ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN “Tn. WT”DENGAN APENDIKSITIS

DI RUANG APEL RSUD KLUNGKUNG
20 s/d 22 NOVEMBER 2019

OLEH :

NI PUTU AYU SAVITRI

NIM. P07120319027

PROFESI NERS

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Ni Putu Ayu Savitri
Tempat Pratek : Ruang Apel RSUD Klungkung
Tanggal Pengkajian : 20 – 22 November 2019

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : TN.WT
Tanggal Masuk RS : 19 November 2019
Tempat/Tanggal Lahir : 29 -11- 1993
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis pasien
Umur : 26 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
No.RM : 256568
Alamat : Br. Kunyit Desa Besakih
No.Tlp :-
Diagnosa Medis : Apendiksitis

2. ALASAN DIRAWAT
a. Keluhan utama MRS :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah
b. Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak sore
(19/11/2019 ) pasien juga mengeluh panas sejak kemarin malam, mual dan
muntah sekali pada pagi hari. setelah dilakukan pemeriksaan pasien di diagnosa
apendcitis dan disarankan untuk dilakukan operasi. Pasien setuju untuk dilakukan
operasi dan operasi dilakukan pada tanggal 20 november 2019. Saat pengkajian
pasien mengeluh nyeri di perut, nyeri terasa seperti disayat dan terasa terus
 menerus tetapi masih bisa ditahan, dengan skala 4 (1-10), nyeri semakin
memberat apabila merubah posisi atau bergerak. Pasien merasa pusing dan sedikit
mual.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, Diabetes,dll dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti
HIV, TBC, dll. Pasien juga mengatakan belum pernah masuk rumah sakit
sebelumnya sampai di rawat inap.
e. Alergi : Tidak Ada
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman,
maupun obat-obatan
f. Kebiasaan : Tidak Ada
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan kebiasaan merokok, minum kopi
maupun minum-minuman beralkohol.
g. Obat-Obatan : Tidak Ada
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada mengonsumsi obat rutin atau
mempunyai ketergantungan terhadap obat-obatan.
h. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, Diabetes,dll dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti
HIV, TBC, dll.

3. DATA BIO-PSIKO-SOSIO SPIRITUAL

a. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas : Pasien mengatakan merasa sedikit sesak
Kesulitan dirasakan : Pasien mengatakan ada kesulitan yang dirasakan saat
bernafas
b. Pola Nutrisi
Frekuensi/porsi makan : Pola makan 3 kali sehari
Berat Badan : 50 Kg TinggiBadan: 150 Cm
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk dan sayuran serta buah buahan.
Makanan yang disukai : Pindang balado
Makanan tidak disukai : Tidak Ada
Makanan pantangan : Tidak Ada
Nafsu makan : [ ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
 [ ] bertambah ........................... kg
[] tetap
[ ] berkurang ........................... kg

c. Pola Eliminasi
1) Buang air besar : Selama dirawat di rumah sakit pasien mengatakan biasa
BAB sehari 1 kali, pada pagi hari.
Frekuensi : 1 hari sekali Waktu : Pagi
Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar : Tidak Ada
2) Buang air kecil :
Frekuensi : Pasien mengatakan sebelum MRS dan saat MRS tidak ada
masalah saat buang air kecil.
Frekuensi : 2-3 Kali Sehari
Warna : Kuning
Bau : Khas Urine

