KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI

DISUSUN OLEH:
RADITIO BISMO PRABOWO

Dibimbing Oleh:
 Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Hermansyah, S.Kep, M.Kep ( Ns. Nopa Apriani S.Kep)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
TAHUN 2019

1. Pengkajian Fokus
Pengkajian nyeri yang terkini, lengkap dan akurat akan memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan
diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien
terhadap terapi yang diberikan (Prasetyo, 2010).
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam
menangani masalah-masalah klien sehingga dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat. Pada anamnesis, keluhan utama yang paling
sering ditemukan adalah nyeri. Pengkajian dengan pendekatan PQRST dapat membantu perawat dalam menentukan rencana intervensi yang
sesuai (Muttaqin, 2011).
Tabel 1.1 Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011):
Variabel Deskripsi dan Pertanyaan
Faktor Pencetus Pengkajian untuk mengindentifikasi faktor yang menjadi predisposisi
 (P: Provocate) nyeri.
− Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri?
− Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri?
Kualitas Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara
(Q: Quality of subyektif. Karena sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit
Pain) ditafsirkan.
− Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien?
− Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien?
Lokasi Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya
(R: Region) radiasi dan penyebabnya.
− Dimana (dan tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri paling hebat
mulai dirasakan?
− Apakah rasa nyeri menyebar pada area sekitar nyeri?
Keparahan Pengkajian untuk menentukan seberapa jauh rasa nyeri yang
(S: Scale of Pain) dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal
nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit memengaruhi
kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu keluhan nyeri bersifat
subyektif.
− Seberapa berat keluhan yang dirasakan.
− Dengan menggunakan rentang 0-9.
Keterangan:
0 = Tidak ada nyeri
1-3 = Nyeri ringan
4-7 = Nyeri sedang
8-10 = Nyeri hebat

Waktu (T: Time) Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung, kapan,
apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
 − Kapan nyeri muncul?
− Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau
seketika itu juga?
− Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau
hilang timbul.
− Tanyakan kapan terakhir kali pasien merasa nyaman atau merasa
sangat sehat.

Perawat perlu mengkaji faktor yang memperberat keadaan pasien, misalnya peningkatan aktifitas, perubahan suhu, stres dan lainnya.
Menurut Tamsuri (2006), pengkajian fisiologis dan perilaku terhadap nyeri terkadang sulit dilakukan. Indikasi fisiologis dan perilaku tentang
nyeri minimal bahkan tidak ada. Perubahan fisiologis involunter dianggap lebih akurat sebagai indikator nyeri dibandingkan laporan verbal
pasien.
Tabel 1.2 Perbedaan respon fisiologis akut dan kronis (Tamsuri, 2006):
Nyeri Akut Nyeri Kronis
− Intensitas ringan sampai berat − Intensitas ringan sampai berat
− Respon saraf simpatis: − Respon saraf parasimpatis:
• Peningkatan nadi • Tanda vital normal
• Peningkatan denyut jantung • Kulit kering dan hangat
• Peningkatan tekanan darah • Pupil normal atau berdilatasi
• Diaforesis − Nyeri timbul terus menerus hingga
• Dilatasi pupil sembuh
− Nyeri berhubungan dengan kerusakan − Pasien tampak depresi dan menarik diri
jaringan atau proses penyembuhan − Tidak menyatakan nyeri kecuali ditanya
 − Pasien tampak cemas dan lemas − Perilaku nyeri tidak ada
− Menyatakan nyeri
− Muncul perilaku nyeri seperti: menangis,
memegangi daerah yang sakit, mengusap
daerah yang sakit

