No . Lamaran : ………………..

Posisi Jabatan yang dilamar : ………………..

PAS PHOTO
IDENTITAS PELAMAR

ISI DENGAN HURUF BALOK/CETAK

A. IDENTITAS
Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Golongan Darah :

Tempat & tanggal lahir :

Tinggi/ berat badan : Cm/ Agama :

No. KTP : Kewarganegaraan :

No. NPWP : Alamat lengkap luar kota :

No. Kartu Peserta JAMSOSTEK :

Alamat Lengkap :

Kode Pos : Telp / HP : Kode Pos : Telp /HP :

Nama keluarga/ teman dekat :

Alamat keluarga/ teman dekat :

Kode Pos : Telp :

B. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan Nama Sekolah ….s/d…. Fakultas Jurusan Prog. Studi Kota Berijazah/ tidak
SD
SMP
SMA
Diploma (1,2,3)
S1
S2
S3

2. PENDIDIKAN NON FORMAL

No Topik Kursus / Training Seminar Penyelenggara Tahun Berijazah/ tidak
1
2
3
4
5
6

3. BAHASA ASING YANG ANDA KUASAI

Lisan Tertulis
No Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
1 INGGRIS
2 ARAB
3 MANDARIN
4
Halaman 1 dari 5

No. Dokumen : F – PERS.GN – 023.R1

Berlaku Efektif : 01 Mei 2012
Revisi : 01
 C. LINGKUNGAN KELUARGA
1. STATUS PERNIKAHAN
Single :
Bertunangan / menikah tanggal : tempat :
Bercerai sejak tanggal : tempat :

2. SUSUNAN KELUARGA ( Suami, Istri, Anak )

Susunan Nama Tempat & tanggal Lahir L/P Pendidikan Pekerjaan
Suami/ istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

3. SUSUNAN KELUARGA ( Ayah, Ibu, saudara kandung ) termasuk Anda sendiri

Susunan Nama Tempat & Tanggal Lhir L/P Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak Ke 1
Anak Ke 2
Anak Ke 3
Anak Ke 4
Anak Ke 5
Anak Ke 6

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. DILUAR CITRA BORNEO INDAH GROUP
No Nama Perusahaan Jabatan Th …s/d…Th Gaji Alasan Pindah
1
2
3
4
5
6

2. TUGAS - TUGAS JABATAN

AD .1

AD .2

AD .3

AD .4

3. DI CITRA BORNEO INDAH GROUP

No Nama Perusahaan Jabatan …s/d… Gaji Alasan Pindah
1
2

4. TUGAS - TUGAS JABATAN

AD .1

AD .2

Halaman 2 dari 5

No. Dokumen : F – PERS.GN – 023.R1

Berlaku Efektif : 01 Mei 2012
Revisi : 01
5. Berikan gambaran singkat mngenai jabatan pada pekerjaan terakhir Anda ?

6. Gambarkan Struktur Organisasi dan Posisi Anda pada pekerjaan terakhir Anda ?

E. MINAT & KONSEP PRIBADI

1. Apa yang mendorong Anda bekerja ?

2. Mengapa Anda ingin bekerja diperusahaan Kami ?

3. Uraikan apa yang menjadi cita-cita Anda ?

4. Sebutkan gaji minimal yang Anda inginkan ?

5. Kapan Anda mulai bekerja ?

Halaman 3 dari 5

No. Dokumen : F – PERS.GN – 023.R1

Berlaku Efektif : 01 Mei 2012
Revisi : 01
6. Uraikan karir/golongan Anda 5 (lima) tahun mendatang apabila Anda diterima diperusahaan Kami
dan apa saja yang harus Anda lakukan untuk mencapai tujuan tersebut ?

7. Berikan alasan mengapa Anda ingin meninggalkan posisi tempat Anda bekerja sebelumnya ?

8. a. Lingkungan kerja yang Anda senangi (beri tanda ü pada pilihan Anda):

q Kantor q Pabrik qü Kebun q Camp q Pelayaran

b. Lingkungan Kerja yang tidak disenangi (beri tanda ü pada pilihan Anda) :

q Kantor q Pabrik q Kebun q Camp qü Pelayaran

9. Bersediakah anda ditempatkan diluar daerah (beri tanda ü pada pilihan Anda)?
qü Bersedia q Tidak Bersedia

F. AKTIVITAS SOSIAL

1. Adakah kenalan Anda di perusahaan kami ? q Ada q Tidak Ada Jika ada sebutkan :

No Nama Jabatan No. Telp Hubungan

2. Sebutkan referensi Anda diluar perusahaan kami :

No Nama Jabatan No. Telp Hubungan

3. Apa Olah Raga Favorit Anda ?

4. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang ?

5. Organisai yang pernah Anda ikuti ?

No Nama Organisasi Tempat Jabatan ….s/d…

3
4
Halaman 4 dari 5

No. Dokumen : F – PERS.GN – 023.R1

Berlaku Efektif : 01 Mei 2012
Revisi : 01
 G. LAIN-LAIN

1. Sebutkan hal - hal yang menjadi kelebihan (strong point) Anda ?

2. Sebutkan hal -hal yang dirasakan perlu diperbaiki (weak point) pada diri Anda ?

3. Pernahkah Anda menderita penyakit berat ? Jika pernah, sebutkan !

No Nama Penyakit …s/d… Akibatnya

2
3

4. Apakah Anda pernah di test / wawancara pada Citra Borneo Indah Group ? Jika pernah, sebutkan !
No Nama Perusahaan Tempat Tanggal Hasil

2
3

Diisi dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang
bertentangan, maka Saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan
lamaran ini dapat dibatalkan.

Pangkalan Bun, ………...……………………………. 20…

( ……………………………………………. )

CITRA BORNEO INDAH GROUP

Jl. H. Udan Said No. 47 - Kelurahan Baru
Pangkalan Bun - Kotawaringin Barat
Kalimantan Tengah – Indonesia – 74113
Telp. +62 532 21297 – Fax. +62 532 21397

Halaman 5 dari 5

No. Dokumen : F – PERS.GN – 023.R1

Berlaku Efektif : 01 Mei 2012
Revisi : 01