan nilai pemeriksaan n
pelaksanaa
kerangka waktu normal) laboratorium
n pelaporan
yang ditetapkan hasil
Pemantauan pemeriksaa
waktu n
penyampaian laboratoriu
hasil pemeriksaan m untuk
lab pasien
urgen/gawa
t darurat
dan
penyampai
an sesuai
dengan
kerangka
waktu yang
ditetapkan
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang
jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana
staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi
para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Dokumen si disiapkan dilihat oleh yang diacu
Fakta surveior
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen Dokumen lain Rekam analisis
regulasi yang perlu implementasi
1. Metode kolaboratif Pertemuan SOP pelaporan Bukti Pastikan
digunakan untuk Kolaborasi yang hasil pertemuan dilakukan
mengembangkan prosedur dihadiri praktisi pemeriksaan kolaboratif pertemuan
untuk pelaporan hasil yang klinis untuk laboratorium untuk membahas secara
hasil lab kritis periodik
kritis dan pemeriksaan membahas nilai yang kritis,
dan minimal 1x
diagnostik kritis dalam rekam medis pelaporannya untuk
pemeriksaan lab membahas
dan prosedur nilai kritis
pelaporan hasil untuk
lab kritis setiap tes
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan Review dan
menetapkan nilai ambang hasil jika perlu
kritis untuk setiap tes pemeriksaan revisi SOP
laboratorium
yang kritis:
penetapan nilai
ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan Bukti Review dan
menetapkan oleh siapa dan hasil pelaksanaan jika perlu
kepada siapa hasil yang pemeriksaan pelaporan hasil revisi SOP,
kritis dari pemeriksaan laboratorium lab kritis dan pastikan
pelaksanaan jelas oleh
diagnostik harus dilaporkan yang kritis,
TBK siapa dan
yang memuat kepada
siapa dan siapa hasil
kepada siapa kritis
hasil kritis dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan Catatan hasil Review dan
menetapkan apa yang hasil lab kritis lab kritis dalam jika perlu
dicatat di dalam rekam menyebutkan rekam medis revisi SOP
medis pasien bagaimana dari hasil
monitoring
pencatatan hasil
(ep5),
lab kritis pastikan
tersebut pada menyebutk
rekam medis an
bagaimana
pencatatan
dalam
rekam
medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP Bukti Pastikan
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan monitoring, monitoring tersedia
dimodifikasi berdasarkan prosedur hasil pemeriksaan bukti
hasil monitoring penyampaian montiroing hasil lab kritis, monitorin
hasil laboratorium tindak lanjut g
yang kritis monitoring, pemeriksa
rapat-rapat an hasil
mengenai lab kritis,
monitoring tindak
pelaksanaan lanjut
pelayanan monitorin
laboratorium g, rapat-
rapat
mengenai
monitorin
g
pelaksanaa
n
pelayanan
laboratoriu
m
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen Rekomenda Yang perlu
Fakta si disiapkan
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan Review dan
esensial dan bahan lain pelayana lab Revisi SK
yang harus tersedia memuat juga mengenai
kebijakan regensia
tentang jenis terutama
reagensia bila
esensial dan reagensia
bahan lain yang sering
berganti
harus tersedia
dan ada
pemeriksaa
n baru
2. Reagensia esensial dan Penyediaan Kebijakan Review dan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer pelayanan lab jika perlu
proses untuk menyatakan stock reagen di memuat juga revisi SOP,
jika reagen tidak tersedia laboratorium tentang pastikan
reagen
menyatakan
tersedia dan
kapan reagensia apabila
tidak tersedia reagen
(batas buffer tidak
stock untuk tersedia,pus
melakukan kesmas
order) memiliki
proses
untuk
mengatasi
3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti peletakan Pastikan

disimpan dan didistribusi distribusi penyimpanan reagen sesuai penyimpan
sesuai pedoman dari reagensia dan distribusi dengan prosedur an dan
produsen atau instruksi reagensia distribusi
reagen
penyimpanan dan distribusi
sesuai
yang ada pada kemasan pedoman
yang
berdasarka
n MSDS
atau insert
kit
4. Tersedia pedoman Monitoring dan Panduan tertulis Chek list Bukti Pastikan
tertulis yang dilaksanakan evaluasi untuk evaluasi monitoring dan pelaksanaan tersedia
untuk mengevaluasi semua ketersediaan dan reagensi, bukti evaluasi monitoring dan Panduan
reagensia agar memberikan penyimpanan evaluasi dan ketersediaan evaluasi tertulis
untuk
hasil yang akurat dan reagensia tindak lanjut dan
evaluasi
presisi penyimpanan reagensi,
reagensia bukti
evaluasi
dan tindak
lanjut
5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP Kelengkapan Pastikan

larutan diberi label secara reagensia penyediaan Pelabelan lelengkapa
lengkap dan akurat reagensia juga reagensia sesuai n Pelabelan
memuat prosedur reagensia
sesuai
pelabelan
prosedur
reagensia
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Elemen Penilaian Dokumen
Dokumen Dokumen lain Rekam Rekomenda Yang perlu
regulasi yang perlu implementasi Fakta si disiapkan
Kegiatan yang
disiapkan dan bukti lain dan
perlu dilakukan
yang perlu analisis
disiapkan
1. Kepala Puskesmas Kebijakan Review dan
menetapkan nilai/rentang pelayanan lab Revisi SK
nilai rujukan untuk setiap juga memuat mengenai
pemeriksaan yang rentang nilai nilai
yang menjadi rentang
dilaksanakan
rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan Pastikan
harus disertakan dalam hasil tersedia
catatan klinis pada waktu pemeriksaan Form
hasil pemeriksaan laboratorium laporan
hasil
dilaporkan dengan rentang
pemeriksaa
nilai n
laboratoriu
m dengan
rentang
nilai
3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab Form laporan Laporan hasil Paastikan
dilakukan oleh yang bekerja hasil pemeriksaan Form
laboratorium luar harus sama untuk pemeriksaan laboratorium laporan
mencantumkan rentang mencantumkan laboratorium luar hasil
pemeriksaa
nilai rentang nilai
n
(lihat pada laboratoriu
dokumen PKS) m luar
memuat
rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

dan direvisi berkala evaluasi terhadap terhadap rentang nilai dilakukan
seperlunya rentang nilai rentang nilai, dan tindak evaluasi
lanjut rentang
nilai secara
periodik
minimal
1xsetahun
tetapi revisi
dilakukan
hanya bila
diperlukan
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan
laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Kegiatan yang
perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam Fakta Rekoemnda Yang perlu
Elemen Penilaian untuk regulasi yang perlu implementasi dan si disiapkan
memenuhi disiapkan di atau bukti lain analsisis
persyaratan Puskesmas yang perlu
disiapkan
prosedur pengendalian pelayanan lab jika perlu
mutu pelayanan memuat revisi SK
laboratorium ketentuan tentang dan SOP
pengendalian
mutu
laboratorium
SOP
pengendalian
mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME,
dan Prosedur
PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan Pastikan
validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi pelaksanaa
tepat waktu dan oleh pihak validasi instrumen n kalibrasi
yang kompeten sesuai sesuai
jadwal dan
prosedur
instrumen
semua
dalam
kondisi
terkalibrasi
3. Terdapat bukti Bukti-bukti Siapkan