d. Pola Tidur dan Istirahat

Waktu tidur (jam) : Saat pengkajian pasien mengatakan tidurnya
tidak tentu, pada malam hari pasien mengatakan sering terbangun dari tidur karena
merasa tidak nyaman dengan nyeri pada perutnya, selain itu pasien tidak nyaman
karena terlalu ramai. Pasien mengatakan mulai tidur sekitar pukul 21.30 WITA
dan bangun tidur sekitar pukul 05.00 WITA dan keluarga pasien mengatakan
pasien biasa tidur di siang hari
Lama tidur/hari : ± 7 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur : Keluarga mengatakan pasien tidak mengalami
kesulitan dalam tidur tetapi kadang-kadang terbangun karena rasa nyerinya
e. Kebutuhan Aman dan Nyaman
1) Kebutuhan Aman : Paisen mengatakan merasa aman selama dirawat di rumah
sakit karena selalu ditemani oleh keluarganya
2) Kebutuhan Nyaman : Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya
saat ini, pasien mengeluh nyeri pada perutnya, skala nyeri 5
 P: Pasien mengatakan nyeri semakin memberat jika mencoba merubah posisi
atau bergerak
Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti disayat sayat
R: Nyeri yang dirasakan pada perutnya
S: Skala nyeri yang dirasakan pada skala 4 (1-10)
T: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus
f. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya ia lakukan
sendiri tanpa bantuan. Saat MRS pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien
banyak yang dibantu oleh keluarga dan perawat seperti makan dan minum dan
toileting. Pasien hanya tertidur di tempat tidurnya karena belum boleh banyak
bergerak.
Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[ √ ] pergerakan tubuh [ √ ] bersolek [ √ ] mandi, berhajat
[ √ ] mudah merasa kelelahan [ √ ] mengenakan pakaian
[ - ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas
Skor ADL pasien
FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen tidak teratur (perlu enema) 0
Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu) 1
Kontinen teratur 2
2. Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol 0
Kadang-kadang inkontinen (max 1x24 jam) 1
Mandiri 2
3. Membersihkan diri (lap Butuh pertolongan orang lain 0
muka, sisir rambut, sikat Mandiri 1
gigi)
4. Penggunaan toilet, pergi Tergantung pertolongan orang lain 0
ke dalam dari WC Perlu beberapa pertolongan pada beberapa 1
(melepas, memakai aktivitas terapi, dapat mengerjakan sendiri
celana, menyeka, aktivitas yang lain
menyiram) Mandiri 2
5. Makan Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong makan memotong 1
makanan
Mandiri 2
6. Berpindah tempat dari Tidak mampu 0
tidur ke duduk Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 1
orang)
Bantuan minimal 1 orang 2
Mandiri 3
7. Mobilisasi/berjalan Tidak mampu 0
Bisa berjalan dengan kursi roda 1
Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
Mandiri 3
8. Tergantung orang lain 0
 Berpakaian (memakai Sebagian dibantu (mis.mengancing baju) 1
baju) Mandiri 2
9. Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
10. Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
Total 10

Keterangan : Mandiri = 20
Ketergantungan ringan = 12-19
Ketergantungan sedang = 9-11
Ketergantungan berat = 5-8
Ketergantungan total = 0-4