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit; kurang pengendalian situasional/lingkungan; ketidakadekuatan sumber daya
(mis. dukungan finansial, social dan pengetahuan); kurangnya privasi; gangguan stimulus lingkungan; efek samping terapi (mis. medikasi,
radiasi, kemoterapi); gangguan adaptasi kehamilan.
Ditandai dengan:
Batasan karakteristik :
- Ansietas
- Menangis
- Takut
- Merintih
- ketidakmampuan untuk rileks
- melaporkan merasa dingin
- melaporkan merasa panas
 - melaporkan rasa gatal
- gelisah
- berkeluh kesah
- melaporkan kurang puas dengan keadaan
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma); agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar,
bahan kimia iritan); agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan
fisik berlebihan)
Batasan karakteristik :
- Perubahan seleran makan
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekuensi jantung
- Diaphoresis
- Perilaku distraksi (berjalan mondar-mandir)
- Sikap melindungi nyeri
- Laporan isyarat

c. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis; kerusakan sistem saraf; penekanan saraf; infiltrasi tumor;
ketidakseimbangan neurotransmite, neuromodulator dan reseptor; gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virusvaricella zoster);
gangguan fungsi metabolic; riwayat posisi kerja statis; peningkatan indeks massa tubuh; kondisi pasca trauma; tekanan emosional;
riwayat penganiayaan; riwayat penyalahgunaan obat/zat.
Batasan karakteristik :
- Perubahan seleran makan
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekuensi jantung
- Diaphoresis
- Focus menyempit (mis Gg persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,penurunan interaksi)
- Dilatasi pupil
- Ganguan tidur
- Perubahan posisi untuk mengindari nyeri
- Perilaku distraksi (berjalan mondar-mandir)
- Sikap melindungi nyeri
- Laporan isyarat
 Diagnosa Rencana Tidakan Keperawatan Rasional
No Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b.d agen Setelah diberikan intervensi NIC: Manajemen nyeri
pencedera fisiologis; keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas keperawatan:
agen pencedera kimiawi; jam, Nyeri akut teratasi 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui sejauh
agen pencedera fisik dengan: komprehensif meliputi lokasi, mana nyeri terjadi
NOC: Tingkat Nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
Batasan karakteristik :  Dipertahankan pada 4 intensitas nyeri dan faktor pencetus
 Perubahan seleran  Ditingkatkan pada 5 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum
makan  1= Berat pasien
 Perubahan tekanan  2= Cukup berat 3. Gali bersama pasien faktor yang 3. Membantu pasien
darah  3= Sedang dapat menurunkan nyeri seperti mengidentifikasi nyeri yang
 Perubahan frekuensi  4= Ringan kompres hangat/dingin dialami agar dapat
jantung  5= Tidak ada meringankan dan mengurangi

 Diaphoresis Dengan kriteria hasil nyeri sampai pada

 Perilaku distraksi  Skala nyeri 1/2/3/4/5 kenyamanan yang diterima

(berjalan mondar- - Nyeri yang dilaporkan pasien

mandir) - Panjangnya episode 4. Evaluasi efektivitas tindakan 4. Untuk mengetahui tindakan

 Sikap melindungi nyeri pengontrolan nyeri yang pernah yang nyaman dilakukan bila

nyeri - Mengerang dan digunakan sebelumnya. nyeri muncul

 Laporan isyarat menangis 5. Berikan informasi mengenai
- Ekspresi nyeri wajah penyebab nyeri dan berapa lama
- Mengeluarkan keringat nyeri akan dirasakan
- Ketegangan otot
- Tidak bisa istirahat
- Kehilangan nafsu makan 6. Kendalikan faktor lingkungan
tenang, batasi pengunjung, suhu
ruangan, pencahayaan
7. Ganti linen tempat tidur bila
diperlukan
8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri
muncul
9. Ajarkan teknik distraksi pada saat
nyeri
10. Dukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri
Evidance Base
11. Lakukan manajemen sentuhan
5. Pengetahuan yang akan
dirasakan membantu
mengurangi nyerinya dan
dapat membantu
mengembangkan
6. Lingkungan tenang akan
menurunkan stimulus nyeri
eksternal
7. Memberikan rasa nyaman
8. Untuk mengurangi atau
meringankan rasa nyeri
sampai pada tingkat yang
dapat diterima pasien
9. Distraksi dapat menurunkan
stimulus internal
10. Untuk meringankan rasa nyari
11. Manajemen sentuhan pada
saat nyeri berupa sentuhan