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan bukti/sertifi
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau kat
masih berlaku validasi kalibrasi
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti Pastikan

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan dilakukan
tindakan perbaikan (PDCA) perbaikan PDCA
minimal 1x
tiap tahun
5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan Bukti Pastikan

mutu eksternal terhadap PME pelaksanaan ada bukti
pelayanan laboratorium PME PME
oleh pihak yang kompeten terbaru
(1tahun
terakhir)
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP rujukan Bukti Review dan
rujukan spesimen dan rujukan laboratorium pelaksanaan jika perlu
pasien bila pemeriksaan rujukan lab revisi SOP
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Pelaksanaan bukti Pastikan

dokumentasi dilakukannya PMI dan PME pelaksanaan tersedia
pemantapan mutu internal PMI dan PME bukti PMI
dan eksternal dan PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.

Fakta si disiapkan
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti Pastikan
keselamatan/keamanan program mutu acuan/rencana pelaksanaan tersedia
laboratorium yang dan keselamatan program program program
mengatur risiko laboratorium keselamatan/ke mutu dan
keselamata
keselamatan yang potensial termasuk amanan
n
di laboratorium dan di area didalamnya laboratorium, laboratoriu
lain yang mendapat manajemen risiko m tahun
pelayanan laboratorium. (yang merupakan berjalan,
bagian dari program
program mutu mutu tahun
puskesmas dan sebelumnya
keselamatan beserta
pasien) laporannya
2. Program ini adalah Sda Program mutu Pastikan
bagian dari program puskesmas dan program
keselamatan di Puskesmas Keselamatan tersebut
Pasien di terintegrasi
dengan
Puskesmas
program
didalamnya mutu dan
memuat keselamata
program n
keselamatan/ke Puskesmas
amanan
laboratorium
3. Petugas laboratorium Pelaporan SOP pelaporan bukti laporan Siapkan

melaporkan kegiatan kegiatan program program bukti
pelaksanaan program keselamatan keselamatan laporan
keselamatan kepada dan SOP program
tahun
pengelola program pelaporan
sebelumnya
keselamatan di Puskesmas insiden dan capaian
sekurang-kurangnya keselamatan tahun
setahun sekali dan bila pasien di berjalan
terjadi insiden keselamatan laboratorium,. sudah
sejauh apa
4. Terdapat kebijakan dan Proses Kebijakan Review dan
prosedur tertulis tentang Penanganan dan pelayanan lab jika perlu
penanganan dan pembuangan didalamnya revisi SK
pembuangan bahan bahan berbahaya memuat dan SOP
berbahaya kebijakan
penanganan dan
pembuangan
bahan
berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir Bukti Pastikan

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen FMEA pelaksanaan tersedia
risiko keselamatan di di laboratorium risiko manajemen bukti
laboratorium laboratorium, risiko di manajemen
laboratorium risiko
bukti
(bukti termasuk
pelaksanaan pelaksanaan FMEA
manajemen FMEA) setiap
risiko: tahunnya
identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi Review dan
diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan jika perlu
prosedur dan praktik praktik revisi SOP
keselamatan/keamanan keselamatan/ke serta
siapkan
kerja amanan kerja,
bukti
bukti pelaksanaa
pelaksanaan n orientasi
program
orientasi
7. Staf laboratorium Pelaksanaan SOP pelatihan Bukti Siapkan

mendapat pendidikan dan dan pendidikan pelaksanaan bukti
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan untuk prosedur pendidikan dan pelatihan
prosedur baru dan baru, bahan pelatihan bagi petugas bila
petugas lab tersedia
penggunaan bahan berbahaya,
peralatan
berbahaya yang baru, peralatan baru, baru
maupun peralatan yang bukti
baru. pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan
dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan
jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau
sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat
dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang
terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter
gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

si disiapkan
Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat metode yang Kebijakan/Pand Review dan
digunakan untuk menilai uan pelayanan jika perlu
dan mengendalikan farmasi, yang revisi SK
penyediaan dan didalamnya dan SOP.
Pastikan
penggunaan obat memuat metoda
tersedia
untuk menilai, pedoman
mengendalikan pelayanan
penyediaan dan obat
penggunaan
obat.
SOP penilaian
dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan
obat
2. Terdapat kejelasan SOP Review dan

prosedur penyediaan dan penyediaan dan jika perlu
penggunaan obat penggunaan revisi SOP
obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung Review dan
bertanggung jawab jawab jika perlu
pelayanan obat revisi SK
prosedur yang menjamin Pelayanan jika perlu
ketersediaan obat-obat yang farmasi yang revisi SK
seharusnya ada didalamnya dan SOP
memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan
obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan Review dan

obatan selama tujuh hari pelayanan jika perlu
dalam seminggu dan 24 jam farmasi yang di revisi SK
pada Puskesmas yang dalamnya
memberikan pelayanan memuat jam
gawat darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas
dengan
pelayanan
gawat darurat
buka pelayanan
obat 24 jam
6. Tersedia daftar Penyusunan Formularium Pastikan
formularium obat formularium obat obat tersedia
Puskesmas formulariu
m obat
Puskesmas
dan
lakukan
review tiap
tahun
mengenai
perlunya
perubahan
formulariu
m
7. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan
tindak lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan dan tindak dilakukan
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat obat terhadap lanjut evaluasi
formularium dibandingkan formularium, ketersediaan dan tindak
lanjut
formularium obat terhadap
setiap tahun
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian dan tindak dilakukan
peresepan dengan kesesuaian peresepan lanjut evaluasi
formularium. peresepan dengan dengan dan tindak
lanjut
formularium formularium
setiap tahun
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk
pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis
kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas
atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku
Fakta si disiapkan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi dan
perlu dilakukan
disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Kebijakan Review dan
petugas yang berhak pelayanan jika perlu
memberikan resep farmasi yang revisi SK
didalamnya
memuat
ketentuan
tentang petugas
yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Kebijakan Review dan
petugas yang menyediakan pelayanan jika perlu
obat dengan persyaratan farmasi yang revisi SK
yang jelas didalamnya
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan
obat
3. Apabila persyaratan Kebijakan Pastikan