g. Aspek Psikososial
1) Pola pikir dan persepsi
a) Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
[ - ] kaca mata [ - ] alat bantu pendengaran
b) Kesulitan yang dialami :Tidak Ada
[ - ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ - ] membaca/menulis
2) Persepsi diri
a) Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan memikirkan tentang
kesembuhan dan pekerjaannya dirumah
b) Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap agar dirinya lekas
sembuh dan kembali ke rumah
c) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengatakan setelah pasien
sakit dan dirawat di rumah sakit pasien masih merasa lemas, tidak berdaya,
nyeri dan tidak dapat beraktivitas secara mandiri
3) Suasana hati : Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini.
4) Hubungan/komunikasi:Pasien mengatakan dalam berhubungan
/berkomunikasi dengan keluarga, petugas kesehatan, maupun pasien lainnya
tidak ada masalah apapun. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan
mampu memahami pesan yang disampaikan oleh lawan bicara. Pasien
berbicara menggunakan bahasa bali.
a) Bicara
[√] jelas bahasa utama : Bahasa Bali
[√] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali
 [√] mampu mengekspresikan
[√] mampu mengerti orang lain
b) Tempat tinggal
[√] bersama keluarga, yaitu anak
c) Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Adat Bali
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Keputusan bersama
- Pola komunikasi : Terbuka (2 arah)
- Keuangan : [ √ ] memadai [ - ] kurang
d) Kesulitan dalam keluarga : pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam hubungan keluarga pasien
5) Kebiasaan seksual
a) Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] fertilitas [ - ] menstruasi [ - ] libido
[ - ] kehamilan [ - ] ereksi [ - ] alat kontrasepsi
b) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien memahami tentang
fungsi seksualnya, pasien sudah menikah
6) Pertahanan koping
a) Pengambilan keputusan
[ ] sendiri [ √ ] dibantu orang lain; sebutkan: Anak
b) Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan menyukai dirinya
sendiri karena dirinya memiliki banyak teman dan disayangi keluarganya.
c) Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan hanya ingin
keadaanya membaik
d) Yang dilakukan jika sedang stress : Pasien mengatakan saat pasien stres
pasien berbincang dengan kerabatnya
7) Sistem nilai – kepercayaan
a) Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan dan keluarganya
sebagai sumber semangat untuk hidupnya
b) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[√] ya [ ] tidak
c) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Sembahyang
d) Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah
sakit. Sebutkan: pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur
4. PENGKAJIAN FISIK
a. Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36 ºC
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
b. Kesadaran : Compos Mentis
GCS = 15 : Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
c. Keadaan Umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 4 (0-10) Nyeri di daerah : perut
Q: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti disayat sayat
R: Nyeri yang dirasakan pada perutnya
S: Skala nyeri yang dirasakan pada skala 4 (1-10)
T: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 155 cm
 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
 Personal hygiene : Bersih
 Orientasiwaktu/ tempat/ orang : Baik
d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1) Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain-
lain………………………….

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek

4. lain-lain…………………………………………
2) Rambut
 Warna : coklat, persebaran merata
 Kelainan :-
3) Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
  Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
 Kelainan :-
 Data tambahan : -
4) Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………….
 Sekret/ darah/ polip :-
 Tarikan caping hidung: 1. ya 2. tidak
5) Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. Bau : - 3. Warna : -
6) Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7) Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak

8) Thorax
 Jantung : 1. nadi 72x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4.lain-lain…………….
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
9) Abdomen
 Peristaltik usus : 1. ada; 6x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
  Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di
kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
10) Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
11) Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…………..
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. Ikterik

12) Ekstrimitas 555 555

 Kekuatan otot
111 555
:
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
 Lain-lain : ………………..

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tanggal 19 November 2019
pukul 23.00 wita.
 Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Urine
Urine lengkap
Makroskopis urine
- Warna urine Kuning Khas
b. Terapi Kejernihan Jernih
Kimia Urine
Lekosit esterase Negatif Negatif
pH urine 6.0 5.0-7.0
protein urine Negatif Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
Bilirubin urine Negatif Negatif
Urobilinogen Urine Negatif Positif
Keton Urine Negatif Negatif
Nitrit Urine Negatif Negatif
Darah Urine Negatif mEq/L Negatif
Berat jenis urine 1. 030
SEDIMEN
Eritrosit urine 0-1 0-2
Lekosit urine 1-2 0-2
Epitel urine 1-2 0-5
Kristal Negatif LPK Negatif
Cast Negatif Negatif
Bakteri urine Negatif LPB Negatif
Lain- lain urine Negatif Negatif

Pengobatan
Terapi Dosis/Cara Pemberian
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 3x30mg
Ceftriaxone 2x1gr

A. Analisa Data
PRE OPERASI
Tgl Data focus Analisis Masalah
 20 Data Subyektif : Obstruksi Nyeri Akut
november Pasien mengatakan merasa nyeri pada
2019 perut kanan bawah, terasa seperti
Apendiks terenggang
tersayat- sayat pada perut sebelah
kanan dengan skala nyeri 4 (0-10) dan
nyeri dirasakan terus menerus Tekanan intra luminal

Data Obyektif : Ulserasi dan invasi bakteri

 Pasien tampak memegang daerah pada dinding apendiks
yang nyeri
 Pasien tampak meringis
 Hasil TTV : TD=120/80mmHg, Appendicitis
N=80x/mnt, S=36 derajat celcius,
RR=20x/mnt
Nyeri akut

