OLEH :
PROFESI NERS
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : TN.WT
Tanggal Masuk RS : 19 November 2019
Tempat/Tanggal Lahir : 29 -11- 1993
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis pasien
Umur : 26 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
No.RM : 256568
Alamat : Br. Kunyit Desa Besakih
No.Tlp :-
Diagnosa Medis : Apendiksitis
2. ALASAN DIRAWAT
a. Keluhan utama MRS :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah
b. Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak sore
(19/11/2019 ) pasien juga mengeluh panas sejak kemarin malam, mual dan
muntah sekali pada pagi hari. setelah dilakukan pemeriksaan pasien di diagnosa
apendcitis dan disarankan untuk dilakukan operasi. Pasien setuju untuk dilakukan
operasi dan operasi dilakukan pada tanggal 20 november 2019. Saat pengkajian
pasien mengeluh nyeri di perut, nyeri terasa seperti disayat dan terasa terus
menerus tetapi masih bisa ditahan, dengan skala 4 (1-10), nyeri semakin
memberat apabila merubah posisi atau bergerak. Pasien merasa pusing dan sedikit
mual.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, Diabetes,dll dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti
HIV, TBC, dll. Pasien juga mengatakan belum pernah masuk rumah sakit
sebelumnya sampai di rawat inap.
e. Alergi : Tidak Ada
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman,
maupun obat-obatan
f. Kebiasaan : Tidak Ada
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan kebiasaan merokok, minum kopi
maupun minum-minuman beralkohol.
g. Obat-Obatan : Tidak Ada
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada mengonsumsi obat rutin atau
mempunyai ketergantungan terhadap obat-obatan.
h. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, Diabetes,dll dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti
HIV, TBC, dll.
c. Pola Eliminasi
1) Buang air besar : Sebelum MRS pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari pada
pagi hari. Saat pengkajian pasien mengatakan biasa BAB sehari 1 kali, pada
pagi hari.
Frekuensi : 1 hari sekali Waktu : Pagi
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar : Tidak Ada
2) Buang air kecil :
Frekuensi : Pasien mengatakan sebelum MRS dan saat MRS tidak ada
masalah saat buang air kecil.
Frekuensi : 2-3 Kali Sehari
Warna : Kuning
Bau : Khas Urine
Keterangan : Mandiri = 20
Ketergantungan ringan = 12-19
Ketergantungan sedang = 9-11
Ketergantungan berat = 5-8
Ketergantungan total = 0-4
g. Aspek Psikososial
1) Pola pikir dan persepsi
a) Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
[ - ] kaca mata [ - ] alat bantu pendengaran
b) Kesulitan yang dialami :Tidak Ada
[ - ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ - ] membaca/menulis
2) Persepsi diri
a) Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan memikirkan tentang
kesembuhan dan pekerjaannya dirumah
b) Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap agar dirinya lekas
sembuh dan kembali ke rumah
c) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengatakan setelah pasien
sakit dan dirawat di rumah sakit pasien masih merasa lemas, tidak berdaya,
nyeri dan tidak dapat beraktivitas secara mandiri
3) Suasana hati : Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini.
4) Hubungan/komunikasi:Pasien mengatakan dalam berhubungan
/berkomunikasi dengan keluarga, petugas kesehatan, maupun pasien lainnya
tidak ada masalah apapun. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan
mampu memahami pesan yang disampaikan oleh lawan bicara. Pasien
berbicara menggunakan bahasa bali.
a) Bicara
[√] jelas bahasa utama : Bahasa Bali
[√] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali
[√] mampu mengekspresikan
[√] mampu mengerti orang lain
b) Tempat tinggal
[√] bersama keluarga, yaitu anak
c) Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Adat Bali
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Keputusan bersama
- Pola komunikasi : Terbuka (2 arah)
- Keuangan : [ √ ] memadai [ - ] kurang
d) Kesulitan dalam keluarga : pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam hubungan keluarga pasien
5) Kebiasaan seksual
a) Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] fertilitas [ - ] menstruasi [ - ] libido
[ - ] kehamilan [ - ] ereksi [ - ] alat kontrasepsi
b) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien memahami tentang
fungsi seksualnya, pasien sudah menikah
6) Pertahanan koping
a) Pengambilan keputusan
[ ] sendiri [ √ ] dibantu orang lain; sebutkan: Anak
b) Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan menyukai dirinya
sendiri karena dirinya memiliki banyak teman dan disayangi keluarganya.
c) Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan hanya ingin
keadaanya membaik
d) Yang dilakukan jika sedang stress : Pasien mengatakan saat pasien stres
pasien berbincang dengan kerabatnya
7) Sistem nilai – kepercayaan
a) Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan dan keluarganya
sebagai sumber semangat untuk hidupnya
b) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[√] ya [ ] tidak
c) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Sembahyang
d) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah
sakit. Sebutkan: pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur
4. PENGKAJIAN FISIK
a. Vital Sign
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Suhu : 36 ºC
Nadi : 92 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
b. Kesadaran : Compos Mentis
GCS = 15 : Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
c. Keadaan Umum :
Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 4 (0-10) Nyeri di daerah : perut
Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti disayat sayat
R: Nyeri yang dirasakan pada perutnya
S: Skala nyeri yang dirasakan pada skala 4 (1-10)
T: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
Personal hygiene : Bersih
Orientasiwaktu/ tempat/ orang : Baik
d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1) Kepala
Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain-
lain………………………….