petugas yang diberi pelayanan tersedia SK
kewenangan dalam faramasi yang mengenai
penyediaan obat tidak dapat didalamnya persyaratan
petugas
dipenuhi, petugas tersebut memuat
obat. Bila
mendapat pelatihan khusus ketentuan tidak sesuai
tentang petugas kompetensi
yang diberi nya,
kewenangan siapkan
dalam bukti
penyediaan obat pelatihan
jika petugas
yang memenuhi
persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban
untuk
mengikuti
pelatihan
khusus
proses peresepan, pelayanan jika perlu
pemesanan, dan farmasi memuat revisi SK
pengelolaan obat ketentuan
tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan
obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan
obat
5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat Kebijakan Kartu Review dan
menjaga tidak terjadinya dengan system pelayanan stok/kendali jika perlu
pemberian obat yang FIFO dan FEFO farmasi yang revisi SOP.
kedaluwarsa kepada pasien didalamnya Pastikan
kartu stok
memuat tentang
terisi
larangan dengan
memberikan benar
obat
kadaluwarsa,
dan upaya
untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan
FEFO.
SOP menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti Siapkan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pelaksanaan bukti
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan pengawasan pelaksanaa
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota n
pengawasa
Kabupaten/Kota secara
n dari dinas
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan Review dan
yang berhak menuliskan pelayanan jika perlu
resep untuk obat-obat faramasi yang revisi SK
tertentu (misal psikotropika didalamnya
dan narkotika) memuat
ketentuan yang
berhak
meresepkan
obat-obat
psikotropika
dan narkotika.
SOP peresepan
psikotropika
dan narkotika
prosedur penggunaan obat- pelayanan jika perlu
obatan pasien rawat inap, farmasi yang revisi SK
yang dibawa sendiri oleh didalamnya dan SOP
pasien/ keluarga pasien memuat
ketentuan
tentang
rekonsiliasi
obat.
SOP
penggunaan
obat yang
dibawa sendiri
oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen Review dan

psikotropika/narkotika dan pengawasan eksternal: jika perlu
obat-obatan lain yang dan Pedoman revisi SOP
berbahaya diawasi dan pengendalian penggunaan
dikendalikan secara ketat penggunaan psikotropika
psikotropika dan narkotika
dan narkotika
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada
pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian
obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi
Fakta si disiapkan
perlu dilakukan
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan Kebijakan Review dan
penyimpanan obat pelayanan jika perlu
farmasi yang revisi SK
didalamnya
memuat tenteng
persyaratan
penyimpanan
obat.
SOP
penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan Pastikan
sesuai dengan persyaratan penyimpanan penyimpan
obat sesuai SOP an sesuai
3. Pemberian obat kepada Pelabelan obat SOP pelabelan Label obat Pastikan
pasien disertai dengan label sesuai SOP obat label
obat yang jelas (mencakup memuat
nama, dosis, cara nama,
dosis, cara
pemakaian obat dan
pemakaian
frekuensi penggunaannya) obat dan
frekuensi
penggunaa
nnya. Lebih
baik bila
ditambah
tanggal
kadaluarsa
dan nama
obat
4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian Review dan

dengan informasi informasi informasi jika perlu
penggunaan obat yang penggunaan obat penggunaan revisi SOP.
memadai dengan bahasa kepada pasien obat Pastikan
pelaksanaa
yang dapat dimengerti oleh
n PIO
pasien/keluarga pasien sesuai SOP
5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian Lakukan
penjelasan tentang pemberian informasi sosialisasi
kemungkinan terjadi efek informasi tentang PIO supaya
samping obat atau efek penggunaan obat penggunaan informasi
ESO
yang tidak diharapkan tentang efek obat memuat
diberikan
samping dan efek tentang termasuk
yang tidak pemberian prosedur
diharapkan informasi efek bila terjadi
samping obat ESO
atau efek yang
tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian Lakukan
petunjuk tentang penyimpanan informasi sosialisasi
penyimpanan obat di rumah obat di rumah penggunaan PIO supaya
obat termasuk informasi
cara
didalamnya
penyimpan
tentang an obat di
pemberian rumah
informasi cara diberikan
penyimpanan
obat di rumah
prosedur penanganan obat pelayanan jika perlu
yang kedaluwarsa/rusak faramasi revisi SK
didalamnya dan SOP.
memuat
penanganan obat
yang
kadaluwarsa.
SOP
penanganan
obat
kedaluwarsa/rus
ak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan Bukti Pastikan
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat penanganan obat tidak ada
dan prosedur. kadaluwarsa kadaluwarsa obat
sesuai dengan (inventarisasi kadaluarsa
dan yang tidak
kebijakan dan
pemusnahan, dikelola
SOP atau dengan
pengembalian ke benar
gudang farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien.
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan
penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu
mekanisme pelaporan dari KTD.
Fakta si disiapkan
perlu dilakukan
Puskesmas
1. Tersedia prosedur SOP pelaporan Review dan
pelaporan efek samping efek samping jika perlu
obat obat revisi SOP
2. Efek samping obat Pendokumentasia Bukti catatan Pastikan

didokumentasikan dalam n efek samping efek samping ada
rekam medis obat obat dalam dokumenta
rekam medis si ESO
dalam
rekam
medis
prosedur untuk mencatat, pelayanan jika perlu
memantau, dan melaporkan farmasi yang revisi SK
bila terjadi efek samping didalamnya dan SOP
penggunaan obat dan KTD, memuat
termasuk kesalahan ketentuan
pemberian obat tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
dan KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak Pastikan

obat dan KTD tindak lanjut, lanjut efek lanjut terhdap adalaporan
ditindaklanjuti dan pencatatan samping obat kejadian efek ESO dan
didokumentasikan kejadian efek dan KTD samping obat Insiden
dan KTD terutama
samping obat,
KTD yang
KTD dan terdokumen
tindaklanjut tasi dan
ditindaklanj
uti
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.
Fakta si disiapkan
perlu dilakukan
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP Review dan
mengidentifikasi dan identifikasi dan jika perlu
melaporkan kesalahan pelaporan revisi SK
pemberian obat dan KNC kesalahan dan SOP.
pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Pelaksanaan Laporan Pastikan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan tersedia
tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian obat laporan
prosedur baku pemberian obat dan KNC insiden
keselamata
dan KNC sesuai
n pasien
waktu yang dan
ditentukan pelaksanaa
n pelaporan
sesuai SOP.
3. Ditetapkan petugas SK Penanggung Review dan