POST OPERASI
Tgl Data focus Analisis Masalah
21 DS: Obstruksi Nyeri Akut
november
Pasien mengatakan merasa nyeri pada
2019
luka bekas operasi pada perut, nyeri Apendiks terenggang
terasa seperti disayat dan dirasa hilang
timbul dengan skala 3 (1-10). Nyeri Tekanan intra luminal
akan lebih berat apabila merubah posisi
dan meringan apabila dibawa tiduran. Ulserasi dan invasi bakteri
DO: pada dinding apendiks
1. Terdapat
bekas oprasi di perut bagian kanan Appendicitis
bawah
2. Pasien
Luka post operasi
terlihat meringis ketika merubah
posisi
Nyeri akut
Pasien tampak berhati hati
ketika ingin merubah posisi.
21 DS : pasien mengatakan masih merasa Obstruksi Risiko
november Infeksi
sakit pada luka bekas operasi dan
2019
semakin keras apabila dipaksa untuk Apendiks terenggang
bergerak.
DO : pasien tampak meringis saat
Tekanan intra luminal
merubah posisi. Luka tampak baik,
tidak ada kemerahan, pasien tidak
Ulserasi dan invasi bakteri
demam, tidak bengkak.
pada dinding apendiks

Appendicitis

Luka post operasi

Jalan masuk kuman

Risiko infeksi
 B. Diagnosa Keperawatan
PRE OPERASI (20 November 2019)
1. Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi ditandai dengan Pasien mengatakan merasa
nyeri pada pada perut, nyeri terasa seperti disayat dan dirasa terus menerus dengan
skala 4 (1-10). Nyeri akan lebih berat apabila merubah posisi dan meringan apabila
dibawa tiduran. Pasien tampak meringis ketika merubah posisi. Pasien tampak berhati
hati ketika ingin merubah posisi.
POST OPERASI (21 November 2019)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan Pasien mengatakan
merasa nyeri pada luka bekas operasi pada perut, nyeri terasa seperti disayat dan dirasa
hilang timbul dengan skala 3 (1-10). Nyeri akan lebih berat apabila merubah posisi dan
meringan apabila dibawa tiduran. Terdapat bekas oprasi di perut bagian kanan bawah
Pasien terlihat meringis ketika merubah posisi. Pasien tampak berhati hati ketika ingin
merubah posisi.
2. Risiko infeksi dibuktikan dengan pasien mengatakan masih merasa sakit pada luka bekas
operasi dan semakin keras apabila dipaksa untuk bergerak. pasien tampak meringis saat
merubah posisi. Luka tampak baik, tidak ada kemerahan, pasien tidak demam, tidak
bengkak.
 C. Rencana Keperawatan
PRE OPERASI
DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1 Nyeri akut (D.0077) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d keperawatan selama 1 x 24 Observasi
 Agen pencedera jam diharapkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis (mis. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
inflamasi, Tingkat Nyeri (L.08066)  Identifikasi skala nyeri
iskemia, menurun dengan kriteria  Identifikasi respons nyeri non verbal
neoplasma) hasil:  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Agen pencedera  Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
kimiawi (mis.  Meringis menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
terbakar, bahan  Sikap protektif tentang nyeri
kimia iritan) menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
 Agen pencedera  Gelisah menurun respons nyeri
fisik (mis. abses,  Kesulitan tidur  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
amputasi, menurun hidup
terbakar,  Menarik diri menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
terpotong,  Berfokus pada diri yang sudah diberikan
mengangkat sendiri menurun  Monitor efek samping penggunaan
berat, prosedur  Diaphoresis menurun analgetik
operasi, trauma,  Mual menurun Terapeutik
latihan fisik
 Muntah menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
berlebihan)
 Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
membaik hypnosis, akupresur, terapi music,
d.d
 Pola napas membaik biofeedback, terapi pijat, aromaterapi
Gejala dan Tanda
 Tekanan darah teknik imajinasi terbimbing, kompres
Mayor
membaik hangat/ dingin, terapi bermain)
 Mengeluh nyeri
 Tampak meringis  Prose berpikir  Kontrol lingkungan yang memperberat
membaik rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
 Bersikap protektif pencahayaan, kebisingan)
(mis. waspada,  Focus membaik
 Fungsi berkemih  Fasilitas istirahat dan tidur
posisi
membaik  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
menghindari
 Perilaku membaik dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
nyeri)
 Gelisah  Nafsu makan membaik Edukasi
 Pola tidur membaik  Jelaskan penyebab, periodde, dan pemicu
 Frekuensi nadi nyeri