4) Hidung
Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………….
Sekret/ darah/ polip :-
Tarikan caping hidung: 1. ya 2. tidak
5) Telinga
Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. Bau : - 3. Warna : -
6) Mulut Dan Gigi
Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7) Leher
Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8) Thorax
Jantung : 1. nadi 92x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4.lain-lain…………….
Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
9) Abdomen
Peristaltik usus : 1. ada; 6x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
Kembung : 1. ya 2. tidak
Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di
kuadran……../bagian….
Ascites : 1. ada 2. tidak ada
terdapat bekas luka operasi di perut kanan bawah
10) Genetalia
Pimosis : 1. ya 2. tidak
Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
11) Kulit
Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…………..
Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. Ikterik
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tanggal 19 November 2019
pukul 23.00 wita.
A. Analisa Data
Tgl Data focus Analisis Masalah
21 DS: Obstruksi Nyeri Akut
november
Pasien mengatakan merasa nyeri pada
2019
luka bekas operasi pada perut, nyeri Apendiks terenggang
terasa seperti disayat dan dirasa hilang
timbul dengan skala 4 (1-10). Nyeri Tekanan intra luminal
akan lebih berat apabila merubah posisi
dan meringan apabila dibawa tiduran. Ulserasi dan invasi bakteri
DO: pada dinding apendiks
1. Terdapat
bekas oprasi di perut bagian kanan Appendicitis
bawah
2. Pasien
Luka post operasi
terlihat meringis ketika merubah
posisi
Nyeri akut
Pasien tampak berhati hati
ketika ingin merubah posisi.
21 DS : pasien mengatakan masih merasa Obstruksi Risiko
november Infeksi
sakit pada luka bekas operasi dan
2019
semakin keras apabila dipaksa untuk Apendiks terenggang
bergerak.
DO : pasien tampak meringis saat
Tekanan intra luminal
merubah posisi. Luka tampak baik,
tidak ada kemerahan, pasien tidak
Ulserasi dan invasi bakteri
demam, tidak bengkak.
pada dinding apendiks
Appendicitis
Risiko infeksi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan Pasien mengatakan
merasa nyeri pada luka bekas operasi pada perut, nyeri terasa seperti disayat dan dirasa
hilang timbul dengan skala 4 (1-10). Nyeri akan lebih berat apabila merubah posisi dan
meringan apabila dibawa tiduran. Terdapat bekas oprasi di perut bagian kanan bawah
Pasien terlihat meringis ketika merubah posisi. Pasien tampak berhati hati ketika ingin
merubah posisi.
2. Risiko infeksi dibuktikan dengan pasien mengatakan masih merasa sakit pada luka bekas
operasi dan semakin keras apabila dipaksa untuk bergerak. pasien tampak meringis saat
merubah posisi. Luka tampak baik, tidak ada kemerahan, pasien tidak demam, tidak
bengkak.
C. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1 Nyeri akut (D.0077) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d keperawatan selama 2 x 24 Observasi
Agen pencedera jam diharapkan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis (mis. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
inflamasi, Tingkat Nyeri (L.08066) Identifikasi skala nyeri
iskemia, menurun dengan kriteria Identifikasi respons nyeri non verbal
neoplasma) hasil: Identifikasi faktor yang memperberat dan
Agen pencedera Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
kimiawi (mis. Meringis menurun Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
terbakar, bahan Sikap protektif tentang nyeri
kimia iritan) menurun Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Agen pencedera Gelisah menurun respons nyeri
fisik (mis. abses, Kesulitan tidur Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
amputasi, menurun hidup
terbakar, Menarik diri menurun Monitor keberhasilan terapi komplementer
terpotong, Berfokus pada diri yang sudah diberikan
mengangkat sendiri menurun Monitor efek samping penggunaan
berat, prosedur Diaphoresis menurun analgetik
operasi, trauma, Mual menurun Terapeutik
latihan fisik
Muntah menurun Berikan teknik nonfarmakologis untuk
berlebihan)
Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
membaik hypnosis, akupresur, terapi music,
d.d
Pola napas membaik biofeedback, terapi pijat, aromaterapi
Gejala dan Tanda
Tekanan darah teknik imajinasi terbimbing, kompres
Mayor
membaik hangat/ dingin, terapi bermain)
Mengeluh nyeri
Tampak meringis Prose berpikir Kontrol lingkungan yang memperberat
membaik rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
Bersikap protektif pencahayaan, kebisingan)
(mis. waspada, Focus membaik
Fungsi berkemih Fasilitas istirahat dan tidur
posisi
membaik Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
menghindari
Perilaku membaik dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
nyeri)
Gelisah Nafsu makan membaik Edukasi
Pola tidur membaik Jelaskan penyebab, periodde, dan pemicu
Frekuensi nadi nyeri
meningkat Kemampuan
Sulit tidur menuntaskan aktivitas Jelaskan strategi meredakan nyeri
meningkat Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara
Kontrol Nyeri (L.08063) tepat
Gejala dan Tanda
Minor meningkat dengan kriteria Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
hasil : mengurangi rasa nyeri
Tekanan darah
Melaporkan nyeri Kolaboratif
meningkat
terkontrol meningkat Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pola napas
berubah Kemampuan mengenali
Nafsu makan onset nyeri meningkat
berubah Kemampuan mengenali Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi
Proses berpikir penyebab nyeri Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
terganggu meningkat pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
Menarik diri Kemampuan intensitas, frekuensi, durasi)
Berfokus pada menggunakan teknik Identifikasi riwayat alergi obat
diri sendiri non-farmakologis Identifikasi kesesuaian analgesic (mis.
Diaphoresis meningkat
narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
Keluhan nyeri menurun
Penggunaan analgesic dengan tingkat keparahan nyeri
menurun Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
Penyembuhan Luka sesudah pemberian analgesic
(L.14130) Monitor efektifitas analgesic
Meningkat dengan kriteria Terapeutik
hasil : Diskusikan jenis analgesic yang disukai
Penyatuan kulit untuk mencapai analgesic optimal, jika
meningkat perlu
Penyatuan tepi luka Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
meningkat
atau bolus opioid untuk mempertahankan
Jaringan granulasi
kadar dalam serum
meningkat
Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
Pembentukan jaringan
parut meningkat mengoptimalkan respons pasien
Edema pada sisi luka Dokumentasikan respon terhadap efek
menurun analgesic untuk mengoptimalkan respons
Peradangan luka pasien
menurun Dokumentasikan respons terhadap efek
Nyeri menurun analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Drainase purulent Edukasi
menurun Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Drainase serosa Kolaborasi
menurun Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
Drainase sanguinis
analgesic, sesuai indikasi
menurun
Drainase serosanguinis
menurun
Eritema pada kulit
sekitar menurun
Peningkatan suhu kulit
menurun
Bau tidak sedap pada
luka menurun
Nekrosis menurun
Infeksi menurun
D. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal Pukul DX Implementasi Respon
Rabu , 20 08.30 1 Mengidentifikasi lokasi, DS : pasien mengeluh nyeri
November karakteristik, durasi, pada bagian perut pasca post
2019 frekuensi, kualitas, operasi, nyeri dirasa seperti
intensitas nyeri di sayat dan hilang timbul
Mengidentifikasi skala
dengan skala 4 (1-10),
nyeri
pasien mengatakan nyeri
akan semakin berat apabila
ia bergerak.
DO : pasien tampak
meringis, pasien tampak
dibantu dalam memenuhi
kebutuhan ADL
11.30 Mengukur Vital sign DS : -
DO : BP : 120/90 mmHg
pasien
P : 92 x/mnt, RR : 20 x/mnt,
T : 360C
13.30 Delegatif pemberian DS : -
DO : obat masuk, alergy -
therapy :
- ketorolac 3x30mg
DS : -
Delegatif pemberian obat DO : obat masuk, alergi -
:
- ceftriaxone 2x1gr
22.00 Delegatif pemberian DS : -
DO : obat masuk, alergy (-)
therapy :
- Ketorolac 3x30mg
Jumat , 22 06.00 - Mengukur Vital sign DS : -
DO : 110/70 mmHg T : 36,5
November pasien
C, P : 88 x/mnt, RR :
2019 18x/mnt
- Delegatif dalam DS : -
DO : obat masuk, alergy -
pemberian terapi :
1. ceftriaxone
2. Ketorolac 3x30mg
POST OPERASI
NO TGL DX EVALUASI (SOAP) TTD
1 22/11/20 Nyeri AkutS :
19 pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka
12.00 operasi, nyeri terasa seperti tersayat sayat pada
WITA perut sebelah kanan dengan skala 2 (0-10 skala
nyeri).
O:
Keadaan umum pasien lemah, pasien tampak
meringis dan memegangi perut sebelah kanan.
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N: 88x/menit, R:
18x/menit, S:36,50C
A : Nyeri Akut
A: Risiko Infeksi
Nama Pembimbing/CT
NIP.