Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS
Jl. Padat Karya Desa Gunung Putih Kec. Tanjung Palas. Email: pkmtjgpalas@gmail.com

SURAT PEMINJAMAN

Di alamatkan Kepada : Isnaniah, A.Md.Keb

Untuk : Klinik Bersalin

Dari : Poli Ibu

PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG ALKES

No. Nama Barang Banyak Keterangan

1. Doppler 1 buah Di Pinjamkan Kepada Saudara


Untuk Dapat di Pergunakan
Sebagaimana Mestinya

Mengetahui, Tanjung Palas, 15 Nopember 2018

Pengelola Alkes Koordinator Ruangan

Sri Wahyuni Siti Rohma Indahwati, Str.Keb


NRTKD. 30.03.0011 NIP : ...............................................

Barang – barang tersebut telah di periksa satu persatu dan di terima dengan baik dan lengkap.

PENERIMA Nama : Isnaniah, A.Md.Keb

Tanda Tangan :

Anda mungkin juga menyukai