kesehatan yang jawab tindak jika perlu
bertanggung jawab lanjut terhadap revisi SK
mengambil tindakan untuk pelaporan
pelaporan diidentifikasi insiden
kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan Perbaikan Laporan dan Siapkan
kesalahan pemberian obat pengelolaan dan bukti perbaikan bukti tindak
dan KNC digunakan untuk pelayanan obat lanjut
memperbaiki proses jika terjadi insiden
keselamata
pengelolaan dan pelayanan kesalahan
n pasien
obat. pemberian obat dan FMEA
dan KNC minimal
1/tahun
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting.
Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus
disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses,
kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Fakta si disiapkan
perlu dilakukan
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat Kebijakan Bukti Review dan
pada unit-unit dimana akan emergensi di unit pelayanan penyediaan obat jika perlu
diperlukan atau dapat pelayanan farmasi emergensi di revisi SK
terakses segera untuk didalamnya tempat dan SOP.
pelayanan Pastikan
memenuhi kebutuhan yang memuat
obat
bersifat emergensi ketentuan emergensi
tentang tersedia
penyediaan sesuai SOP
obat
emergensi.
SOP
penyediaan
obat-obat
emergensi di
unit kerja.
Daftar obat
emergensi di
unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP Review dan
menetapkan bagaimana penyimpanan obat penyimpanan jika perlu
obat emergensi disimpan, emergensi di unit obat revisi SK
dijaga dan dilindungi dari pelayanan emergensi di dan SOP
kehilangan atau pencurian unit
pelayanan
3. Obat emergensi Pelaksanaan SOP Pastikan
dimonitor dan diganti monitoring monitoring tersedia
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat penyediaan bukti
kebijakan Puskesmas emergensi di unit obat monitoring
obat
setelah digunakan atau bila kerja emergensi di
emergensi
kedaluwarsa atau rusak unit kerja.
Hasil
monitoring
dan tindak
lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam
menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang
berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekomenda
perlu disusun yang perlu implementasi Fakta si
Kegiatan yang
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
internal Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Pelayanan Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan
radiodiagnostik memenuhi menilai pelayanan berkas
standar nasional, undang- pemenuhan radiodiagnostik perijinan yang
undang dan peraturan yang pelayanan (yang diminta oleh
berlaku. radiodiagnostik didalamnya peraturan
terhadap memuat juga perundangan.
persyaratan/stand tentang jenis- Dokumen
ar nasional dan jenis pelayanan eksternal:Peratu
peraturan yang ran
perundangan disediakan) perundangan
yang berlaku tentang
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan Pelaksanaan SOP pelayanan Bukti
radiodiagnostik dilakukan kebijakan dan radiodiagnostik monitoring
secara adekuat, teratur, dan SOP pelayanan compliance rate
nyaman untuk memenuhi radiodiagnostik prosedur
pelayanan
kebutuhan pasien. sesuai dengan
radiodiagnostik
jenis pelayanan
yang disediakan.
Monitoring
kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan
radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi.
Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan
pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.
Dokumen Rekomenda
si
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Fakta
Kegiatan yang perlu disusun yang perlu implementasi
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti
keamanan radiasi yang program acuan/panduan pelaksanaan
mengatur risiko keamanan keamanan dan program dan program
dan antisipasi bahaya yang keselamatan SOP pengamanan
radiasi
bisa terjadi di dalam atau di radiasi. pengamanan
luar unit kerja Pelaksanaan radiasi
program dan SOP
pengamanan
radiasi
2. Program keamanan Penyusunan Program

merupakan bagian dari program keamanan keamanan dan
program keselamatan di dan keselamatan keselamatan
Puskesmas, dan wajib radiasi yang radiasi
merupakan bagian
dilaporkan sekurang-
dari program mutu
kurangnya sekali setahun puskesmas dan
atau bila ada kejadian keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen
tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal:
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik Peraturan
undang-undang dan dan SOP perundangan
peraturan yang berlaku. pelayanan tentang
radiodiagnostik pelayanan
yang sesuai radiodiagnostik
dengan
peraturan
perundangan
yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur kebijakan dan penangan dan
penanganan dan SOP pembuangan pembuangan
pembuangan bahan bahan infeksius bahan infeksius
infeksius dan berbahaya. dan berbahaya. dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan SOP Bukti penerapan

yang diidentifikasi manajemen manajemen manajemen
diimbangi dengan prosedur risiko, dan risiko risiko di
atau peralatan khusus untuk penggunaan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik
mengurangi risiko (seperti peralatan khusus radiodiagnostik,
apron timah, badge radiasi untuk mengurangi SOP
dan yang sejenis) risiko penggunaan
peralatan
khusus untuk
mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti
pelayanan radiodiagnostik program orientasi orientasi, program pelaksanaan
diberi orientasi tentang pelayanan orientasi orientasi,
prosedur dan praktik radiodiagnostik. pelayanan evaluasi dan
keselamatan Evaluasi program radiodiagnostik tindak lanjut
orientasi dan
tindak lanjutnya
7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

pelayanan radiodiagnostik program untuk prosedur pelaksanaan,
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika baru dan bahan evaluasi, dan
prosedur baru dan bahan ada prosedur baru berbahaya, tindak lanjut
berbahaya ataupun bahan
berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan
diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
perlu disusun yang perlu implementasi si
Fakta
Kegiatan yang sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
dan
perlu dilakukan internal Puskesmas yang perlu
analisis
disiapkan
1. Ditetapkan petugas yang SK

melakukan pemeriksaan penanggung
diagnostik jawab dan
petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Evaluasi SK tentang pola Bukti
kompeten dan pengalaman kesesuaian persyaratan ketenagaan, pelaksanaan
yang memadai persyaratan penanggung profil pegawai pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan petugas yang jawab dan dan hasil oleh tenaga yang
kompeten
radiodiagnostik melaksanakan petugas evaluasi
pemeriksaan pemeriksaan kesesuaian
radiodiagnostik radiodiagnostik kompetensi
dan tindak petugas dengan
lanjutnya persyaratan
3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola Bukti
dan pengalaman yang kesesuaian ketentuan ketenagaan, interpertasi oleh
memadai menginterpretasi persyaratan petugas yang profil pegawai tenaga yang
hasil pemeriksaan. petugas yang menginterpretas dan hasil kompeten
melakukan i hasil evaluasi
interpertasi hasil pemeriksaan kesesuaian
radiodiagnostik kompetensi
petugas dengan
persyaratan
4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi

yang memadai, kesesuaian ketentuan oleh tenagan
memverifikasi dan persyaratan petugas yang yang kompeten
membuat laporan hasil petugas yang memverifikasi
pemeriksaan melakukan dan membuat
verifikasi dan laporan hasil
membuat laporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penghitungan Pola
jumlah yang adekuat untuk Pemenuhan pola ketenagaan,.
memenuhi kebutuhan ketenagaan dan Profil pegawai
pasien tindak lanjut radiodiagnostik
kebutuhan tenaga
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi
pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di
luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen Rekomenda
si
perlu disusun yang perlu implementasi Fakta
Kegiatan yang
Elemen Penilaian sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK tentang

menetapkan tentang kerangka waktu
harapan waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu Monitoring SOP monitoring hasil
pelaporan hasil ketepatan waktu ketepatan monitoring,
pemeriksaan diukur, waktu, dan tindak
dimonitor, dan lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat
dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang
dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan
insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat
pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen Dokumen lain Rekam Rekomenda
yang perlu yang perlu implementasi si
Fakta
Kegiatan yang disusun disiapkan di dan bukti lain
dan
perlu dilakukan sebagai Puskesmas yang perlu
analisis
regulasi disiapkan
internal
1. Ada program Pelaksanaan Rencana Bukti
pemeliharaan peralatan program program pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan pemeliharan program
peralatan pemeliharaan
peralatan
radiologi
radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana

inventarisasi peralatan inventarisasi program
peralayan pemeliharaan
radiodiagnostik didalamnya
memuat
kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar
inventaris
peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk Pelaksanaan Rencana bukti
inspeksi dan testing inspeksi dan program pelaksanaan
peralatan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan
radiologi (yang didalamnya testing
merupakan salah memuat
satu kegiatan dari rencana
program inspeksi dan
pemeliharaan testing alat
peralatan jadwal inspeksi
radiodiagnostik) dan testing,
4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