meningkat  Kemampuan
 Sulit tidur menuntaskan aktivitas  Jelaskan strategi meredakan nyeri
meningkat  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
Kontrol Nyeri (L.08063) tepat
Gejala dan Tanda
Minor meningkat dengan kriteria  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
hasil : mengurangi rasa nyeri
 Tekanan darah
 Melaporkan nyeri Kolaboratif
meningkat
terkontrol meningkat  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Pola napas
 berubah  Kemampuan mengenali
 Nafsu makan onset nyeri meningkat
berubah  Kemampuan mengenali Pemberian Analgesik (I.08243)
 Proses berpikir penyebab nyeri Observasi
terganggu meningkat  Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
 Menarik diri  Kemampuan pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
 Berfokus pada menggunakan teknik intensitas, frekuensi, durasi)
diri sendiri non-farmakologis  Identifikasi riwayat alergi obat
 Diaphoresis meningkat  Identifikasi kesesuaian analgesic (mis.
 Keluhan nyeri menurun narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
 Penggunaan analgesic
dengan tingkat keparahan nyeri
menurun
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
Penyembuhan Luka
(L.14130) sesudah pemberian analgesic
Meningkat dengan kriteria  Monitor efektifitas analgesic
hasil : Terapeutik
 Penyatuan kulit  Diskusikan jenis analgesic yang disukai
meningkat untuk mencapai analgesic optimal, jika
 Penyatuan tepi luka perlu
meningkat  Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
 Jaringan granulasi atau bolus opioid untuk mempertahankan
meningkat kadar dalam serum
 Pembentukan jaringan  Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
parut meningkat
mengoptimalkan respons pasien
 Edema pada sisi luka
menurun  Dokumentasikan respon terhadap efek
 Peradangan luka analgesic untuk mengoptimalkan respons
menurun pasien
 Nyeri menurun  Dokumentasikan respons terhadap efek
 Drainase purulent analgesic dan efek yang tidak diinginkan
menurun Edukasi
 Drainase serosa  Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
menurun Kolaborasi
 Drainase sanguinis  Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
menurun analgesic, sesuai indikasi
 Drainase serosanguinis
menurun
 Eritema pada kulit
sekitar menurun
 Peningkatan suhu kulit
menurun
 Bau tidak sedap pada
luka menurun
 Nekrosis menurun
 Infeksi menurun
 POST OPERASI
DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1 Nyeri akut (D.0077) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d keperawatan selama 2 x 24 Observasi
 Agen pencedera jam diharapkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis (mis. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
inflamasi, Tingkat Nyeri (L.08066)  Identifikasi skala nyeri
iskemia, menurun dengan kriteria  Identifikasi respons nyeri non verbal
neoplasma) hasil:  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Agen pencedera  Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
kimiawi (mis.  Meringis menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
terbakar, bahan  Sikap protektif tentang nyeri
kimia iritan) menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
 Agen pencedera  Gelisah menurun respons nyeri
fisik (mis. abses,  Kesulitan tidur  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
amputasi, menurun hidup
terbakar,  Menarik diri menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
terpotong,  Berfokus pada diri yang sudah diberikan
mengangkat sendiri menurun  Monitor efek samping penggunaan
berat, prosedur  Diaphoresis menurun analgetik
operasi, trauma,  Mual menurun Terapeutik
latihan fisik
 Muntah menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
berlebihan)
 Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
membaik hypnosis, akupresur, terapi music,
d.d
 Pola napas membaik biofeedback, terapi pijat, aromaterapi
Gejala dan Tanda
 Tekanan darah teknik imajinasi terbimbing, kompres
Mayor
membaik hangat/ dingin, terapi bermain)
 Mengeluh nyeri
 Tampak meringis  Prose berpikir  Kontrol lingkungan yang memperberat
membaik rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
 Bersikap protektif pencahayaan, kebisingan)
(mis. waspada,  Focus membaik
posisi  Fungsi berkemih  Fasilitas istirahat dan tidur
membaik  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
menghindari
 Perilaku membaik dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
nyeri)
 Gelisah  Nafsu makan membaik Edukasi
