SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Saya Bidan yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Henny Karnani
Usia : 44 Tahun

Menerangkan bahwa :
Nama : Tiyah
TTL : Sukamara, 05 Mei 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : Jl.Mak’Jambek RT.01 Kel.Mendawai Seberang
Istri dari :
Nama : Masrani
TTL : Pangkalan Bun, 11 Juni 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl.Mak’Jambek RT.01 Kel.Mendawai Seberang
Telah melahirkan seorang anak dengan keterangan sebagai berikut :
Nama : Delima
TTL : Pangkalan Bun, 24 Agustus 2017
Hari/Jam : Kamis, 09:00 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 3500 gr
Tinggi : 45 cm
Anak ke :
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pangkalan Bun, Juni 2020

Henny Karnani