kalibrasi dan perawatan kalibrasi peralatan kalibrasi dan dan perawatan
peralatan radiodiagnostik dan perawatan
perawatan peralatan peralatan,
radiodiagnostik
5. Program termasuk Pelaksanaan Panduan/SOP bukti
monitoring dan tindak monitoring dan monitoring dan monitoring,
lanjut tindak lanjut tindak lanjut, bukti tindak
terhadap lanjut
pelaksanaan
program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil
adekuat untuk semua testing,
testing, perawatan dan perawatan, dan
kalibrasi peralatan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat
diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia
dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi
perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi
hasil pemeriksaan.
Dokumen Rekomenda
si
Kegiatan yang
perlu dilakukan
disiapkan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang

semua perbekalan penting film, reagensia,
ditetapkan dan perbekalan
yang harus
disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan Hasil evaluasi
perbekalan penting lain film, reagensia film, reagensia, terhadap
tersedia dan perbekalan dan perbekalan ketersediaan X-
penting yang lain. ray film,
reagensia dan
Evaluasi
perbekalan yang
ketersediaan x ray lain
film, reagensia
dan perbekalan
yang lain
3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan Bukti

simpan dan didistribusi distribusi SOP monitoring
sesuai dengan pedoman perbekalan untuk penyimpanan penyimpanan
pelayanan dan distribusi dan distribusi
sesuai dengan
radiodiagnostik. perbekalan
SOP
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi
perbekalan untuk
pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil

dievaluasi secara periodik evaluasi dan evaluasi monitoring.eva
untuk akurasi dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan luasi, dan
perbekalan perbekalan tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label
label secara lengkap dan pemeriksaan pelayanan pada semua
akurat radiodiagnostik radiodiagnostik perbekalan
didalamnya
memuat
ketentuan tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang
kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

perlu disusun yang perlu implementasi si
Fakta
Kegiatan yang sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
dan
perlu dilakukan internal Puskesmas yang perlu
analisis
disiapkan
1. Pelayanan radiologi Kebijakan

dibawah pimpinan pelayana
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung
jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung
jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi
dilaksanakan oleh petugas Kesesuaian kesesuaian
yang kompeten. petugas terhadap petugas terhadap
persyaratan persyaratan
kompetensi dan
kompetensi
tindak lanjutnya
petugas dan
tindak lanjut
3. Penanggung jawab Penanggung Kebijakan Bukti
pelayanan radiologi jawab bersama pelayanan pelaksanaan
mengembangkan, kepala puskesmas radiodiagnostik. monitoring,
melaksanakan, menyusunan SOP-SOP hasil
mempertahankan kebijakan kebijakan dan pelayanan monitoring dan
dan prosedur, ditetapkan prosedur radiodiagnostik tindak lanjut
dan dilaksanakan. pelayanan yang disediakan
radiodiagnostik,
Penanggung
jawab
radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab Monitoring Bukti
pelayanan radiologi ketertiban pelaksanaan
melakukan pengawasan admistrasi monitoring
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik ketertiban
adminstrasi
dilaksanakan.
radiodiagnostik
5. Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana , Bukti

pelayanan radiologi program program pelaksanaan
mempertahankan program pengendalian pengendalian pengendalian
kontrol mutu ditetapkan mutu mutu pelayanan mutu,
dan dilaksanakan. radiodiagnostik pelaporan,
(yang tindak lanjut
terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

pelayanan memantau dan pemantauan dan pemantauan
me-review pelayanan review serta dan review
radiologi yang disediakan tindak lanjut pelayanan
terhadap pelayana radiologi,
radiodiagnostik tindak lanjut
hasil
pemantauan
dan review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Dokumen Rekomenda
si
Kegiatan yang
perlu dilakukan
disiapkan
1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

mutu untuk pelayanan Pelaksanaan program pelaksanaan
radiodiagnostik, dan program pengendalian program control
dilaksanakan. pengendalian mutu mutu
mutu yang radiodiagnostik
kegiatan sesuai
dengan pokok
pikiran dan EP 2
sd EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda
termasuk validasi metode
tes.

termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.

termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.

termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di
dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi
tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
si disiapkan
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Dokumen Review dan
kode klasifikasi diagnosis standarisasi Eksternal: jika perlu
dan terminologi lain yang kode Klasifikasi revisi SK.
konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis Siapkan
dokumen
diagnosis dan
eksternal
terminologi yang
yang dijadikan
digunakan acuan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi Review dan

kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi jika perlu
dan terminologi yang diagnosis dan revisi SK
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit) Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Keputusan Dokumen Review dan
singkatan-singkatan yang singkatan yang tentang eksternal jika perlu
digunakan dalam pelayanan digunakan pembakuan Standar revisi SK
sesuai dengan standar singkatan pelayanan
nasional atau lokal rekam medis
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta
dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Dokumen Rekomenda
si
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analsisi
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur akses petugas pengelolaan jika perlu
terhadap informasi medis rekam medis revisi SK
yang didalamnya dan SOP
berisi tentang
ketentuan akses
terhadap rekam
medis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses Pastikan
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam tersedia
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai bukti
tugas dan tanggung jawab dengan tugas dan pemberian
akses
tanggung jawab
rekam
medis
terhadap
petugas
3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan Pastikan

informasi dilaksanakan akses terhadap tersedia
sesuai dengan kebijakan rekam medis bukti
dan prosedur sesuai kebijakan pemberian
akses
dan prosedur
rekam
medis
terhadap
petugas
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan Pastikan
informasi tersebut Kepala dalam SK
mempertimbangkan tingkat Puskesmas dalam terdapat
kerahasiaan dan keamanan memberikan hak batasan
akses
informasi akses:tingkat
rekam
keamanan, dan medis
tingkat
kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun
karyasiswa (jika
ada). Jika
menggunakan
tehnologi
informasi maka
harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan
level manajerial
maupun tugas
dalam pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data
serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
si disiapkan
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Puskesmas mempunyai Tiap pasien Kebijakan Review dan
rekam medis bagi setiap mempunyai pengelolaan jika perlu
pasien dengan metoda rekam medis. rekam medis revisi SK
identifikasi yang baku Proses yang
identifikasi pasien didalamnya
berisi ketentuan
tentang keharus
tiap pasien
mempunyai
satu rekam
medis dan
metode
identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi
yang relative
tidak berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan Kebijakan Review dan
penyimpanan, dan rekam medis pengelolaan jika perlu
dokumentasi memudahkan sesuai dengan rekam medis revisi SK
petugas untuk menemukan kebijakan yang dan SOP.
Pastikan
rekam pasien tepat waktu didalamnya
sistem
maupun untuk mencatat berisi entang pengkodea
pelayanan yang diberikan sistem n
kepada pasien pengkodean, memudahk
penyimpanan, an petugas
dokumentasi
rekam medis
3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Review dan
prosedur penyimpanan penyimpanan pengelolaan jika perlu
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis revisi SK
kejelasan masa retensi sesuai kebijakan yang dan SOP
sesuai peraturan dan prosedur didalamnya
perundangan yang berlaku. berisi tentang
ketentuan
penyimpanan
rekam medis,
dan SOP
penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan
rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan
kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan
lainnya).
Dokumen Dokumen lain Rekam Rekomenda Yang perlu
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi Fakta si disiapkan
perlu disiapkan di dan bukti lain dan
dilaksanakan Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Isi rekam medis Kebijakan Review dan
mencakup diagnosis, pengelolaan jika perlu
pengobatan, hasil rekam medis revisi SK
pengobatan, dan kontinuitas yang
asuhan yang diberikan didalamnya
terdapat
ketentuan
tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti Pastikan