 Pola tidur membaik  Jelaskan penyebab, periodde, dan pemicu
 Frekuensi nadi nyeri
meningkat  Kemampuan
menuntaskan aktivitas  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Sulit tidur
meningkat  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
Kontrol Nyeri (L.08063) tepat
Gejala dan Tanda
Minor meningkat dengan kriteria  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
hasil : mengurangi rasa nyeri
 Tekanan darah
meningkat  Melaporkan nyeri Kolaboratif
terkontrol meningkat  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Pola napas
berubah  Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat
 Nafsu makan  Kemampuan mengenali Pemberian Analgesik (I.08243)
berubah penyebab nyeri Observasi
 Proses berpikir meningkat  Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
terganggu  Kemampuan pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
 Menarik diri menggunakan teknik intensitas, frekuensi, durasi)
 Berfokus pada non-farmakologis  Identifikasi riwayat alergi obat
diri sendiri meningkat  Identifikasi kesesuaian analgesic (mis.
 Diaphoresis  Keluhan nyeri menurun
narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
 Penggunaan analgesic
dengan tingkat keparahan nyeri
menurun
Penyembuhan Luka  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
(L.14130) sesudah pemberian analgesic
Meningkat dengan kriteria  Monitor efektifitas analgesic
hasil : Terapeutik
 Penyatuan kulit  Diskusikan jenis analgesic yang disukai
meningkat untuk mencapai analgesic optimal, jika
 Penyatuan tepi luka perlu
meningkat  Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
 Jaringan granulasi atau bolus opioid untuk mempertahankan
meningkat
kadar dalam serum
 Pembentukan jaringan
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
parut meningkat
 Edema pada sisi luka mengoptimalkan respons pasien
menurun  Dokumentasikan respon terhadap efek
 Peradangan luka analgesic untuk mengoptimalkan respons
menurun pasien
 Nyeri menurun  Dokumentasikan respons terhadap efek
 Drainase purulent analgesic dan efek yang tidak diinginkan
menurun Edukasi
 Drainase serosa  Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
menurun Kolaborasi
 Drainase sanguinis  Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
menurun analgesic, sesuai indikasi
 Drainase serosanguinis
menurun
 Eritema pada kulit
sekitar menurun
 Peningkatan suhu kulit
menurun
 Bau tidak sedap pada
luka menurun
 Nekrosis menurun
 Infeksi menurun
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN (SDKI) (SIKI)
(SLKI)
2 Risiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama 2 X Observasi
Faktor Risiko: 24 jam diharapkan □ Monitor tanda dan gejala infeksi
□ Penyakit Kronis (mis. local dan sistemik
Diabetes mellitus) Tingkat Infeksi Terapeutik
□ Efek prosedur invasif (L.14137) □ Batasi jumlah pengunjung
□ Malnutrisi menurun dengan kriteria □ Berikan perawatan kulit pada area
□ Peningkatan paparan hasil:
edema
organisme pathogen □ Kebersihan tangan
□ Cuci tangan sebelum dan sesudah
lingkungan meningkat
kontak dengan pasien dan
□ Ketidakadekuatan □ Kebersihan badan
lingkungan pasien
pertahanan tubuh primer: meningkat
□ Pertahanakan teknik aseptic pada
□ Gangguan peristaltic □ Demam menurun
pasien berisiko tinggi
□ Kerusakan integritas (normal 36.5-37oC)
Edukasi
kulit □ Kemerahan menurun
□ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
□ Perubahan sekresi □ Nyeri menurun
□ Ajarkan cara mencuci tangan
Ph □ Vesikel menurun
dengan benar
□ Penurunan kerja □ Cairan berbau busuk
□ Ajarkan etika batuk
siliaris menurun
□ Ajarkan cara memeriksa kondisi
□ Ketuban pecah lama □ Sputum berwarna hijau
luka atau luka operasi
□ Ketuban pecah menurun
□ Anjurkan meningkatkan asupan
sebelumnya □ Drainase purulent
nutrisi
□ Merokok menurun
□ Anjurkan meningkatkan asupan
□ Statis cairan tubuh □ Piuria menurun
cairan
□ Ketidakadekuatan □ Periode malaise
Kolaborasi
pertahanan tubuh menurun
□ Kolaborasi pemberian antibiotik
sekunder □ Periode menggigil
□ Kolaborasi pemberian imunisasi
□ Penurunan menurun
jika perlu
hemoglobin □ Letargi menurun
□ Imununosupresi □ Gangguan kognitif
□ Leukopenia menurun
□ Supresi respon □ Kadar sel darah putih
inflamasi membaik (normal
□ Vaksinasi tidak 9000-30000 sel/mm)
adekuat □ Kultur darah membaik
□ Kultur urine membaik
□ Kultur sputum
membaik
□ Kultur area luka
membaik
□ Kultur feses membaik
□ Nafsu makan membaik
D. Implementasi Keperawatan

