PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS
Jl. Padat Karya Desa Gunung Putih Kec. Tanjung Palas. Email: pkmtjgpalas@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : / 442 /PKM-TP/X/2018

Di alamatkan Kepada : POSKESDES TANJUNG PALAS HULU

Untuk : Pelayanan Kesehatan

PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG ALKES

No. Nama Barang Banyak Keterangan

1. Tensimeter Raksa 1 Buah Di Berikan Kepada Saudara Untuk

Dapat di Pergunakan Sebagaimana
Mestinya dan Menjaga Serta Merawat
ALKES Sesuai Dengan Prosedurnya

Mengetahui Tanjung Palas, 25 Oktober 2018

Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Palas Pengelola ALKES

dr. Rahma Yulia Istuti Sri Wahyuni

NIP : 19840730 201001 2 010 NRTKD. 30.03.0011

Alkes tersebut telah di periksa dan berfungsi serta telah di terima dengan baik dan lengkap.

PENERIMA Nama : FITRI ANDRIYANI

Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS
Jl. Padat Karya Desa Gunung Putih Kec. Tanjung Palas. Email: pkmtjgpalas@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : /442/PKM-TP/XI/2018

Di alamatkan Kepada : POSKESDES TANJUNG BUYU

Untuk : Pelayanan Kesehatan

PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG ALKES

No. Nama Barang Banyak Keterangan

1. DOPPLER 1 Buah Di Berikan Kepada Saudara Untuk

Dapat di Pergunakan Sebagaimana
Mestinya dan Merawat serta Menjaga
ALKES Sesuai Dengan Prosedurnya

Mengetahui Tanjung Palas, 3 November 2018

Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Palas Pengelola ALKES

dr. Rahma Yulia Istuti Sri Wahyuni

NIP : 19840730 201001 2 010 NRTKD. 30.03.0011

Alkes tersebut telah di periksa dan berfungsi serta telah di terima dengan baik dan lengkap.

PENERIMA Nama : Handriyani Rukmana, A.Md.Keb

Tanda Tangan :