tindak lanjut kelengkapan kelengkapan dan kelengkapan pelaksanaan tersedia
dan ketepatan isi rekam ketepatan isi dan ketepatan penilaian, hasil bukti
medis rekam medis isi rekam dan tindak monitoring
kelepngkap
medis, lanjut penilaian
an rekam
medis dan
tindak
lanjutnya
3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk Review dan

menjaga kerahasiaan rekam menjaga jika perlu
medis kerahasiaan revisi SOP
rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
si disiapkan
disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP Jadwal bukti Pastikan
Puskesmas dipantau secara pemantauan pemantauan pelaksanaan, pelaksanaan dilakukan
rutin. lingkungan lingkungan fisik pemantasuan pemantaua
Puskesmas Puskesmas, kondisi n
lingkungan
lingkungan
fisik
fisik puskesmas
dan tersedia
bukti
2. Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan SOP Pastikan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemeliharaan dilakukan
lain yang digunakan system utilitas dan pemantauan pemelihara
dipantau secara periodik instalasi listrik, an dan
pemantaua
oleh petugas yang diberi air, ventilasi,
n instalasi
tanggung jawab gas dan sistem listrik, air,
lain, bukti ventilasi,
pemantauan dan gas dan
tindak lanjut sistem lain,
dan tersedia
bukti
pemantaua
n dan
tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti Pastikan

menangani masalah pelatihan kebakaran, pelaksanaan bukti
listrik/api apabila terjadi penggunaan pelatihan dan pelaksanaa
kebakaran APAR, simulasi simulasi n pelatihan
kebakaran. dan
jika terjadi
Tersedia APAR simulasi
kebakaran. yang tidak kebakaran
Pengadaan/penye kadaluwarsa ada.
diaan APAR Tersedia
APAR yang
tidak
kadaluwars
a
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP Review dan
prosedur inspeksi, pemantauan, jika perlu
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, revisi SK
dan perbaikan perbaikan dan SOP
sarana dan
peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan Pastikan
pemeliharaan, dan inspeksi, ada
perbaikan alat dilakukan pemantauan, pelaksanaa
sesuai dengan prosedur dan pemeliharaan, dan n inspeksi,
pemantaua
jadwal yang ditetapkan perbaikan alat
n,
sesuai prosedur pemelihara
an, dan
perbaikan
alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi Dokumen Pastikan

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan pelaksanaan ada bukti
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan dokumenta
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan pemeliharaan si
pelaksanaa
dan perbaikan yang telah perbaikan dan perbaikan
n inspeksi,
dilakukan. pemantaua
n,
pemelihara
an, dan
perbaikan
alat sesuai
prosedur
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia,
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan
(exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

si disiapkan
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP Review dan
prosedur inventarisasi, inventarisasi, jika perlu
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, revisi SK
dan penggunaan bahan penyimpanan dan SOP
berbahaya dan penggunaan
bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP Review dan
prosedur pengendalian dan pengendalian jika perlu
pembuangan limbah dan revisi SK
berbahaya pembuangan dan SOP
limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan
evaluasi dan tindak lanjut penanganan pemantauan pelaksanaan ada bukti
terhadap pelaksanaan bahan berbahaya. pelaksanaan penanganan dokumenta
kebijakan dan prosedur Pelaksanaan kebijakan dan bahan si
berbahaya. pelaksanaa
penanganan bahan pemantauan, prosedur
Bukti n
berbahaya evaluasi dan penanganan pemantauan penanganan
tindak lanjut bahan terhadap bahan
terhadap berbahaya, pelaksanaan berbahaya
pelaksanaan bukti penanganan dan bukti
kebijakan dan pemantauan, bahan berbahaya pemantaua
prosedur dan tindak n terhadap
penanganan lanjut pelaksanaa
bahan berbahaya n
penanganan
bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan
evaluasi dan tindak lanjut penanganan pemantauan pelaksanaan ada bukti
terhadap pelaksanaan limbah pelaksanaan penangana dokumenta
kebijakan dan prosedur berbahaya. kebijakan dan limbah si
berbahaya. pelaksanaa
penanganan limbah Pemantauan, prosedur
Bukti n
berbahaya evaluasi dan penanganan
pemantauan, penanganan
tindak lanjut limbah bahan
evaluasi dan
terhadap berbahaya, berbahaya
tindak lanjut
pelaksanaan bukti dan bukti
terhadap
kebijakan dan pemantauan, pemantaua
pelaksanaan
prosedur dan tindak n terhadap
kebijakan dan
penanganan lanjut pelaksanaa
prosedur n
bahan berbahaya
penanganan penanganan
limbah limbah
berbahaya berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola
oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan.
Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam
lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
si disiapkan
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan
1. Ada rencana program Penyusunan Rencana Pastikan
untuk menjamin program program ada
lingkungan fisik yang aman keamanan keamanan program
linkgungan fisik lingkungan fisik keamanan
lingkungan
Puskesmas
fisik
puskesmas
untuk tiap
tahun
2. Ditetapkan petugas yang SK Review dan