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1 20/11/19 Menganamnesa dan melakukan DS. Pasien negatakan merasa
14.30 pengajian fisik pasien nyeri pada perut kanan bawah

DO. Menahan nyeri, terdapat

luka post operasi

DS. –
16.00 Mengukur tanda-tanda vital
pasien DO. Hasil Test :
Suhu = 36,7 ºC
Nadi = 86x/mnt
TD = 110/80 mmhg
RR = 21x/mnt

DS. Pasien menyatakan

18.00 Mengajarkan teknik relaksasi merasa lebih tenang
pernafasan
DO. Pasien mampu
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

Memberikan Obat Oral
(Paracetamol 500 mg)
DS. –
DO. Pasien tampak tenang,
obat PCT diminum peroral,
tidak ada alergi obat

DS. Pasien dan keluargamya

20.00 Memberikan KIE kepada pasien paham penjelasan perawat
dan keluarganya untuk selalu
menjagakebersihan lingkungan DO. Pasien dan keluarganya
sekitar pasien tampak kooperatif, lingkungan
sekitar pasien bersih

DS. –

22.00 Melakukan Delegatif pemberian DO. Diberikan obat

obat ijeksi: cefotoxime dan ketorolac per
-Cefotaxime 3x1 gr (IV) IV set, tidak ada tanda-tanda
-Ketorolac 3x1 ampul (IV) alergi obat

DS. Pasien paham penjelasan

perawat untuk persiapan
23.00 Melakukan KIE persiapan operasi
operasi
 - Puasa mulai pukul 24.00 DO. Pasien tampak kooperatif
- Mandi pagi hari
- Menghapus cat kuku
- Memakai pakaian operasi
DS. –
8/10/2019
05.30 Mengukur tanda-tanda vital DO : Hasil TTV
S : 36,8 ºC
N : 80x/mnt
RR : 22x/mnt
TD : 120/80 mmhg

DS. –
06.00 DO. Obat masuk melalui IV,
tidak ada tanda dan reaksi
Melakukan tindakan delegatif alergi obat
pemberian obat injeksi :
Cefotaxime 3x1 gr (IV) DS. –
09.00 DO. Pasien diantar ke IBS
Mengantar pasien ke ruang
operasi DS. –
14.15
DO. Pasien tampak lemah.
Menjemput pasien di ruang Hasil TTV
operasi S = 36,4 ºC
Mengukur TTV N = 88x/mnt
RR= 20x/mnt
TD
110/80 mmhg