2 Ganguan rasa aman dan Setelah diberikan intervensi
nyaman b.d gejala keperawatan selama 3 x 24
penyakit terkait jam, Ganguan rasa aman dan
syaman teratasi teratasi
Batasan karakteristik : dengan:
12. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik
nafas dalam) ketika nyeri muncul
13. Berikan terapi nonfarmakologi
mendengarkan music klasik
14. lakukan managemen nyeri terapi
non farmakologi foot massage
15. pemberian rendam air hangat
NIC: Manajemen nyeri
Aktivitas keperawatan:
1. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama kepada
dukungan psikologis dapat
membantu menurunkan nyeri..
12. Istirahatkan secara fisiologis
akan menurunkan kebutuhan
oksigen untuk memenuhi
metabolisme basal.
13. Analgesik memblok lintasan
nyeri sehingga nyeri akan
berkurang.
14. melancarkan sirkulasi darah
15. pemberian rendam air hangat
dapat melancarkan sirkulasi
darah yang tidak lancar
sehingga menimbulkan efek
rileks
1. Agar klien dan keluarga dapat
mengetahui tentang nyeri dan
cara penanganannya
 ansietas NOC: Tingkat pasien yang berkomunikasi tidak
 menangis ketidaknyamanan efektif
 takut  Dipertahankan pada 4 2. Gali bersama pasien mengenai 2. Untuk menentukan tindakan

 merintih  Ditingkatkan pada 5 faktor penyebab nyeri yang akan dilakukan untuk

 ketidakmampuan  1= Berat mengurangi rasa nyeri klien

untuk rileks  2= Cukup berat 3. Kendalikan faktor lingkungan 3. Membantu pasien

 melaporkan merasa  3= Sedang tenang, batasi pengunjung, suhu mengidentifikasi nyeri yang

dingin  4= Ringan ruangan, pencahayaan dialami agar dapat

 5= Tidak ada meringankan dan mengurangi

 melaporkan merasa
Dengan kriteria hasil
panas
 Skala nyeri 1/2/3/4/5
 melaporkan rasa
- Nyeri
gatal
 gelisah - Cemas
- Perilaku obsesif
 berkeluh kesah
- Meringis
 melaporkan kurang
- Ketegangan wajah
puas dengan keadaan
- Tidak bisa istirahat
- Hiperaktifitas
- Menyentak
- Posisi tubuh yang buruk
- Nyeri lepas
nyeri sampai pada
kenyamanan yang diterima
pasien
4. Melihat sejauh mana
4. Evaluasi efektivitas tindakan
efektifitas pengontrol nyeri
pengontrolan nyeri yang pernah
yang di berikan
digunakan sebelumnya.
5. Agar klien mengetahui cara
5. Mengajarkan prinsip-prinsip
mengatasi nyeri
manajemen nyeri
6. Agar klien mengetahui
6. Berikan informasi mengenai nyeri
penyebab nyeri, kualitas
seperti penyebab nyeri, berapa
nyeri, cara mengatasi nyeri
lama, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat prosedur
- Mual 7. Gunakan tindakan pengontrol nyeri 7. Agar klien dapat mengalihkan
- Muntah sebelum bertambah berat fokusnya dan juga
- Ketidakmampuan menghilangkan ketegangan
berkomunikasi otot
- Konstipasi 8. Dukung istrahat/ tidur untuk 8. Untuk meningkatkan pola
- Posisi tubuh yang bruk membantu penurunan nyeri tidur klien