bertanggung jawab dalam penanggung jika perlu
perencanaan dan jawab revisi SK
pelaksanaan program untuk pengelolaan
menjamin lingkungan fisik keamanan
yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
3. Program tersebut Penyusunan Rencana Bukti Pastikan
mencakup perencanaan, rencana program program pelaksanaan program
pelaksanaan, pendidikan keamanan keamanan program tersebut
dan pelatihan petugas, lingkungan fisik lingkungan fisik keamanan mencakup
pemantaua
pemantauan, dan evaluasi mencakup Puskesmas
n, evaluasi
pemantauan, memuat: dan tindak
evaluasi dan perencanaan, lanjut
tindak lanjut pelaksanaan, terhadap
terhadap pendidikan dan pelaksanaa
pelaksanaan pelatihan n kebijakan
kebijakan dan petugas, dan
prosedur pemantauan, prosedur
penanganan dan evaluasi penanganan
bahan berbahaya. bahan
Pelaksanaan berbahaya.
program
keamanan
lingkungan fisik
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring Bukti Pastikan
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, dan evaluasi pelaksanaan dilakukan
terhadap pelaksanaan evaluasi dan terhadap program. monitoring,
program tersebut. tindak lanjut program Bukti evaluasi
dan tindak
pelaksanaan keamanan monitoring,
lanjut
program lingkungan evaluasi dan terhadap
tindak lanjut pelaksanaa
n program
tersebut
dan ada
buktinya
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan
alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
si disiapkan
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review dan
prosedur untuk pembersihan dan pengelolaan alat pelaksanaan jika perlu
memisahkan alat yang sterilisasi alat yang habis pengelolaan revisi SK
bersih dan alat yang kotor, mulai dari digunakan, peralatan yang dan SOP
habis digunakan.
alat yang memerlukan pemilahan alat yang
sterilisasi, alat yang yang bersih dan didalamnya
membutuhkan perawatan kotor, disinfeksi, berisi ketentuan
lebih lanjut (tidak siap pencucian, tentang
pakai), serta alat-alat yang sterilisasi, pemilahan alat
membutuhkan persyaratan perawatan khusus yang bersih dan
khusus untuk peletakannya untuk alat-alat kotor, sterilisasi
tertentu, alat, peralatan
penyimpanan/pel yang
etakan alat yang membutuhkan
membutuhakn penanganan
persyaratan khusus, dan
khusus penempatan
alat.
SOP
memisahkan
alat yang bersih
dan alat yang
kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan
khusus. SOP
penyimpanan
alat. SOP
2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi Pelaksanaan Review dan
sterilisasi alat-alat yang kebershinan dan jika perlu
perlu disterilkan sterilisasi alat revisi SOP
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP bukti Pastikan

terhadap pelaksanaan terhadap pemantauan pelaksanaan ada bukti
prosedur secara berkala pelaksanaan berkala pemantauan, pelaksanaa
prosedur pelaksanaan hasil n
pemeliharaan, prosedur pemantauan, pemantaua
kebersihan, dan pemeliharaan tindak lanjut n, hasil
sterilisasi alat dan sterilisasi pemantauan pemantaua
SK petugas n, tindak
pemantau, lanjut
instrumen, pemantaua
n berkala
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan Pastikan
bantuan peralatan, penggunaan alat penanganan dan penggunaan terdapat
persyaratan-persyaratan jika mendapat bantuan alat jika bukti
fisik, tehnis, maupun bantuan alat peralatan memperoleh apabila
bantuan memperole
petugas yang berkaitan
h bantuan
dengan operasionalisasi alat peralatan,
tersebut dapat dipenuhi persyaratan
-
persyaratan
fisik,
tehnis,
maupun
petugas
yang
berkaitan
dengan
operasional
isasi alat
tersebut
dapat
dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau
sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
si disiapkan
disiapkan
1. Dilakukan Inventarisasi Daftar Pastikan
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis inventaris ada daftar
ada di Puskesmas peralatan klinis inventaris
di Puskesmas peralatan
klinis di
Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK Review dan
jawab pengelola alat ukur penanggung jika perlu
dan dilakukan kalibrasi atau jawab revisi SK
yang sejenis secara teratur, pengelolaan
dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
3. Ada sistem untuk Pengendalian dan SOP kontrol Bukti Review dan
kontrol peralatan, testing, monitoring peralatan, pelaksanaan jika perlu
dan perawatan secara rutin peralatan, uji testing, dan perawatan dan revisi SOP.
fungsi, dan perawatan uji fungsi
Bukti
perawatan secara rutin
monitoring
untuk peralatan
klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan Pelaksanaan Dokumentasi Pastikan
tersebut didokumentasikan pemantauan hasil ada
pemantauan pelaksanaa
n
pengendali
an dan
monitoring
peralatan,
uji fungsi,
dan
perawatan
5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review dan
prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan pelaksanaan jika perlu
perbaikan alat yang rusak perbaikan alat alat yang pemeliharaan revisi SK
agar tidak mengganggu yang rusak didalamnya alat, bukti dan SOP
pelaksanaan
pelayanan berisi ketentuan
perbaikan alat,
sesuai dengan bukti
yang ada pada pelaksanaan
pokok pikiran penggantian alat.
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian
dan perbaikan
alat yang rusak.
SOP
penggantian
alat yang rusak
dan SOP
perbaikan alat
yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi
dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan
tenaga klinis.
si disiapkan
merupakan yang perlu implementasi Fakta
Kegiatan yang
Elemen Penilaian regulasi internal disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan Hasil analisis Pastikan

kebutuhan tenaga klinis di kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan ada ola
Puskesmas dengan klins dan kompetensi tenaga klinis ketenagaan
persyaratan kompetensi dan penyusunan pola tenaga yang dan
persyaratan
kualifikasi. ketenagaan memberi
kompetensi
pelayanan klinis tenaga yang
memberi
pelayanan
klinis
2. Ada cara menilai Penilaian SOP penilaian Bukti penilaian Review dan
kualifikasi tenaga untuk kualifikasi tenaga kualifikasi kualifikasi jika perlu
memberikan pelayanan tenaga dan tenaga klinis revisi SOP
yang sesuai dengan penetapan dan usulan
kewenangan kewenangan kewenangan
klinis.
Penetapan
kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan SK , Bukti Pastikan

kredensial yang mencakup kredensial tenaga Pembentukan pelaksanaan ada bukti
sertifikasi dan lisensi klinis tim kredensial kredensial, pelaksanaa
tenaga klinis, bukti bukti n
sertifikasi dan kredensial,
SOP kredensial
lisensi tenaga bukti bukti
klinis sertifikasi
dan lisensi
tenaga
klinis serta
RKK
masing-
masing
staf
4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP Pemetaan bukti Tersedia
meningkatkan kompetensi kompetensi peningkatan kompetensi, pelaksanaan bukti
tenaga klinis agar sesuai petugas pemberi kompetensi rencana diklat untuk pelaksanaa
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan meningkatkan n diklat
kompetensi, kompetensi untuk
klinis meningkat
kan
kompetens
i klinis,
bukti
sertifikat
pelatihan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu
dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.
Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
si disiapkan
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Fakta
Kegiatan yang perlu disusun yang perlu implementasi
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen Bukti Terdapat
kinerja tenaga kesehatan evaluasi kinerja kinerja tenaga penilaian pelaksanaan instrumen
yang memberikan tenaga klinis klinis kinerja tenaga evaluasi kinerja penilaian
pelayanan klinis secara klinis tenaga klinis kinerja
tenaga
berkala
klinis dan
bukti
pelaksanaa
n evaluasi
2. Dilakukan analisis dan Pelaksanaan Bukti analisis, Pastikan

