PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUAN-TUAN
Jln. Arief Rahman Hakim No. 114 Telp. (0534) 3037420

Ketapang,

SURAT OBAT KADALUARSA

NO. / /2017

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Tuan-Tuan
C/q. Pengelola Gudang Obat
di-
KETAPANG

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar obat kadaluarsa yang kami kembalikan ke gudang obat
puskesmas adalah sebagai berikut:

TANGGAL
NO NAMA OBAT SAT JUMLAH NO BATCH KET
KADALUARSA

Demikianlah laporan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pengelola Gudang Obat Penanggungjawab

Dewi Ermawati. S. Farm, Apt

NIP. 19840426 201101 2 016

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Tuan-Tuan
Kabupaten Ketapang

Dr. Denny Yuliandi Chonidi

NIP. 19780730 200803 1 002