9. Periksa ketidaknyamanan bersama 9. Untuk mengetahui sejauh

pasien, catat perubahan dalam mana atau kemajuan nyeri
rekam medis pasien yang dirasakan hingga
berkurang
10. Agar keluarga mengetahui
10. Libatkan keluarga dalam modalitas
keadaan klien dan
terhadap manajemn nyeri
mempermudah melakukan
tindakan keperawatan
Evidence base
11. Pemberian aroma terapi
11. pemberian aroma terapi
memghasilakn efek endorphin
yang membuat otot menjadi
rileks
12. Melancarkan sirkulasi darah
12. pemberian terapi distraksi
(membaca, menonton,
 mendengarkan music dll)
13. pemberian terapi relaksasi otot 13. Pengurangan ketegangan dan
progresif melancarkan sirkulasi darah
14. pemberian terapi relaksasi benson 14. Melancarkan sirkulasi darah
15. mengajarka teknik guided imagery 15. Pengalihan nyeri dengan
membayangkan sesuatu agar
nyeri teralihkan
3 Nyeri kronis Setelah diberikan intervensi 1. Lakukan pengkajian secara 1. Untuk menentukan tindakan
Batasan karakteristik : keperawatan selama 3 x 24 komperhesif menliputi PQRST yang akan dilakukan untuk
 Perubahan seleran jam, Nyeri akut teratasi mengurangi rasa nyeri klien.
makan dengan: 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum
 Perubahan tekanan NOC: Tingkat Nyeri pasien
darah  Dipertahankan pada 4 3. Untuk meringankan rasa nyeri
3. Dukung istirahat tidur yang adekuat
 Perubahan frekuensi  Ditingkatkan pada 5
untuk membantu meredahkan nyeri
jantung  1= Berat 4. Membantu pasien
4. Gali bersama pasien faktor yang
 Diaphoresis  2= Cukup berat mengidentifikasi nyeri yang
dapat menurunkan nyeri seperti
 Perilaku distraksi  3= Sedang dialami agar dapat
kompres hangat/dinged
(berjalan mondar-  4= Ringan meringankan dan mengurangi

mandir)  5= Tidak ada nyeri sampai pada

 Sikap melindungi Dengan kriteria hasil kenyamanan yang diterima

nyeri  Skala nyeri 1/2/3/4/5 pasien

 Laporan isyarat - Mondar mandir 5. Mulai modifikasi tindakan 5. Kondisi yang nyaman akan
- Menggosok area yang pengontrol nyeri berdasarkan menciptakan kondisi
terkena dampak respon pasien pendukung nyeri menurun
- Mengerinyit 6. Ajarkan teknik manajemen nyeri 6. Agar klien dapat mengalihkan
- Ketegangan otot perhatiannya sehingga tidak
- Mual terfokus pada rasa nyeri yang
- Muntah dialaminya.
- Berkeringat berlebihan 7. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor 7. Untuk meningkatkan
- Nyeri yang dilaporkan yang dapat menceuskan atau kenyamanan klien.
- Panjangnya episode meningkatkan nyeri
nyeri 8. Evaluasi efektivitas tindakan 8. Untuk mengetahui sejauh
- Focus menyempit pengontrolan nyeri yang pernah mana atau kemajuan nyeri
- Mengerang dan digunakan sebelumnya yang dirasakan hingga
menangis berkurang
- Ekspresi nyeri wajah 9. Berkolaborasi dalam pemberian 9. Obat analgetik dapat
- Ketegangan otot analgetik membantu mengurangi nyeri
- Intoleran aktivitas pada klien.
10. Evaluasi keefektifan pengontrol
- Tidak bisa istirahat 10. Untuk mengetahui sejauh
nyeri
- Kehilangan nafsu makan mana atau kemajuan nyeri
yang dirasakan hingga
Evidence base
berkurang
1. Pemberian terapi imajinasi
 terbimbing
2. Pemberian terapi slow back
massage
3. Pemberian terapi relaksasi
Lammaze
4. Pemberian relaksasi meditasi
11. Agar klien dapat mengalihkan
perhatiannya sehingga tidak
terfokus pada rasa nyeri yang
dialaminya
12. Pengalihan modulasi nyeri
untuk meredahkan nyeri
13. Meredahkan nyeri melalui
kondisi nyaman
14. Aga Pengalihan nyeri dengan
berfokus pada sesuatu
3. Fokus Evaluasi
a. Penurunan skala nyeri, contohnya skala nyeri menurun dari 8 menjadi 5 dari 10 skala yang diberikan Merasa nyaman dan dapat istirahat
b. Nyeri akut teratasi
c. Ganguan rasa aman nyaman teratasi
d. Nyeri kronis teratasi

4. Daftar Referensi
Aini, Lela & Reza Reskita. 2018. Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Penurunan Nyeri Pada Pasien Fraktur. Jurnal
Kesehatan.
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Cheryl M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th
edition. Yogyakarta: Mocomedia
Moorhead, sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th edition.
Yogyakarta: Mocomedia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI