PENGANTAR

Tes imunofluoresensi dalam diagnosis penyakit lepuh autoimun: tinjauan umum

pengalaman 10 tahun

Immunofluorescence assays (IF) adalah alat penting untuk mendiagnosis penyakit auto-imun
blistering yang didapat, karena mereka mendeteksi autoantibodi “in vivo”. Ada dua subtipe
utama: direct immunofluorescence (DIF), yang dilakukan pada kulit perilesional atau selaput
lendir untuk mendeteksi autoantibodi yang terikat jaringan; dan immunofluorescence tidak
langsung (IIF), yang mengkuantifikasi autoantibodi pasien yang bersirkulasi, menggunakan
substrat kulup manusia atau kera esofagus sebagai substrat.1 Sumber lain jaringan epitel,
seperti kandung kemih tikus (kaya desmoplaquin), digunakan untuk mendiagnosis pemfigus
paraneoplastik (PNP). 2 Selanjutnya, ada tes IF tambahan seperti Salt-Split Skin (SS), alat
diagnostik sensitivitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi deteksi antibodi zona membran
antibasement (BMZ) pada dermatosis lepuh subepidermal.3
Teknik IF telah muncul sebagai metode yang berguna untuk mendiagnosis kondisi lepuh
autoimun sejak awal 1960-an, dan masih dianggap efisien untuk tujuan ini, karena peran
mereka dalam diagnosis diferensial penyakit bulosa klinis yang tidak dapat dibedakan dan
implikasi teraputik mereka. Selanjutnya, teknik IF sangat membantu dalam tindak lanjut dan
mengklarifikasi dugaan kasus penyebaran epitop.6
Studi kami bertujuan untuk mengkarakterisasi temuan IF secara retrospektif dari rumah sakit
Universitas yang mencakup periode 10 tahun, mengenai pasien Brasil yang didiagnosis
dengan kondisi lepuh autoimun.

MATERIAL DAN METODE

Kami secara retrospektif menganalisis catatan histopatologis dan imunofluoresensi pasien
yang didiagnosis dengan dermatosa bulosa autoimun, dari Klinik Penyakit Autoimun
Blistering, Fakultas Kedokteran Universitas São Paulo, São Paulo, Brasil, antara 01/01/2002
dan 01/01/2012.
Kriteria inklusi adalah: pemeriksaan histopatologis yang menunjukkan dermatosis bulosa dan
DIF simultan selama masuk. Pasien dibagi menjadi dua kelompok, sesuai dengan tingkat
pembentukan lepuh: 1) penyakit lepuh intraepidermal (pemfigus foliaceus- PF, pemfigus
vulgaris-PV, pemfigus IgA, pemfigus paraneoplastik, pemfigus paraneoplastik-PNP dan
penyakit Hailey-Hailey); dan 2) penyakit lepuh subepidermal (bulosa pemfigoid-BP,
epidermolisis bullosa acquisita-EBA, dermatosis linier-LAD, dermatitis herpetiformis-DH,
membran mukosa pemphigoid-MMP dan lichen planus pemphigoid-LPP). Hasil DIF
dianalisis, sesuai dengan deposisi autoantibodi (IgA, IgM, IgG dan C3), dan titer IIF yang
beredar (IgG dan IgA) dicatat, termasuk SS, ketika dilakukan.

HASIL
Enam ratus dan enam catatan dari pasien yang dievaluasi di unit blistering autoimun dalam
periode satu dekade dianalisis, dan 421 dimasukkan, sesuai dengan kriteria yang disebutkan
di atas.
Pada kelompok 1 (penyakit lepuh intraepidermal), 277 orang dimasukkan, dan penyakit yang
paling sering adalah: PV (51,2% - 142/277) dan PF (40,8% - 117/277). Seperti yang
ditampilkan pada tabel 1, temuan DIF positif untuk kelompok 1 adalah sebagai berikut:
1- PV (135/142): intersellular, intraepidermal IgG: 91,5% (130/142), dan interselular, C3
intraepidermal di 79,5% (113/142). Menariknya, 51% (73/142) dari pasien menunjukkan
deposit C3 di tingkat epidermis yang lebih rendah;
2- PF (115/117): IgG intersepular, intraepidermal di 94% (110/117), dan C3 intraepidermal
antar sel dalam 73% (85/117) (Gambar 1);
3- PNP (3/3): IgG antar sel, intraepidermal pada dua pasien (2/3), antar sel, C3 intraepidermal
pada satu pasien (1/3), dan deposit C3 linier pada BMZ pada individu lain (1/3) ;
4- Pemfigus IgA (8/8): deposit IgA intraepidermal antar sel dalam 100% (8/8) dengan IgG
intraepidermal intraepidermal dalam 12,5% (1/8) dan deposit IgM di BMZ di 12,5% (1/8) ;
5- Hailey-Hailey disease (1/7): deposit interselular, intraepidermal, dan BMZ pada satu
pasien (1/7).
Analisis IIF dilakukan pada 246 dari 277 pasien dari kelompok 1, seperti yang ditunjukkan
pada tabel 1:
1- PV: antar sel, IgG intraepidermal dalam 95% (109/115), titer di atas 1: 2560 dalam 43,5%
(50/115), dan titer rata-rata 1/1280.
2- PF: antar sel, IgG intraepidermal dalam 90% (104/115), titer di atas 1: 2560 dalam 49%
(56/115), dan titer rata-rata 1/2560.
3- PNP: IgG antar sel, intraepidermal dalam epitel kandung kemih tikus di 66% (2/3).
4- Pemfigus IgA: IgA dalam 12,5% (1/8).
5- Penyakit Hailey-Hailey: negatif dalam semua kasus yang dilakukan (0/5).

Pada kelompok 2 (penyakit lepuh subepidermal), 144 orang dilibatkan. Penyakit yang paling
sering adalah BP (62,5% - 90/144) dan EBA (13% -19 / 144).
Seperti yang ditunjukkan pada tabel 2, temuan DIF positif untuk kelompok 2 adalah sebagai
berikut:
1- BP (88/90): deposit C3 linier atau homogen di 91% (82/90), IgG di 39% (35/90), IgA di
11% (10/90) dan IgM di 6% (6 / 90) di BMZ (Gambar 1); 2- EBA (19/19): C3 linier atau
homogen di 89% (17/19), IgG di 79% (15/19), IgA di 47% (9/19) dan IgM di 21% (4/19) ) di
BMZ;
3- Pemfigoid membran mukosa (MMP) (4/5): IgG linier atau homogen, IgA, IgM dan C3
dalam 80% (4/5) di BMZ;
4- Dermatosis linier IgA (15/15): deposisi IgA linier pada 66% (10/15) dan deposisi IgA
homogen pada 33% (5/15) di BMZ; deposisi C3 linier dalam 13% (2/15) dan deposisi IgG
homogen pada 13% (2/15) di BMZ, serta deposisi IgM granular di BMZ dalam 6,6% (1/15);
5- Dermatitis herpetiformis-DH (12/13): deposisi IgA granular di papilla dermal atas di
84,6% (11/13) dan deposisi IgA segmental granular di BMZ di 7,6% (1/13). Ada juga deposit
granular IgG di 7,6% (1/13) dan C3 di 15,4% (2/13) di BMZ (Gambar 1);
6- LPP: deposit C3 linier dalam 100% (2/2) dan deposito IgG dalam 50% (1/2) di BMZ;
tubuh sitoid di papilla dermal dalam 100% (2/2).

Dalam kelompok 2, 108 dari 144 individu menjalani IIF dan 54 SS tidak langsung.
Tabel 1 menampilkan temuan IIF positif untuk kelompok 2 sebagai berikut:
1- BP: IgG di 46% (33/72) di BMZ (Gambar 2). SS: sisi epidermal: IgG di 75,7% (25/33),
IgG dan IgA di 6% (2/33); sisi epidermal dan kulit: IgG dalam 3% (1/33) dan IgA dalam 3%
(1/33); hanya 1 pasien dari 33 yang menunjukkan deposit dermal dan C3.
2- EBA: IgG dalam 50% (9/18) di BMZ. SS: sisi kulit: IgG di 38,5% (5/13), IgA dan IgG di
23% (3/13) (Gambar 3).
3- MMP: IIF negatif dalam 2 kasus yang dilakukan. SS: tidak ada yang dilakukan.
4- Dermatosis linier IgA: IgA 15% (2/13) di BMZ. SS: IgA di sisi epidermis di 80% (4/5).
5- DH: negatif dalam satu kasus yang dilakukan.
6- LPP: IgG dalam 50% (1/2) di BMZ. SS: IgG di sisi epidermis di 100% (2/2) dan IgA fokus
di sisi epidermal di 50% (1/2).
DISKUSI
Mikroskopi imunofluoresensi adalah standar emas untuk mendiagnosis penyakit lepuh
autoimun.7 Temuan DIF yang paling umum untuk setiap dermatosis lepuh autoimun
dirangkum dalam tabel 3.1,5,7-9
Hasil kami mirip dengan yang dilaporkan dalam literatur tentang penyakit lepuh
intraepidermal (kelompok 1): Kami menemukan peningkatan DIF positif di lebih dari 90%
pasien PV dan PF yang dibiopsi, yang menegaskan sensitivitas tinggi teknik ini. Dalam
serologi, peningkatan titer yang dilaporkan untuk PV dan PF dapat berkorelasi dengan tahap
awal penyakit atau penyakit aktif.10 Di PNP, IIF positif yang menggunakan epitel kandung
kemih tikus sebagai substrat memperoleh hasil yang serupa (75% -86%) dengan yang
dilaporkan pada penelitian sebelumnya. studi.11,12
Khususnya, ada dominasi deposisi C3 di lapisan bawah epidermis pada 50% pasien PV kami
oleh DIF. Sanches Jr telah melaporkan temuan ini dan mendeteksi deposit C3 pada lapisan
basal epidermal pada 73% pasien PV, yang mencerminkan deposisi autoantibodi preferensial
di zona acantholysis, dan menekankan peran penguatan komplemen dalam patogenesis
pemfigus.13
Hasil yang tidak biasa dalam analisis kami termasuk: 1- deposisi IgG antar sel di DIF dalam
satu pasien Hailey-Hailey dengan IIF negatif, menunjukkan kemungkinan peran pelengkap
autoimunitas dalam kondisi ini; Deposit 2-IgM di BMZ di DIF pada 1 pasien pemfigus IgA;
3- IIF positif pada 12,5% pada pasien pemfigus IgA, berbeda dari laporan lain yang
mendokumentasikan hingga 50% dari antibodi IgA yang beredar.
Sehubungan dengan kelompok 2, hasil DIF mirip dengan yang sudah dilaporkan: deposisi C3
dan IgG dominan di BMZ untuk BP dan beberapa deposit di BMZ untuk EBA (Tabel 2) .1,5
Untuk dermatitis herpetiformis, kami menemukan deposisi IgA di BMZ di 92% kasus, mirip
dengan 92,4% yang dijelaskan dalam penelitian Mayo Clinic. Demikian pula, untuk LPP,
hasil kami mirip dengan yang dilaporkan oleh Zaraa.14,15
Mengenai IIF, temuan kami pada kelompok 2 sesuai dengan yang lain untuk EBA,
dermatosis IgA linier dan MMP; Namun, untuk BP, kami mendeteksi nilai yang lebih rendah
daripada yang dilaporkan.1 Sebaliknya, serum LPP menunjukkan tingkat positif yang lebih
tinggi daripada yang dilaporkan (100% berbanding 47%) .15 Perbedaan ini mungkin
disebabkan oleh masalah teknis, terutama sifat dari substrat yang digunakan. Teknik
pemecahan kulit garam meningkatkan sensitivitas IIF baik pada BP dan EBA, dan
mengkonfirmasi dominasi deposit epidermis untuk BP.16
KESIMPULAN
Hasil kami mengkonfirmasi relevansi tes imunofluoresensi langsung dan tidak langsung
sebagai alat diagnostik komplementer dalam penyakit autoimun blistering. Teknik kulit Salt-
split adalah alat laboratorium yang berguna untuk meningkatkan sensibilitas uji dan
menetapkan diagnosis yang lebih baik untuk penyakit kulit ini