16.00 DS, Pasien mengatakan nyeri

pada luka oprasinya, nyeri
Mengkaji kondisi Pasien pasca digambarkan seperti
operasi “Mengagah” (dalam Bahasa
Mengukur TTV bali), skala nyeri 5, nyeri
dirasakan terus menerus

DO. Pasien tampak lemah dan

terdapat perban pada dada
pasien . Hasil TTV:

S = 36,5ºC
N = 86x/menit
TD = 110/80mmHg
RR = 21x/menit

DS. Pasien mengatakan

16.50 merasa lebih baik
Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam KIE pada pasien DO. Pasien mampu
dan keluarga agara selalu melakukan nafas dalam,
menjaga kebersihan untuk pasien dan keluarga tampak
menghindari infeksi pada luka kooperatif.

DS. pasien dan keluarga

paham penjelasan yang
KIE mencuci tangan disampaikan

DO. Pasien dan keluarga

mampu melakukan cuci
tangan dengan baik dan benar

DS. –
22.00
Melakukan delegatif pemberian DO. Obat injeksi diberikan per
obat injeksi IV, tidak ada alergi obat
- Cefotaxime 3x1 gr (IV)
-Ketorolac 3x1 ampul (IV
Hasil TTV:
9/10/2019
05.30 Mengukur TTV S = 36,6ºC
N = 83x/menit
TD = 110/80mmHg
RR = 20x/menit

DS. Pasien mengatakan

09.00 lukanya tidak begitu nyeri,
Melakukan perawatan luka nyeri dirasakan bila luka
terteka saja

DO. Pasien tampak tenang,

luka pada post op tampak
bersih. Tidak terdapat tanda
dan gejala infeksi. Tampak
Luka jaritan dengan panjang ±
10 cm.

12.00
KIE persiapan pulang dan
perawatan luka post operasi
setelah pulang
DS : pasien mengatakan
paham pada penjelasan yang
diberikan
DO : pasien mampu
menjelaskan jadwal perawatan
luka dan fasilitas kesehatan
untuk perawatan luka.
 E. Evaluasi Keperawatan
PRE OPERASI
NO TGL DX EVALUASI (SOAP) TTD
1 8/10/2019 Nyeri AkutS :
09.00 pasien mengatakan nyeri masi terasa pada
WITA payudara kanan dengan skala 3.

O:
 Pasien tampak memegang daerah yang nyeri
 Tampak benjolan pada payudara kanan pasien
 Hasil TTV : TD=110/80mmHg, N=83x/mnt,
S=36,7 derajat celcius, RR=20x/mnt

A : Nyeri Akut

P:
 KIE relaksasi dan nafas dalam bila nyeri
timbul
POST OPERASI
NO TGL DX EVALUASI (SOAP) TTD
1 9/10/20 Nyeri AkutS :
19 pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka
12.00 operasi, nyeri terasa seperti tertusuk di payudara
WITA sebelah kanan dengan skala 2 (0-10 skala nyeri).

O:
Keadaan umum pasien lemah, pasien tampak
meringis dan memegangi payudara sebelah kanan.
Tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N: 84x/menit, R:
20x/menit, S:36,70C

A : Nyeri Akut

P : KIE perawatan luka setelah pulang

- KIE kontrol ke poli bedah tanggal 12/10/2019
- KIE minum obat
- KIE menghindari pemicu nyeri timbul

2 9/10/20 Risiko S: -
19 12.00Infeksi
wita O: pasien tampak tenang, luka tidak tampak
kemerahan, tidak berbau busuk, dan tidak keluar
nanah atau pus. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg,
N: 84x/menit, R: 20x/menit, S:36,70C

A: Risiko Infeksi

P: KIE mengenai perawatan luka setelah pulang

- KIE kontrol Poli Bedah tanggal 12/10/2019
- KIE tanda dan gejala infeksi pada luka
- KIE menjaga kebersihan luka
 Klungkung, ……………………..2019

Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

Ni Putu Ayu Savitri

NIP. NIM. P07120319027

Nama Pembimbing/CT

NIP.