tindak lanjut terhadap hasil analisis kinerja bukti tindak ada bukti
evaluasi dan tindak lanjut lanjut terhadap analisis,
terhadap hasil hasil evaluasi bukti tindak
lanjut
evaluasi kinerja kinerja tenaga
terhadap
tenaga klinis klinis hasil
evaluasi
kinerja
tenaga
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan Kebijakan mutu Bukti-bukti Review dan
memberikan pelayanan dalam yang keterlibatan jika perlu
klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu didalamnya tenaga klinis revisi SK
meningkatkan mutu pelayanan klinis memuat dalam kegiatan
pelayanan klinis baik pada tingkat kewajiban mutu
puskesmas tenaga klinis puskesmas dan
(misalnya untuk berperan keselamatan
keaktifan dalam aktif dalam pasien. Bukti-
tim mutu), dan upaya bukti
pelaksanaan peningkatan pelaksanaan
perbaikan mutu pelayanan perbaikan mutu
kineraja klinis berkesinambun
berkesinambunga gan di unit
n di unit kerja masing-masing
masing masing (PDCA)
(keterlibatan
dalam PDCA di
unit masing-
masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu
direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan
dan/atau pelatihan.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekomenda Yang perlu
merupakan yang perlu implementasi si disiapkan
Fakta
Kegiatan yang regulasi internal disiapkan di dan bukti lain
dan
perlu dilakukan Puskesmas yang perlu
analisis
disiapkan
1. Tersedia informasi Penyampaian Bukti Pastikan

mengenai peluang informasi tentang penyediaan ada bukti
pendidikan dan pelatihan peluang informasi penyediaan
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan tentang informasi
tentang
memberikan pelayanan pelatihan bagi peluang
peluang
klinis tenaga klinis pendidikan dan pendidikan
pelatihan dan
pelatihan
2. Ada dukungan dari Dukungan Bukti-bukti Pastikan

manajemen Puskesmas bagi pimpinan untuk dukungan ada bukti
tenaga kesehatan untuk pendidikan dan manajemen dukungan
memanfaatkan peluang pelatihan untuk manajemen
untuk
tersebut pendidikan dan
pendidikan
pelatihan dan
pelatihan
3. Jika ada tenaga Evaluasi dan SOP evaluasi bukti Pastikan
kesehatan yang mengikuti tindak lanjut bagi dan tindak pelaksanaan dilakukan
pendidikan atau pelatihan, tenaga klinis yang lanjut bagi evaluasi dan evaluasi
dilakukan evaluasi mengikuti petugas yang tindak lanjut penerapan
hasil
penerapan hasil pelatihan di pendidikan dan mengikuti
pelatihan di
tempat kerja. pelatihan pendidikan dan tempat
pelatihan, kerja bagi
staf yang
mengikuti
pelatihan
4. Dilakukan Pendokumentasia Foto copy Bukti-bukti Pastikan

pendokumentasian n pelaksanaan Sertifikat dokumen ada bukti
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan/pendi pelaksanaan dokumen
pendidikan dan pelatihan pelatihan baik dikan pendidikan dan pelaksanaa
n
yang dilakukan oleh tenaga diklat internal pelatihan
pendidikan
kesehatan. maupun eksternal dan
pelatihan
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekomenda Yang perlu
perlu disusn yang perlu implementasi Fakta si disiapkan
Kegiatan yang
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain dan
perlu dilakukan
disiapkan
1. Setiap tenaga kesehatan Proses kredensial Uraian tugas Pastikan
yang memberikan untuk petugas tiap tenaga
pelayanan klinis menentukan pemberi kesehatan
mempunyai uraian tugas kewenangan pelayanan klinis yang
memberika
dan wewenang yang klinis dan
n pelayanan
didokumentasikan dengan kewenangan klinis
jelas klinis mempunyai
uraian
tugas dan
wewenang
yang
didokument
asikan
dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang , bukti Review dan
kesehatan yang memenuhi pemberian pemberian jika perlu
persyaratan untuk kewenangan kewenangan revisi SK
menjalankan kewenangan khusus jika khusus pada
dalam pelayanan klinis, tidak tersedia petugas
ditetapkan petugas tenaga
kesehatan dengan kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk memenuhai
diberi kewenangan khusus persyaratan
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian Bukti Pastikan

tersebut diberi kewenangan kompetensi (kredensial) pelaksanaan ada
khusus, dilakukan penilaian petugas yang pengetahuan penilaian penilaian
terhadap pengetahuan dan diberi dan (kredensial) kompetensi
pengetahuan dan petugas
keterampilan yang terkait kewenangan keterampilan
keterampilan yang diberi
dengan kewenangan khusus khusus oleh tim bagi petugas bagi petugas kewenanga
yang diberikan kredensial yang diberi yang diberi n khusus
kewenangan kewenangan oleh tim
khusus khusus kredensial
4. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Bukti evaluasi Pastikan
tindak lanjut terhadap Evaluasi dan dan tindak dan tindak ada bukti
pelaksanaan uraian tugas tindak lanjut lanjut terhadap lanjut pelaksanaa
dan wewenang bagi setiap terhadap pelaksanaan n evaluasi
dan tindak
tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas dan
lanjut
uraian tugas dan kewenangan terhadap
kewenangan klinis pelaksanaa
klinis untuk tiap- n uraian
tiap tenaga klinis tugas dan
kewenanga
n klinis
untuk tiap-
tiap tenaga
klinis

INSTRUMEN REAKREDITASI BANTU PENDAMPINGAN BAB VIII Reakreditasi HARIS MKG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN REAKREDITASI BANTU PENDAMPINGAN BAB VIII Reakreditasi HARIS MKG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola Pastikan

3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan Pastikan

2. Tersedia prosedur SOP Review dan

3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil Pastikan

5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan

7. Tersedia prosedur Kebijakan Review dan

10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP Review dan

3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti peletakan Pastikan

5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP Kelengkapan Pastikan

4. Rentang nilai dievaluasi Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

3. Terdapat bukti Bukti-bukti Siapkan

4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti Pastikan

5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan Bukti Pastikan

7. Terdapat bukti Pelaksanaan bukti Pastikan

Dokumen Rekomenda Yang perlu

3. Petugas laboratorium Pelaporan SOP pelaporan bukti laporan Siapkan

5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir Bukti Pastikan

7. Staf laboratorium Pelaksanaan SOP pelatihan Bukti Siapkan

Dokumen Rekomenda Yang perlu

2. Terdapat kejelasan SOP Review dan

5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan Review dan

8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

3. Apabila persyaratan Kebijakan Pastikan

6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti Siapkan

9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen Review dan

4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian Review dan

2. Efek samping obat Pendokumentasia Bukti catatan Pastikan

4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak Pastikan

3. Ditetapkan petugas SK Penanggung Review dan

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

2. Program keamanan Penyusunan Program

4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan SOP Bukti penerapan

7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

1. Ditetapkan petugas yang SK

4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi

1. Kepala Puskesmas SK tentang

Elemen Penilaian Dokumen

2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana

4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

1. X-ray film, reagensia dan SK tentang

3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan Bukti

4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil

Elemen Penilaian Dokumen

1. Pelayanan radiologi Kebijakan

5. Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana , Bukti

6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

3. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

4. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

5. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

Manajemen informasi – rekam medis

2. Terdapat standarisasi Standarisasi Review dan

3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan Pastikan

2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti Pastikan

3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk Review dan

3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti Pastikan

6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi Dokumen Pastikan

Dokumen Rekomenda Yang perlu

2. Ditetapkan petugas yang SK Review dan

3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP bukti Pastikan